PENCATATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RESIKO PTM

KABUPATEN / KOTA ...............................................

TAHUN .............................

BULAN :
GOLONGAN UMUR ( TAHUN )
RUJUKAN
NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PUSKESMAS
<20 20 -44 45 - 54 55 + TOTAL
L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum
1 TB dan BB ( IMT )
Normal
Obesitas Sentral
2 DASAR Lingkar Perut
Normal
Hipertensi
3 Tekanan Perut
Normal
Hiperglikemia
4 Gula darah
Normal
Hipercholesterolemia
5 Cholestrol Darah
Normal
Hipertrigliserida
6 Trigliserida darah
Normal
Terganggu
7 Uji Paru
Normal
UTAMA Positif
8 IVA
Negatif
Benjolan Payudara
9 Pemeriksaan Payudara ( CBE )
Normal
Positif
10 Kadar Alkohol Pernapasan
Negatif
Positif
11 Kadar Amfetamin urin
Negatif

Mengetahui, Nama Kab/kota, .......................2018

Kasi PTM Keswa dan Napza Pengelola Program PTM

Nama Nama
NIP NIP
 PENCATATAN DAN PELAPORAN SURVEILEN PTM
KABUPATEN / KOTA ...............................................
TAHUN .............................

BULAN :

JUMLAH KUNJUNGAN TOTAL

KASUS BARU MENINGGAL
(Kunjungan) ( kasus
NO PENYAKIT TIDAK MENULAR JENIS KELAMIN DAN UMUR ( TH ) Kasus Lama lama+kasus
<1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45- 54 55 - 59 60-69 >70 baru)
L P Total L P Total L P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi
2 Peny. Jantung koroner
3 Gagal Jantung
4 Diabetes Melitus
5 Obesitas
6 Penyakit Tyroid
7 Stroke
8 Astma
9 SLE
10 Thalasemia
11 PPOK
12 Osteoporosis
13 GGK
14 Tumor Payudara
15 Retino Blastoma
16 Leukemia
17 Kanker Servik
18 Kecelakaan lalu lintas
19 Cedera dan KDRT
20 Cedera lain

Mengetahui, Nama Kab/kota, .......................2018

Kasi PTM Keswa dan Napza Pengelola Program PTM

Nama Nama
NIP NIP
 LAPORAN DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
TAHUN : ..............................................
KABUPATEN / KOTA : .....................................
BULAN : ....................................
total Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Diperiksa ( Umur ) Hasil Pemeriksaan Payudara Krioterapi
Dirujuk
jumlah
jumlah wanita jumlah
No Puskesmas % IVA ket
penduduk menikah yang %
Kelainan Positif Kelainan
usia 30 - 50 diperiksa Tumor / Curiga Curiga
tahun < 30 30 - 39 40 - 59 > 60 Payudara Ginekologi Papsmear Belum Sudah
Benjolan kanker kanker
lainnya lainnya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui, Nama Kab/kota,
Kasi PTM Keswa dan Napza Pengelola Proram IVA

Nama Nama
NIP NIP
 REKAP LAPORAN KESEHATAN JIWA
KABUPATEN/KOTA..............................................
BULAN : ...................................

Gangguan jiwa
Gangguan Psikotik Ggn Psikotik Gangguan Kes Gangguan Mental akibat
Jumlah penduduk Jumlah Tenaga Terlatih Jumlah Kasus Pasung Neurotik Epilepsi Retardasi Mental Depresi Jumlah
jumlah Akut Kronik /Skizofrenia Anak Remaja Organik penyalahgunaan zat
Yang Dapat adiktif TOTAL
No Puskesmas Desa Siaga
Pengobatan
Sehat Jiwa
kader Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama Baru Baru Lama
Laki-laki Perempuan Dokter Perawat
kesehatan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Jumlah

Mengetahui ..................., 2018

Kasi PTM&Keswa Pengelola Program Jiwa

Nip........................... Nip....................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
PROVINSI :

Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat

Kelamin

Puskesmas (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai con
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb.

Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa

Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dil
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warn
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi m
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung k
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabi
 REKAPITULASI

Diagnosis Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan
Medis (Jiwa) Keperawatan Fisik Sakit Pengobatan Kesehatan (13)

(7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali

omor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01

enghindari tertukar
ang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.

k kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll

atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)

ngobat tradisional/dll)
kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
apat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian

api obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
n, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
ggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

ara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan

(13) pemasungan (17)

Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya
kekerasan yang bisa
membahayakan
pasien
Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
Melepaskan (20) (21)

(18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi
Masyarakat
ksana Pemasungan
Kembali &
Tanggal

Rehabilitasi (22)
Psikososial
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020
Kabupaten/Kota : LIA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : JANUARI

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN
Nama / pasien/ Registrasi

Benzodiazephine
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020
Kabupaten/Kota : LIA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : FEBRUARI

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
No Nama / pasien/ Registrasi Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
1 WINDI ANGGRAINI KT.TANGAH 17 V V V V V
2 FARERA AIRPUTIAH 19 V V V V V
3 YESSA AIR PUTIAH 18 V V V V V

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020
Kabupaten/Kota : LIA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : Maret

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
1 windi angraini Kt Tangah 16 v v v v v v v
2 Yesa Ramadani Air PUTIAH 15 v v v v v v v
3 Farera AIR PUTIAH 15 v v v v v v v

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020
Kabupaten/Kota : LIA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : APRIL

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020
Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : MAI

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016

LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : JUNI

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016

LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : JULI

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020
Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : AGUSTUS

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020
Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : September

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI T
SD

PT

NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)
Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH
NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 1

No
Bulan
Alamat
Nama Institusi
Kabupaten/Kota

KTP
Nama / pasien/ Registrasi
3

Alamat
< 15
16-19
20-24
25-29

Usia saat ini

>30

:
:
:
:
Tidak sekolah
SD
SMP

OKTOBER
SMA

Pendidikan
PT
LIMA PULUH KOTA
PNS
TNI
POLRI
PUSKESMAS TANJUNG PATI

SWASTA
JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI

WIRASWASTA

NIHIL
TANI Pekerjaan
MAHASISWA
PELAJAR
BURUH
PENGANGGURAN
LAIN
Lama
LK

Baru
Lama
PR
Jenis Kelamin

Baru
Belum kawin

Kawin
Status
4

Cerai
Perkawinan

Ganja
Aibon
LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020

Heroin
Morphine
Kodein
Kokain
Inex/Estasi
Shabu
Benzodiazephine
Miras/Alkohol
Jenis Zat yang digunakan/Jumlah

Obat daftar G
Barbiturate
Oral
Hisap
Hirup
IDU ( sendiri)
IDU ( berbagi jarum)
Non IDU
Cara penggunaan Zat

Multi User
Rawat Inap

Rawat Jalan
Tindakan

HIV/AIDS
Hepatitis B
Hepatitis C
TBC
Penyakit Penyerta

Lainnya
5

KEMATIAN
E
T
K
6
 Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016

LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : NOVEMBER

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

Nama / pasien/ Registrasi

No Alamat
KTP

KEMATIAN
K
E
T
 No
KTP
Nama / pasien/ Registrasi

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka

Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)
Alamat

< 15
16-19
20-24

Kepala Instansi
25-29
>30

Nama: Dr. Hj .RATMI

Tidak sekolah

NIP.19701710201002001
SD
SMP
SMA
PT
PNS
TNI
POLRI
SWASTA
WIRASWASTA
NIHIL

TANI
MAHASISWA
PELAJAR
BURUH
PENGANGGURAN
LAIN
Lama
Baru
Lama
Baru
Belum kawin

Kawin

Cerai

Ganja
Aibon
Heroin
Morphine
Kodein
Kokain
Inex/Estasi
Shabu
Benzodiazephine
Miras/Alkohol
Obat daftar G
Barbiturate
Oral
Hisap
Hirup
IDU ( sendiri)
IDU ( berbagi jarum)
Non IDU
Multi User
Rawat Inap

Rawat Jalan

HIV/AIDS
Hepatitis B
Hepatitis C
TBC
Pengelola Program Napza

Nama:NAZIFATUL AZIZAH

Lainnya
NIP.1965081519860320016

KEMATIAN
E
T
K
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020
Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : DESEMBER

