REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN USIA DEWASA DAN USIA LANJUT

POSYANDU …..................................................

Dusun/RT/RW : …................................./............./…........
Desa/Kelurahan/Nagari : …...........................................................
Kecamatan : …............................................................

Hasil Penimbangan / Pengukuran / Pemeriksaan

Usia Produktif dan Lansia Skrining kesehatan Jiwa (Usia Skrining PUMA Lansia
Lingkar Perut dewasa (Usia dewasa Skrining Lansia Sederhana Skrining Lansia Sederhana
IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol ≥18 tahun) ≥40 tahun) Tingkat Kemandirian (AKS) Skrining Lansia Sederhana (AKS) Jumlah Usia Jumlah
(AKS) (AKS) Lansia Lansia
Bulan dan Tahun
Kesehatan Jiwa Normal Tinggi Kategori A Kategori B Kategori C Kognitif Gerak Malnutrisi Pendengaran Penglihatan Depresi mendapatkan dirujuk
Edukasi
Laki-laki Perempuan
Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk Obesitas > 90 Cm > 80Cm
Rendah Normal Tinggi Rendah Normal Tinggi Normal Tinggi Jika
≤5 ≥6 pertanyaan <6 >6 M R S B T Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
17=Ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 # 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..

…............. 20…..