PKP Exel

Lampiran 1
DATA DASAR PUSKESMAS PULEDAGEL TAHUN 2022
A DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas : P3316090202
Nomor Registrasi Puskesmas : 1031839
Nama Puskesmas : Puledagel
Kategori Puskesmas : Pedesaan
Jenis Puskesmas : Non Rawat Inap
Jenis Rawat Inap : Persalinan
Kecamatan : Jepon
Kabupaten : Blora
I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : : 24,14 km2 km2
Wilayah dataran rendah : %
Wilayah dataran tinggi : %
2 Jumlah desa / Kelurahan : 10 desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 10 desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 10 desa/kel
Yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : 10 desa/kel
II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : 17819 orang orang
Laki laki : 8921 orang
Perempuan : 8898 orang
2 Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

…………………………………………. 0-1 ……………………………………
…………………………………………. 1-4 ……………………………………
…………………………………………. 5-9 ……………………………………
…………………………………………. 10-14 ……………………………………
…………………………………………. 15-19 ……………………………………
…………………………………………. 20-24 ……………………………………
…………………………………………. 25-29 ……………………………………
…………………………………………. 30-34 ……………………………………
…………………………………………. 35-39 ……………………………………
…………………………………………. 40'44 ……………………………………
…………………………………………. 45-49 ……………………………………
…………………………………………. 50-54 ……………………………………
…………………………………………. 55-59 ……………………………………
…………………………………………. 60-64 ……………………………………
…………………………………………. > 65 ……………………………………
Tambahan:
12
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 6,062 KK

4 Jumlah Rumah Tangga : 117 Rumah Tangga
6 Jumlah Kepala Keluarga yang mempunyai Kartu BPJS : KK
7 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : KK
8 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : Jiwa
9 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : KK
10 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : orang
11 Jumlah ibu hamil : 192 orang
12 Jumlah ibu hamil Miskin : orang
13 Jumlah ibu bersalin : 176 orang
14 Jumlah Ibu Nifas : 176 orang
15 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : 174 bayi
16 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : anak
17 Jumlah Wanita Usia Subur : orang
18 Jumlah Pasangan Usia Subur : pasang
III. PENDIDIKAN
1 JUMLAH SEKOLAH
a. Taman Kanak-kanak : buah
b. SD / MI/ sederajat : 14 buah
c. SMP / MT /sederajat : 2 buah
d. SMU / MA : 1 buah
e. Akademi : buah
f. Perguruan Tinggi : buah
g. Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) : buah
2 JUMLAH MURID
a. Taman Kanak-kanak : 398 murid
b. SD / MI kelas 1-6 : 1165 murid
c. SD/MI kelas 1 : 194 murid
d. SLTP / MTs : 366 murid
e. SMU / MA : 716 murid
f. Akademi : mahasiswa
g. Perguruan Tinggi : mahasiswa
h Santri Pondok Pesantren : santri
B DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1. Jumlah Kematian Ibu : orang
2. Jumlah Kematian Perinatal : orang
3. Jumlah Kematian Neonatal : orang
4. Jumlah Lahir Mati : 1 orang
5. Jumlah Lahir Hidup : 174 orang
6. Jumlah Kematian Bayi : 2 orang
7. Jumlah Kematian Anak Balita : 1 orang
II. KETENAGAAN
1. Jumlah tenaga di Puskesmas : 42 orang
2. Dokter : 2
a. Dokter dengan Pelatihan PPGD : 2 orang
b. Dokter dengan Pelatihan ATLS/ACLS : 2 orang
c. Dokter dengan Pelatihan Poned : 1 orang
d. Dokter dengan STR dan SIP : 2 orang
e. Dokter dengan Pelatihan Jiwa : 1 orang
3. Dokter gigi 1
a. Dokter gigi dengan STR dan SIP : 1 orang
b. Dokter gigi PNS : orang
c. Dokter gigi non PNS : 1 orang
4. Sarjana Kesehatan Masyarakat : 2 orang
5. Bidan
a. Bidan di Puskesmas : 8 orang
b. Bidan di Pustu : 1 orang
c. Bidan di Ponkesdes/Desa : 8 orang
d. P2B : : orang
e. D3 Kebidanan : 10 orang
f. Bidan dengan Pelatihan APN : 15 orang
g. Bidan dengan Pelatihan BBLR : 12 orang
h Bidan dengan Pelatihan Poned : 1 orang
i Bidan dengan STR dan SIB : 16 orang
6. Perawat Kesehatan :
a. Perawat di Puskesmas : 8 orang
b. Perawat di Pustu : orang
c. SPK : : orang
d. D3 Keperawatan : 7 orang
e. S1 Keperawatan : 1 orang
f. Perawat dengan Pelatihan PPGD : 7 orang
g. Perawat dengan STR dan SIPP : 8 orang
h Perawat dengan Pelatihan jiwa : 1 orang
i Jumlah Perawat Poskesdes :
j D3 Keperawatan : 7 orang
k S1 Keperawatan : 1 orang
7. Perawat Gigi : 1
a. Perawat Gigi PNS : orang
b. Perawat Gigi non PNS : 1 orang
8. Sanitarian/ D3 Kesling : orang
9. Petugas Gizi/ D3 Gizi : orang
10. Farmasi: : 1 orang
a. Apoteker : orang
b. Apoteker dengan STR dan SIP : orang
c. Tenaga Teknis Kefarmasian : 1 orang
d. Tenaga Teknis Kefarmasian dengan STR dan SIP : 1 orang
11. Analis laboratorium/D3 Laboratorium : 1 orang
12. Juru Imunisasi / juru malaria : 1 orang
13. Tenaga Kesehatan Tradisional
a. D3 Kesehatan Tradisional : orang
b. D4 Kesehatan Tradisional : orang
c. S1 Kesehatan Tradisional : orang
13. Tenaga Administrasi : 5 orang
14. Sopir, penjaga : 1 orang
15. Lain lain : 2 orang
III. SARANA KESEHATAN

