Puskesmas :
Bulan :
NO Jumlah kasus yang mendapatkan layanan kesehatan jiwa di: PUSKESMAS RSU RSJ
……………………………,…………….2019
Diketahui Oleh: Penanggung Jawab Program Jiwa
Kepala Puskesmas………………..
Nama: Nama:
NIP. NIP.