LAMPIRAN 5.

FORMAT LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN PERDULI REMAJA

BULAN : ....................... 2018

LAKI - LAKI PEREMPUAN

JENIS KASUS 10 - 14 thn 15 - 19 thn 10 - 14 thn 15 - 19 thn
B L B L B L B L
1 Ganguan Haid
2 Seks Pra nikah
3 Kehamilan tidak di inginkan
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 Ganguan Gizi
a. Anemia
b. KEK
c. Obesitas
7 NAPZA
a. Rokok
b. Alkohol
c. Selain Rokok dan Alkohol
8 Infeksi Menular Seksual ( IMS )
9 Infeksi Saluran Reproduksi ( ISR )
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah Kejiwaan
13 Lain - lain
14 Asal kasus
a. Datang sendiri
b. Rujukan Kader
c. Lain - lain
15 Tindakan
a. Medis
b. Konseling
16 Di Rujuk Ke
a. RS
b. Praktek Spesialis Swasta
c. Lain - lain

Mengetahui Kupang , ............................... 2018

Kepala Puskesmas Kupang Kota Pemegang Program

drg. Shinta R. D . Ndaumanu. M.Kes Itingnyau A. V. Ningsi

Nip. 19791226 200903 2 004 PTT Daerah
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEKERASAN TERHADAP ANAK DAN PEREMPUAN
BULAN : ................................. 2018

AIRMATA LLBK BONIPOI SOLOR MERDEKA LUAR WILY

NO ELEMEN DATA TOTAL
L P L P L P L P L P L P
I KEKERASAN
1 Bulan ini
2 Komulatif s.d bulan lalu
II Jenis Kekerasan
1 Seksual
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
2 Fisik
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
3 Emosional
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
4 Penelantaran
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
5 Trafiking
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
6 Mental
0 - 11 bulan
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 18 tahun
19 - 44 tahun
III Tempat Penanganan
1 Puskesmas
2 R. Sakit
3 Di Rujuk
4 Dll
IV Asal Pasien
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader / masyarakat
V Sarana yang di Bina
1 Sekolah Luar Biasa ( SLB )
2 Lepas / Rutan Anak
3 Lepas / Rutan

Mengetahui Kupang , ............................... 2018

Kepala Puskesmas Kupang Kota Pemegang Program

drg. Shinta R. D . Ndaumanu. M.Kes Yuliana Lawa

Nip. 19791226 200903 2 004 PTT Daerah
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KANKER
BULAN : ............................. 2018

AIRMATA LLBK BONIPOI SOLOR MERDEKA LUAR WILY TOTAL %

NO ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P JLH L P
I Pemeriksaan Kanker
1 Pemerksaan IVA
Kelompok Umur
≤ 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
2 Pemeriksaan dini Payudara
Kelompok Umur
≤ 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun

Mengetahui Kupang , ............................... 2018

Kepala Puskesmas Kupang Kota Pemegang Program

drg. Shinta R. D . Ndaumanu. M.Kes jeni Nurmawati

Nip. 19791226 200903 2 004 Nip. 19720115 199203 2 013
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DAN REMAJA