1. Rumah Sakit
Rumah Sakit Pemerintah : buah
Rumah Sakit Swasta : buah
Rumah Sakit Bersalin : buah
2. Rumah bersalin : buah
3. Puskesmas Pembantu : buah
4. Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes) : 8 buah
5. Polindes Pondok Bersalin Desa) : buah
6. Puskesmas Keliling buah: buah
7. Klinik
Klinik Pratama : buah
Klinik Utama : buah
8. Laboratorium
Laboratorium Kesehatan Daerah : buah
Laboratorium Kesehatan Pratama : buah
Laboratorium Kesehatan Madya : buah
Laboratorium Kesehatan Utama : buah
9. Praktek Dokter Spesialis Swasta : buah
10. Dokter Praktek Mandiri : buah
11. Bidan Praktek Mandiri : 3 buah
12. Praktek Perawat : 2 buah
13. Fasyankestrad : buah
14. Nakestrad Praktek Mandiri : buah
IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1. Jumlah Dukun Bayi : orang
2. Jumlah Penyehat Tradisional : orang
3. Jumlahkader Posyandu : 200 orang
4. Jumlah Kader Poskesdes : orang
5. Jumlah kader Tiwisada : orang
6. Jumlah Kader Lansia : 50 orang
7. Jumlah Kader Kesehatan Jiwa : 10 orang
8. Jumlah Guru UKS : 17 orang
9. Jumlah Santri Husada : orang
9. Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri : Kelompok
10. Jumlah Taman Posyandu : 1 Tapos
11. Jumlah Posyandu Balita : 40 Pos
12. Jumlah Posyandu Remaja : 10 Pos
13. Jumlah Posyandu Lansia : 10 Pos
14. Jumlah Polindes : 8 Pos
15. Jumlah Poskesdes : Pos
16. Jumlah Poskeskel : Pos
17. Jumlah Poskestren : 1 Pos
18. Jumlah Pos UKK ( Upaya Kesehatan Kerja) : 4 Pos
19. Jumlah Posbindu PTM : 11 Pos
20. Jumlah Saka Bhakti Husada : 1 SBH
21. Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : Kelompok
22. Jumlah Panti Asuhan : buah
23. Jumlah Panti Wreda : buah
24. Jumlah Panti Sehat : buah
25. Jumlah PAUD : 10 orang
26. Jumlah Desa/Kelurahan Siaga : 10 desa
27. Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 10 desa
V Data Program
1 Kesehatan Lingkungan
1. Jumlah TTU Prioritas : 27 buah
2. Jumlah SAB : 1261 buah
3. Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 10 buah
VI Data Morbiditas
a . Angka Kesakitan : %
b. Jumlah 10 Penyakit terbesar :
1. ISPA : 1189 (%)
2. Hipertensi : 765 (%)
3. DM : 457 (%)
4. Gastritis : 206 (%)
5. Dermatitis : 193 (%)
6. Fever : 183 (%)
7. TB Paru : 163 (%)
8. Skizhofhrenia : 173 (%)
9. Myalgia : 148 (%)
10. Dispepsia : 138 (%)
c. Kejadian Luar Biasa

