REKAPITULASI BULANAN POSBINDU CERDIK JIWA DI FKTP/ KAB/ KOTA/ PROV

FORM 04
REKAPITULASI BULANAN POSBINDU CERDIK JIWA DI FKTP
Posbindu :.............................. Bulan :.............................. Tahun :.............................. Total Kunjungan :..............................

Jumlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur

15-19 th 20-44 th 45-49 th 60-69 th 70 th/> Total
NO FAKTOR RISIKO PTM DAN KESWA
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 Merokok
2 Konsumsi Minuman Beralkohol
3 Kurang Aktifitas Fisik
Kurang Konsumsi Buah dan Sayur 5
4 Porsi/Hari
5 Tekanan Darah Tinggi
6 Obesitas Umum
7 Obesitas Sentral
8 Hiperglikemi
9 FR PTM Hiper Kolesterol
10 Gangguan Tajam Penglihatan
11 Gangguan Tajam Pendengaran
12 IVA (+)
13 Benjolan Payudara
14 Arus Puncak Ekspirasi < normal
15 Co Anlizer tidak normal
16 SEHAT
17 FAKTOR RISIKO PTM
18 SAKIT RUJUK
19 SEHAT
20 SRQ 20 FAKTOR RISIKO KESWA
21 SAKIT RUJUK
22 CENDERUNG DEPRESI
GDS
23 DEPRESI BERAT
24 GANGGUAN INGATAN
AMT
25 GANGGUAN INGATAN BERAT
26 KETERGANTUNGAN RINGAN
27 ADL KETERGANTUNGAN SEDANG
28 KETERGANTUNGAN BERAT
Total
Lama
P