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA

Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : FEBRUARY

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T
SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201
Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI

Bulan : APRIL

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016

LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat
Bulan : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
FEBRUARY

1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
NIHIL

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016

LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat
Bulan : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
APRIL
Bulan : MAI
1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

Nama / pasien/ Registrasi

No Alamat
KTP

KEMATIAN
K
E
T
 No
KTP
Nama / pasien/ Registrasi

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka

Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)
Alamat

< 15
16-19
20-24

Kepala Instansi
25-29
>30

Nama: Dr. Hj .RATMI

Tidak sekolah

NIP.19701710201002001
SD
SMP
SMA
PT
PNS
TNI
POLRI
SWASTA
WIRASWASTA
NIHIL

TANI
MAHASISWA
PELAJAR
BURUH
PENGANGGURAN
LAIN
Lama
Baru
Lama
Baru
Belum kawin

Kawin

Cerai

Ganja
Aibon
Heroin
LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201

Morphine
Kodein
Kokain
Inex/Estasi
Shabu
Benzodiazephine
Miras/Alkohol
Obat daftar G
Barbiturate
Oral
Hisap
Hirup
IDU ( sendiri)
IDU ( berbagi jarum)
Non IDU
Multi User
Rawat Inap

Rawat Jalan

HIV/AIDS
Hepatitis B
Hepatitis C
TBC
Pengelola Program Napza

Nama:NAZIFATUL AZIZAH

Lainnya
NIP.1965081519860320016

KEMATIAN
E
T
K
Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : JUNI
:
1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
1 GEORGI MUNGKA V V V V V V

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201
Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : JULI
:
1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
No Nama / pasien/ Registrasi Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
1 GEORGI MUNGKA V V V V V V

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 1

No
Bulan
Alamat

1 GEORGI
Nama Institusi
Kabupaten/Kota

KTP
Nama / pasien/ Registrasi

MUNGKA
3

Alamat
< 15
16-19

V
20-24
25-29

Usia saat ini

>30

:
:
:
:
:

Tidak sekolah
SD

V
SMP
AGUSTUS

SMA
Pendidikan

PT
LIMA PULUH KOTA

PNS
TNI
POLRI
PUSKESMAS TANJUNG PATI

SWASTA
JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI

WIRASWASTA
TANI
Pekerjaan

MAHASISWA
PELAJAR
BURUH
V

PENGANGGURAN
LAIN
Lama
LK

Baru
Lama
PR
Jenis Kelamin

Baru
Belum kawin

Kawin
Status
4

Cerai
Perkawinan

Ganja
Aibon
Heroin
LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201

Morphine
Kodein
Kokain
Inex/Estasi
Shabu
Benzodiazephine
Miras/Alkohol
Jenis Zat yang digunakan/Jumlah

Obat daftar G
Barbiturate
V

Oral
Hisap
Hirup
IDU ( sendiri)
IDU ( berbagi jarum)
Non IDU
Cara penggunaan Zat

Multi User
Rawat Inap

Rawat Jalan
Tindakan

HIV/AIDS
Hepatitis B
Hepatitis C
TBC
Penyakit Penyerta

Lainnya
5

KEMATIAN
E
T
K
6
 Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016

LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : September
:
1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI

T
SD

PT

1 GEORGI MUNGKA V V V V V V
 Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016

LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : Oktober
:
1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR Perkawinan

IDU ( berbagi jarum)

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
Nama / pasien/ Registrasi
No Alamat
KTP

Miras/Alkohol
WIRASWASTA

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E
Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI

T
SD

PT

1 GEORGI MUNGKA V V V V V V
 Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016

LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Nama Institusi : PUSKESMAS TANJUNG PATI
Alamat : JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI
Bulan : NOVEMBER
:
1 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin Status
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
Perkawinan