No Jenis Penyakit Jumlah kasus Attack Rate (%)
Lampiran 2
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1 Manajemen Umum
1. Rencana Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, Tidak ada rencana Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
5(lima) tahunan tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan 5 (lima) tahunan visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
pada analisis kebutuhan masyarakat akan pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
secara optimal analisis analisis analisis kebutuhan
kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,
(N+1) Puskesmas untuk tahun yad visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi dan fungsi dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas,
capaian kinerja, prioritas serta data 2 berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan analisis analisis analisis kebutuhan
oleh Kepala Puskesmas kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
masyarakat dan masyarakat dan kinerja , ada
kinerja kinerja pengesahan kepala
Puskesmas
3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Dokumen RPK Dokumen RPK Dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK), sebagai acuan pelaksanaan kegiatan dokumen RPK tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK, ada
yang akan dijadwalkan selama 1 (satu) tahun RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan dengan
dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai pembahasan pembahasan LP maupun LS
Puskesmas dengan LP dengan LP dalam penentuan
maupun LS, maupun LS jadwal
dalam penentuan dalam penentuan
jadwal jadwal
4. Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen yang
Mini kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak lanjut dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
bulanan (lokmin (corrective action ) , beserta tindak lanjutnya evaluasi bulanan action, dafar hasil lokmin bulan
bulanan) secara lengkap. pelaksanaan hadir, notulen sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun memuat kegiatan dan hasil Lokmin,
penyusunan POA, briefing penjelasan program langkah koreksi undangan rapat
dari Kapus dan detail pelaksanaan program lokmin tiap bulan
(target, strategi pelaksana) dan kesepakatan lengkap
pegawai Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
5. Lokakarya Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen yang
Mini Tribulanan membahas review kegiatan, permasalahan LP, dokumen tidak memuat Corrective action, menindaklanjuti
(lokmin corrective action, beserta tindak lanjutnya evaluasi bulanan dafar hadir, hasil lokmin yang
tribulanan) secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen pelaksanaan notulen hasil melibatkan peran
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan kegiatan dan lokmin, undangan serta LS
peran LS langkah koreksi rapat lokmin
lengkap
6. Survei Survei meliputi: Survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
Keluarga Sehat 1. KB 30% >30%, >30%, dilakuka minimal lebih dari
(12 Indikator 2. Persalinan di faskes dilakukan nintervensi awal, 30%, telah
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap intervensi awal dilakukakan entri dilakukan intervensi
4. bayi dengan ASI eksklusif dan dilakukan data apalikasi dan awal, dilakukan
5. Balita ditimbang entri data aplikasi Dilakukan entri data aplikasi,
6. Penderita TB7. hipertensi analisis hasil dilakukan analisis
8. gangguan jiwa mendapat pengobatan survei data dan dilakukan
9. Tidak merokok, intervensi lanjut
10. JKN
11. air bersih
12. jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7. Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang Tidak dilakukan Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP SMD,
Diri (SMD) dihadapi masyarakat serta potensi yang dimiliki KA dan SOP KA dan SOP kerangka acuan,
masyarakat untuk mengatasi masalah SMD tapi SMD, pelaksanaan,
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis untuk belum dilaksanakan rekapan,
menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat dilaksanakan SMD, ada analisis dan jenis
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk rekapan hasil kegiatan yang
memperkuat upaya perbaikannya sesuai batas SMD, tidak ada dibutuhkan
kewenangannya. analisis dan jenis masyarakat dari
kegiatan yang hasil SMD.
dibutuhkan
masyarakat
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada Ada pertemuan Ada pertemuan Ada pertemuan
dengan pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
Rangka kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok. pembahasan pembahasan
pemberdayaan untuk pemberdayaan
Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga masyarakat tindaklanjut
dan Kelompok pemberdayaan
9. SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim Mutu
dan uraian tugas tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM Tim, uraian tugas Mutu, tidak ada Mutu dan uraian dan uraian tugas
pengembangan ,UKP, Administrasi Manajemen, serta evaluasi uraian tugas dan tugas, tidak ada serta evaluasi
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien serta Audit pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan uraian
Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan tugas
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali uraian tugas uraian tugas
setahun
10. Rencana Rencana kegiatan perbaikan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
program mutu /peningkatan mutu dan keselamatan pasien dokumen rencana pelaksanaan dokumen rencana rencana
dan Keselamatan lengkap dengan sumber dana dan sumber daya, program mutu dan kegiatan Pelaksanaan Program mutu dan
pasien jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan keselamatan perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien
dan notulen serta bukti pelaksanaan serta pasien peningkatan perbaikan dan lengkap dengan
evaluasinya mutu, tidak ada peningkatan mutu sumber dana,
bukti dan bukti sumber daya serta
pelaksanaan dan pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
evaluasinya evaluasi belum dan evaluasinya
dilakukan
11. Pengelolaan Melakukan identifikasi risiko dan membuat Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi
risiko di register risiko Admin, UKM dan UKP, dokumen risiko, register risiko dan risiko dan membuat
Puskesmas membuat laporan identifikasi risiko, risiko Admin, membuat register register risiko
insiden KTD, KPC, KTC, KNC ,melakukan register risiko UKM dan risiko admin, admin, UKM dan
analisa, melakukan tindak lanjut dan admin, UKM dan UKP, tidak ada UKM dan UKP, UKP, laporan
evaluasi, membuat pelaporan ke Dinkes UKP, laporan insiden , laporan insiden insiden KTD, KPC,
Kabupaten laporan insiden analisa, rencana KTD, KPC, KTC, KTC, KNC,
KTD, KPC, KTC, tindak lanjut, KNC, tidak ada analisa, rencana
KNC, analisa, tindak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak evaluasi serta tindak lanjut, serta pelaporan ke
lanjut dan pelaporan ke evaluasi dan Dinkes Kabupaten
evaluasi serta Dinkes pelaporan ke
pelaporan ke Kabupaten Dinkes
Dinkes Kabupaten Kabupaten
12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan Tidak ada media Media dan data Media dan data Media dan data ada,
Pengaduan media pengaduan, pengaduan, data tidak lengkap, ada lengkap, analisa lengkap
ada, ada analisa , analisa
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap rencana tindak sebagian ada, dengan rencana
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, dengan rencana lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi belum lanjut dan
evaluasi ada evaluasi belum
ada .
13. Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
Kepuasan dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap, analisa , analisa sebagian lengkap dengan
Masyarakat dan masyarakat/pasien terhadap kegiatan/pelayanan rencana tindak ada, rencana tindak
Survei Kepuasan yang telah dilakukan Puskesmas lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut
Pasien lanjut dan lanjut, tindak dan evaluasi serta
evaluasi serta lanjut dan telah dipublikasikan
publikasi belum evaluasi serta
ada publikasi belum
ada
14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
meliputi audit input, proses (PDCA) dan output audit internal dokumen dokumen dokumen lengkap,
pelayanan, ada jadwal selama setahun, lengkap, tidak lengkap, ada ada analisa, rencana
instrumen, hasil dan laporan audit internal ada analisa, analisa, rencana tindak lanjut, tindak
rencana tindak tindak lanjut, lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak tidak ada tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
15. Rapat Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali
Tinjauan minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem dokumen dan setahun, setahun, ada setahun, ada
Manajemen manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya rencana dokumen notulen, daftar notulen, daftar
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, pelaksanaan notulen, daftar hadir, ada analisa, hadir, analisa,
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem kegiatan hadir lengkap, rencana tindak rencana tindak
manajemen mutu dan sistem pelayanan, perbaikan Dan ada analisa, lanjut (perbaikan/ lanjut (perbaikan/
menghasilkan luaran rencana perbaikan serta peningkatan mutu rencana tindak peni ngkatan peningkatan mutu),
peningkatan mutu lanjut mutu), tindak tindak lanjut dan
(perbaikan/penin lanjut dan belum evaluasi
gkatan mutu), dilakukan
belum ada tindak evaluasi
lanjut dan
evaluasi
16. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan informasi tentang: Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan Lengkap pencatatan
updating data dan capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD, dan pelaporan data 50% data75% dan pelaporan,
informasi IKM, IKP,data dasar, data kematian ibu dan benar
anak, status gizi , Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas
17. Surat Izin Puskesmas memiliki surat izin operasional dan Tidak memiliki - - Memiliki SIO dan
Operasional telah melakukan registrasi SIO atau SIO masih aktif
Puskesmas sudah tidak
berlaku
18. Kepala Kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan Kepala - - Kepala Puskesmas 0
Puskesmas manajemen puskesmas dan memiliki sertifikat Puskesmas Belum telah terlatih MP
terlatih MP pelatihan Manajemen Puskesmas terlatih MP
(Manajemen
Puskesmas)
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) …..
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Updating data Pembaharuan data ASPAK yang dilakukan Belum pernah Data diupdate 1 Data diupdate 1 Data telah di update
Aplikasi Sarana, secara berkala paling sedikit 2 (dua) kali dalam dilakukan kali setahun, kali setahun, Isian minimal 2 kali
Prasarana dan setahun setiap tanggal 30 Juni dan 31 Desember updating data isian data tidak data lengkap setahun. Isian data
Alat Kesehatan di tahun berjalan. Data ASPAK sesuai dengan lengkap lengkap.
(ASPAK) kondisi riil di Puskesmas. Isian data lengkap
apabila rincian keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan diisi lengkap,
contoh : nomer seri, merek, tipe tahun
pengadaan alkes dsb diisi lengkap
2. Analisis data Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis Ada analisis data, Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan Sarana, Prasarana dan alkes (SPA) di masing- data rencana tindak SPA, rencana lengkap dengan
rencana tindak masing ruangan dan kebutuhan SPA yang belum lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak
lanjut terpenuhi. lanjut dan tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut
Tindak lanjut berisi upaya yang akan dilakukan evaluasi belum lanjut dan dan evaluasi
dalam pemenuhan kebutuhan SPA ada evaluasi
3. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan bukti pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas pelaksanaan prasarana dan tidak Dilakukan dilakukan dilakukan
tidak Dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
pemeliharaan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan
4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
bukti pelaksanaan kalibrasi. Dilakukan tidak dilakukan dilakukan dilakukan kalibrasi
kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak Ada bukti
ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis yang dibuktikan dengan adanya jadwal dan peralatan dan tidak Dilakukan dilakukan dilakukan
dan non medis bukti pelaksanaan tidak Dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
pemeliharaan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) …..
1.3 Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan
keuangan tidak lengkap, lengkap, ada keuangan, analisa
belum di lakukan sebagian analisa, lengkap dengan
analisa, rencana belum ada rencana tindak
tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan lanjut, tindak dan evaluasi
evaluasi lanjut dan
evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada,
dan laporan keuangan ke Dinkes Kabupaten, penerimaan tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung dan pengeluaran , realisasi capaian keuangan belum ada sebagian ada, dengan rencana
jawaban yang disertai bukti analisa, rencana rencana tindak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi belum
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) …..
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Kesehatan secara riil sesuai kompetensinya dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan hasil
Tenaga (Renbut) berdasarkan beban kerja hasil < 4 jenis hasil < 9 jenis nakes
nakes dari 9 < 7 jenis nakes (termasuk dokter,
nakes sesuai (termasuk dokter, dokter gigi, bidan
kebutuhan dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai
dan perawat) dari kebutuhan
9 nakes sesuai
kebutuhan
2. SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK
tugas pokok uraian tugas pokok dan tugas integrasi jabatan tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung Jawab
(tanggung jawab karyawan dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan uraian dan uraian tugas
dan wewenang ) tugas 50% tugas 75% seluruh karyawan
serta uraian tugas karyawan karyawan
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi dokumentasi STR/ Tidak ada data Data tidak Data Data lengkap,
kepegawaian SIP/ SIPP/ SIB/ SIK/ SIPA dan hasil lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
pengembangan SDM (sertifikat, Pelatihan, ada analisa , sebagian ada, dengan rencana
seminar, workshop, dll),analisa pemenuhan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
standar jumlah dan kompetensi SDM di lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut lanjut dan lanjut dan
dan evaluasinya evaluasi evaluasi belum
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) …..
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, lengkap,
Kefarmasian permintaan/ pengadaan, penerimaan, lengkap lengkap ada dokumentasi
penyimpanan, distribusi, pencatatan dan pelaksanaan SOP
pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat, pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Prasarana pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, rak prasarana prasarana, tidak prasarana, prasarana, lengkap
Pelayanan obat, lemari obat, lemari narkotika psikotropika, lengkap sesuai lengkap sesuai sesuai kebutuhan,
Kefarmasian lemari es untuk menyimpan obat, APAR, kebutuhan kebutuhan penggunaan sesuai
pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, SOP (kondisi
dll) dan sarana pendukung farmasi klinik (alat terawat, bersih)
peracikan obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, terarsip
Informasi farmasi (pencatatan kartu stok/ sistem informasi lengkap, tidak terarsip dengan dengan baik, analisa
Pelayanan data stok obat, laporan narkotika/psikotropika, ada analisa, tidak baik, tidak ada lengkap dengan
Kefarmasian LPLPO, laporan ketersediaan obat) maupun terarsip dengan analisa, tidak ada rencana tindak
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi PIO, baik, rencana tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
Konseling, EPO, PTO, MESO, laporan POR, tindak lanjut dan evaluasi
kesesuaian obat dengan Fornas) secara lengkap, evaluasi belum
rutin dan tepat waktu ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) …..