Nama / pasien/ Registrasi

No Alamat
KTP

TIAN
K
 No

1 GEORGI
KTP
Nama / pasien/ Registrasi

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka

Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)
MUNGKA
Alamat

< 15
16-19
V

20-24

Kepala Instansi
25-29
Usia saat ini

>30

Nama: Dr. Hj .RATMI

Tidak sekolah

NIP.19701710201002001
SD
V

SMP
SMA
Pendidikan

PT
PNS
TNI
POLRI
SWASTA
WIRASWASTA
TANI
Pekerjaan

MAHASISWA
PELAJAR
BURUH
V

PENGANGGURAN
LAIN
Lama
LK

Baru
Lama
PR

Baru
Belum kawin

Kawin
Status

Cerai
Perkawinan

Ganja
Aibon
Heroin
Morphine
Kodein
Kokain
Inex/Estasi
Shabu
Benzodiazephine
Miras/Alkohol
Jenis Zat yang digunakan/Jumlah

Obat daftar G
Barbiturate
V

Oral
Hisap
Hirup
IDU ( sendiri)
IDU ( berbagi jarum)
Non IDU
Cara penggunaan Zat

Multi User
Rawat Inap

Rawat Jalan
Tindakan

HIV/AIDS
Hepatitis B
Hepatitis C
TBC
Pengelola Program Napza
Penyakit Penyerta

Nama:NAZIFATUL AZIZAH

Lainnya
NIP.1965081519860320016

KEMATIAN
E
T
K
 1

No
Bulan
Alamat

1 GEORGI
Nama Institusi
Kabupaten/Kota

KTP
Nama / pasien/ Registrasi

MUNGKA
3

Alamat
< 15
16-19

V
20-24
25-29

Usia saat ini

>30

:
:
:
:
:

Tidak sekolah
SD

V
SMP
DESEMBER

SMA
Pendidikan

PT
LIMA PULUH KOTA

PNS
TNI
POLRI
PUSKESMAS TANJUNG PATI

SWASTA
JLN NEGARA KM 7 TANJUNG PATI

WIRASWASTA
TANI
Pekerjaan

MAHASISWA
PELAJAR
BURUH
V

PENGANGGURAN
LAIN
Lama
LK

Baru
Lama
PR
Jenis Kelamin

Baru
Belum kawin

Kawin
Status
4

Cerai
Perkawinan

Ganja
Aibon
Heroin
LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 20201

Morphine
Kodein
Kokain
Inex/Estasi
Shabu
Benzodiazephine
Miras/Alkohol
Jenis Zat yang digunakan/Jumlah

Obat daftar G
Barbiturate
V

Oral
Hisap
Hirup
IDU ( sendiri)
IDU ( berbagi jarum)
Non IDU
Cara penggunaan Zat

Multi User
Rawat Inap

Rawat Jalan
Tindakan

HIV/AIDS
Hepatitis B
Hepatitis C
TBC
Penyakit Penyerta

Lainnya
5

KEMATIAN
E
T
K
6
Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Kepala Instansi Pengelola Program Napza
Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP)

Nama: Dr. Hj .RATMI Nama:NAZIFATUL AZIZAH

NIP.19701710201002001 NIP.1965081519860320016
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2019
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : Lima Puluh Kota
Alamat : Jalan Sudirman No 1 Payakumbuh Kode Pos 26211
Bulan : Januari 2019

1 2 3 4 5 6
Status
Jenis Kelamin Perkawina
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR n

IDU ( berbagi jarum)

Nama

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
No Puskesmas Pasien/Registrasi Alamat

Miras/Alkohol
WIRASWASTA
KTP

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
1 Muaro Paiti
2 Sialang
3 Maek
4 Banja Laweh

NIHIL
5 Baruah Gunung
6 Koto tinggi
7 Halaban
8 Pakan Rabaa
9 Batu Hampar
10 Piladang
11 Suliki
12 Pangkalan
13 Gunung Malintang
14 Rimbo Data
15 Taram
16 Tanjung pati
17 Koto baru
18 Dangung-dangung
19 Mungka
20 Situjuh
21 Mungo
22 Padang Kandis
JUMLAH
Ket :
* Kolom (5)* Diisi dengan angka Kasi P2PTM,Keswa dan napza Pengelola Program Napza
* Kolom 3 Nama( diisi Inisial/ no KTP)
Afriyenti, SKM, MKM Qonita Amalia,S.Farm,Apt
NIP. 19740425 199803 2 004 NIP. 19840418 201101 2 002
 LAPORAN BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2019
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : Lima Puluh Kota
Alamat : Jalan Sudirman No 1 Payakumbuh Kode Pos 26211
Bulan : Februari 2019