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) …..
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen …..
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMA
%
Target Tahun 2022 Target Pencapaian (dalam %
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program Satuan sasaran Total Sasaran
(dalam %) Sasaran satuan sasaran) Cakupan Riil Sub Variabe
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 100% Rumah Tangga
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 90% Rumah Tangga
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS

70% Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS

30% Ponpes
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100% Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Institusi Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 80% Posyandu
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 100% Ponkesdes / Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri ) 15% Desa
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa

%
(dalam %) Sasaran satuan sasaran) Cakupan Riil
Sub Variabe
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Puskesmas &

100%
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2..Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui

pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di 100% kali
luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program prioritas di Sekolah (SD dan

81% Sekolah
SMP)
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat perkembangan UKBM 95% UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 20% SAB
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85% SAB
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 89% RT
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 80% TPM
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 45% TPM
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 100% Rumah
3. Cakupan akses jamban sehat 100% KK
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 77% TTU
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU
%
Sub Variabe
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10% orang

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Akses terhadap jamban sehat 87% RT
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 70% Desa/kel
3.Jamban Sehat 75% Jamban
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75% Desa/kel

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100% ibu hamil
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100% ibu hamil
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100% orang
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas

100% orang
kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97% orang
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100% bayi
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100% bayi
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97% bayi

%
Sub Variabe
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 83% balita
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita
2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 82% anak
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan

100% sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan

100% sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

92,5% sekolah
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I

100% orang
setingkat SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII

100% orang
setingkat SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia pendidikan dasar ( kelas I dan VII )

100% orang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

92,5% orang
diperiksa penjaringan kesehatan
8.Pelayanan kesehatan remaja 82,5 % orang
%
Sub Variabe
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang
2. Peserta KB baru 10% orang
3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% orang
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang

7. KB pasca persalinan 60% orang
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-

90% bayi
11 bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur

90% balita
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 84% bumil
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 30% orang
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar

100% Balita
tatalaksana gizi buruk
%
Sub Variabe
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita D/S 85% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 7% Balita
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 10% Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 55% Bayi
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini

70% bayi
)
8. Balita pendek (Stunting ) < 14% balita
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Penggunaan oralit pada balita diare 100% Balita
3. Penggunaan Zinc pada balita diare 100% Balita

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
100%
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1. Penemuan penderita Pneumonia balita 85% orang

%
Sub Variabe
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80% orang
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin lebih dari 95% orang
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% orang
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya

lebih dari 97% orang
tidak bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari 5% orang
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari 95% orang
7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari 95% orang
8. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% orang
2.Terduga TBC yang mendapatkan pelayanan diagnostik baku 100% orang
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ( Success

90% 0
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau

100% anak
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan

100% orang
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% rumah
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
3.PE kasus DBD 100% orang

%
Sub Variabe
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% orang
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% orang
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% orang
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
2. UCI desa 95% orang
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 80% orang
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98% orang
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98% orang
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15- 49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
10..Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan
%
Sub Variabe
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100%

8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
100% desa/kelurahan
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu

50% desa/kelurahan
PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau Puskesmas

50% sekolah
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun

100% orang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
10%
4. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker Payudara pada (akumulasi mulai
orang
wanita usia 30 - 50 tahun tahun 2021
- 2025)
Lampiran 3
PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Analisa Akar
Ketercapaian Target Rencana Tindak
Penyebab
Sub Variabel Variabel Program Tahun n Lanjut
Masalah
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

% Kinerja Puskesmas Analisa Akar
Ketercapa ian Target Rencana Tindak
Penyebab
Tahun n Lanjut
Sub Variabel Variabel Program Masalah
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

Penyebab
Tahun n Lanjut
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

% Kinerja Puskesmas
Analisa Akar
Penyebab
Tahun n Lanjut
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
% Kinerja Puskesmas
Analisa Akar
Penyebab
Tahun n Lanjut
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

% Kinerja Puskesmas
Analisa Akar
Penyebab
Tahun n Lanjut
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

Penyebab
Tahun n Lanjut
Masalah
Sub Variabel Variabel Program
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

% Kinerja Puskesmas
Analisa Akar
Penyebab
Tahun n Lanjut
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
% Kinerja Puskesmas
Analisa Akar
Penyebab
Tahun n Lanjut
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

INSTRUMEN PE
Target Tahun 2022

(dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5)

2.1.UKM ESSENSIAL
1.Rumah Tangga yang dikaji 100% Rumah Tangga 4886
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan 16
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 1
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 90% Rumah Tangga 4886
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
70% Institusi Pendidikan 16
(klasifikasiPesantren
3.Pondok IV) yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
30% Ponpes 1
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100% Rumah Tangga 4886
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Institusi Pendidikan 16
3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 1
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 80% Posyandu 40
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 100% Ponkesdes / Poskeskel 8
1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 10
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri ) 15% Desa 10
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 10
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Puskesmas &
2..Promosi 100% 12
Puskesmas kesehatan untuk (Sasaran
dan jaringannya program prioritas melalui
masyarakat ) Jaringannya
pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di 100% kali 12
3. Promosi kesehatan
luar gedung Puskesmas) program prioritas di Sekolah (SD dan
81% Sekolah 15
SMP)
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat perkembangan UKBM 95% UKBM 8

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 20% SAB 1261
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85% SAB 10
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 89% RT 4609
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 80% TPM 10
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 45% TPM 10
1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah 4609
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 100% Rumah 1880
3. Cakupan akses jamban sehat 100% KK 4609
1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 77% TTU 27
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU 27
1. Konseling Sanitasi 10% orang 12
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 12
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 12
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Akses terhadap jamban sehat 87% RT 4609
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 70% Desa/kel 10
3.Jamban Sehat 75% Jamban 4609
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75% Desa/kel 10
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 192
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100% ibu hamil 192
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100% orang 176
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
100% orang 176
kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97% orang 176
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 61
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100% bayi 174
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100% bayi 174
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 17
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97% bayi 174
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 83% balita 782
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita 956
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 82% anak 382
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
100% sekolah 14
pemeriksaan
2. penjaringan
Sekolah setingkat kesehatan
SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
100% sekolah 2
pemeriksaan
3. penjaringan
Sekolah setingkat kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB yang
92,5% sekolah 1
melaksanakan
4.Pelayanan pemeriksaan
Kesehatan pada penjaringan kesehatan
Usia Pendidikan Dasar kelas I
100% orang 192
setingkat SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII
100% orang 124
setingkat SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia pendidikan dasar ( kelas I dan VII )
100% orang 316
mendapatkan
7. Murid kelasskrining kesehatan
X setingkat sesuai standar
SMA/MA/SMK/SMALB yang
92,5% orang 235
diperiksa penjaringan kesehatan
8.Pelayanan kesehatan remaja 82,5 % orang 3245
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang 3061
2. Peserta KB baru 10% orang 3061
3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % orang 2599
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang 2599
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% orang 2599
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 1432
7. KB pasca persalinan 60% orang 176
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang 192