1 2 3 4 5 6
Status
Jenis Kelamin Perkawina
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan Jenis Zat yang digunakan/Jumlah Cara penggunaan Zat Tindakan Penyakit Penyerta
LK PR n

IDU ( berbagi jarum)

Nama

PENGANGGURAN

Benzodiazephine
No Puskesmas Pasien/Registrasi Alamat

Miras/Alkohol
WIRASWASTA
KTP

Obat daftar G
Tidak sekolah

IDU ( sendiri)
MAHASISWA

Belum kawin

Rawat Jalan
Barbiturate

Rawat Inap

KEMATIAN
Inex/Estasi

Hepatitis B
Hepatitis C
Multi User
Morphine

HIV/AIDS
SWASTA

PELAJAR

Non IDU
K

Lainnya
BURUH

Kodein
Heroin

Kokain

Shabu
Kawin
POLRI

Aibon
Ganja
16-19
20-24
25-29

Hisap
Hirup
E

Lama

Lama

Cerai
TANI

Baru

Baru
SMA

LAIN
SMP
< 15

Oral
PNS

TBC
>30

TNI
T

SD

PT
1 Muaro Paiti
2 Sialang
3 Maek
4 Banja Laweh

NIHIL
5 Baruah Gunung
6 Koto tinggi
7 Halaban
8 Pakan Rabaa
9 Batu Hampar
10 Piladang
11 Suliki
12 Pangkalan
13 Gunung Malintang
14 Rimbo Data
15 Taram
16 Tanjung pati
17 Koto baru
18 Dangung-dangung
19 Mungka
20 Situjuh
21 Mungo
22 Padang Kandis
JUMLAH
Ket :
* Kolom (5)* Diisi dengan angka Kasi P2PTM,Keswa dan napza Pengelola Program Napza
* Kolom 3 Nama( diisi Inisial/ no KTP)
Afriyenti, SKM, MKM Qonita Amalia,S.Farm,Apt
NIP. 19740425 199803 2 004 NIP. 19840418 201101 2 002
 LAPORAN PEMERIKSAAN INDERA ( MATA & TELINGA )
DATA INDERA PUSKESMAS.......................................................

BULAN : .........................
TAHUN : ........................

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kasus KET
NO Kegiatan Dirujuk
0 - 7 hari 8 - 28 hari 1-11Bln 1-4thn 5-9th 10 - 14 th 15 - 19 th 20 - 44 th 45-59 th > 59 th kasus baru kasus baru kasus baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total
A DATA INDERA PENGLIHATAN
Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan ( H00 - H59)
a. Katarak : > 3/60
≤ 3/60
b.Kelainan Refraksi
- Miopi
-Hipermetropia
- Presbiopia
-Astigmatisme
c.Glaukoma
d.Buta warna
e.Pterigium
f.Jumlah operasi Katark
g.Follow up pasca katarak
Tajam Penglihatan : 6/ 12 - 6/18
<6/18 - 6/60
< 6/60
B DATA INDERA PENDENGARAN
Jenis gangguan pendengaran:
a.Tuli Kongenital
b.OMSK ( Otitis Media Supuratif Kronik)
c.Serumen prop
d.GPAB ( gangguan pendengaran akibat kebisingan
e.Prebiskus

JUMLAH

Kab/Kota ....................................
Pengelola Program

Nama.............................................
NIP................................................
 LAPORAN PEMERIKSAAN INDERA ( MATA TELINGA )
DATA INDERA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......................................................

BULAN : .........................
TAHUN : ........................

DATA INDERA MATA DATA INDERA TELINGA

GPAB ( gangguan
OMSK ( Otitis Media
HC yang melayani Katarak Kel.Refraksi Glaukoma Pterigium Tuli Kongenital Supuratif Kronis) Serumen Prop pendengaran akibat Presbiskus
NO Pemeriksaan Indera bising) SDM Terlatih GIF KET
lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru lama baru
total total total total total total total total total Dokter Perawat
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

Kab/Kota ....................................
Pengelola Program

Nama.............................................
NIP................................................