1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-
90% bayi 193
11 bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur
90% balita 772
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 84% bumil 192
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 30% orang 1574
1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita 108
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil 26
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
100% Balita 2
tatalaksana gizi buruk
1.Penimbangan balita D/S 85% balita 990
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita 870
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 7% Balita 870
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT 260
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 10% Bumil 192
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 55% Bayi 184
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini
70% bayi 174
)
8. Balita pendek (Stunting ) Agustus 2022 < 14% balita 915
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 105
2. Penggunaan oralit pada balita diare 100% Balita 87
3. Penggunaan Zinc pada balita diare 100% Balita 87
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
100% Balita 87
(LROA)
1. Penemuan penderita Pneumonia balita 85% orang 62
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80% orang 25
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin lebih dari 95% orang 1
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% orang 1
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score
lebih dari 97% orang 1
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari 5% orang 1
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari 95% orang 36
7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari 95% orang 30
8. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 14
1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% orang 14
2.Terduga TBC yang mendapatkan pelayanan diagnostik
100% orang 252
baku
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ( Success
90% 0 12
Rate/SR)
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau
100% anak 2
penyuluhan
2. Orang yangHIV/AIDS
beresiko terinfeksi HIV mendapatkan
100% orang 271
pemeriksaan HIV
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% rumah 5839
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 22
3.PE kasus DBD 100% orang 22
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% orang 1
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% orang 1
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang 1
1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang 1
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% orang 1
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 173
2. UCI desa 95% orang 173
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 80% orang 200
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98% orang 195
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98% orang 110
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98% orang 386
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 4453
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15- 49 th) 85% orang 192
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 12
10..Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 12
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan 12
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 1
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 1
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 52
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% 52
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
100% desa/kelurahan 0
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu
50% desa/kelurahan 10
PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau Puskesmas
50% sekolah 17
melaksanakan
3. Setiap wargaKTR
negara Indonesia usia 15 - 59 tahun
100% orang 11683
mendapatkan skrining
4. Deteksi Dini Kankerkesehatan sesuai
Leher rahim danstandar
kanker Payudara (akumulasi mulai
orang 885
pada wanita usia 30 - 50 tahun tahun 2021
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian (dalam % Ketercapaian Targe
Total Sasaran
Sasaran satuan sasaran) Cakupan Riil Sub Variabel Variabel Program Tahun n
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
4886 4886 4886 100.00 100.00 Tercapai

16 8 16 100.00 200.00 147.62 Tercapai
1 0.7 1 100.00 142.86 Tercapai
4886 4397.4 4680 95.78 106.43 Tercapai

16 11.2 16 100.00 142.86 83.09 Tercapai
1 0.3 0 0.00 0.00 Tidak Tercapai
4886 4886 4680 95.78 95.78 Tidak Tercapai

16 16 16 100.00 100.00 98.59 Tercapai
1 1 1 100.00 100.00 Tercapai
110.07
40 32 26 65.00 81.25 Tidak Tercapai
90.63
8 8 8 100.00 100.00 Tercapai
10 10 10 100.00 100.00 Tercapai

10 1.5 3 30.00 200.00 133.33 Tercapai
10 10 10 100.00 100.00 Tercapai
12 12 12 100.00 100.00 Tercapai

12 12 12 100.00 100.00 Tercapai
107.18
15 12.15 15 100.00 123.46 Tercapai
8 7.6 8 100.00 105.26 Tercapai
1997.89
1261 252.2 261 20.70 103.49 Tercapai

10 8.5 10 100.00 117.65 111.15 Tercapai
4609 4102.01 4607 99.96 112.31 Tercapai
10 8 8 80.00 100.00 Tercapai

94.44
10 4.5 4 40.00 88.89 Tercapai
4609 1843.6 2729 59.21 148.03 Tercapai

1880 1880 1880 100.00 100.00 116.01 Tercapai
4609 4609 4609 100.00 100.00 Tercapai
106.20
27 20.79 22 81.48 105.82 Tercapai
111.70
27 17.01 20 74.07 117.58 Tercapai
106.20
12 1.2 2 16.67 166.67 Tidak Tercapai

12 2.4 2 16.67 83.33 97.22 Tidak Tercapai
12 4.8 2 16.67 41.67 Tidak Tercapai
4609 4009.83 4609 100 114.94 Tercapai

10 7 10 100 142.86 Tercapai
106.68
4609 3456.75 4457 96.70 128.94 Tercapai
10 7.5 3 30 40 Tidak Tercapai
1812.16
192 192 192 100 100 Tercapai

192 192 192 100 100 Tercapai
176 176 176 100 100 Tercapai
104.68
176 176 176 100 100 Tercapai
176 170.72 176 100 103.09 Tercapai
61 48.8 61 100 125 Tercapai
174 174 174 100 100 Tercapai

174 174 174 100 100 Tercapai
107.02
17 13.6 17 100 125 Tercapai
174 168.78 174 100 103.09 Tercapai
782 649.06 782 100 120.48 Tercapai

956 956 956 100 100 114.14 Tercapai
382 313.24 382 100 121.95 Tercapai
14 14 14 100 100 Tercapai

105.94
2 2 2 100 100 Tercapai
1 #VALUE! 1 100 #VALUE! Tercapai
192 192 192 100 100 Tercapai
124 124 124 100 100 102.55 Tercapai
316 316 316 100 100 Tercapai
235 #VALUE! 235 100 #VALUE! Tercapai
3245 #VALUE! 2789 85.95 #VALUE! Tercapai
3061 2142.7 2599 84.91 121.30 Tercapai

3061 306.1 290 9.4740280954 94.74 Tercapai
2599 90.965 8 0.3078106964 100.00 Tercapai
2599 90.965 0 0 100.00 Tercapai
101.32
2599 324.875 5 0.1923816853 100.00 Tercapai
1432 1145.6 1138 79.469273743 99.34 Tercapai
176 105.6 95 53.977272727 89.96 Tercapai
192 182.4 192 100 105.26 Tercapai
3029.61156764889
193 173.7 193 100 111.11 Tercapai

772 694.8 772 100 111.11 Tercapai
124.76
192 161.28 192 100 119.05 Tercapai
1574 472.2 745 47.33 157.77 Tercapai
108.85
108 91.8 95 87.962962963 103.49 Tercapai
26 20.8 23 88.461538462 110.576923076923 104.69 Tercapai
2 2 2 100 100 Tercapai
108.85
990 841.5 870 87.88 103.39 Tercapai
870 522 361 41.49 69.16 Tidak tercapai
870 60.9 30 3.45 100.00 Tercapai
260 234 256 98.46 109.40 Tercapai
97.12
192 19.2 26 13.54 75.00 Tidak tercapai
184 101.2 93 50.54 91.90 Tidak tercapai
174 121.8 156 89.66 128.08 Tercapai
915 128.1 106 11.58 100.00 Tercapai
1590.03
105 105 87 82.86 82.86 Tidak Tercapai

87 87 25 28.74 28.74 Tidak Tercapai
42.27
87 87 25 28.74 28.74 Tidak Tercapai
87 87 25 28.74 28.74 Tidak Tercapai
62 52.7 0 0 0 Tidak tercapai
25 20 25 100 125 Tercapai

1 0.95 1 100 105.26 Tercapai
108.16
1 0.05 0 0 0 Tercapai
36 34.2 36 100 105.26 Tercapai
30 28.5 30 100 105.26 Tercapai
14 14 14 100 100 Tercapai
14 11 14 100.00 125.00 Tidak Tercapai

252 252 192 76.19 76.19 104.10 Tidak Tercapai
12 10.8 12 100 111.11 Tercapai
2 2 2 100 100 Tercapai

92.44
271 271 230 84.87 84.87 Tidak Tercapai
5839 5547.05 5513 94.42 99.39 Tidak Tercapai

22 22 22 100 100 99.80 Tercapai
22 22 22 100 100 Tercapai
1 1 0 0 0 Tidak Tercapai
87.31
173 160.89 166 95.95 103.18 Tercapai

173 164.35 166 95.95 101.00 Tercapai
200 160 171 85.5 106.88 Tercapai
94.98
195 191.1 193 98.97 100.99 Tercapai
110 107.8 109 99.09 101.11 Tercapai
386 378.28 386 100 102.04 94.98 Tercapai
4453 3785.05 29 0.65 0.77 Tidak Tercapai
192 163.2 192 100 117.65 Tercapai
12 12 12 100 100 Tercapai
12 12 12 100 100 Tercapai
12 10.8 12 100 111.11 Tercapai
12 9.6 12 100 125 Tercapai

12 10.8 12 100 111.11 Tercapai
1 0.8 1 100 125 Tercapai
1 0.9 1 100 111.11 Tercapai
101.04
52 41.6 52 100 125 Tercapai
52 46.8 52 100 111.11 Tercapai
52 52 52 100 100.00
0 0 0 #DIV/0! 0
10 5 10 100 200 Tercapai

17 8.5 17 100 200 Tercapai
143.01
11683 11683 11521 98.61 98.61 Tidak Tercapai
885 89 65 7.34 73.45 Tidak tercapai
3931.53
2939.73
Lampiran 3
Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
Tahun n
(12) (13) (14)
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai Ponpes masuk dalam kategori Edukasi ke ponpes tentang PHBS di
Tidak Tercapai Klasifikasi II dengan nilai PHBS Pondok Pesantren dengan Klasifikasi I s/d
ponpes yaitu 7 IV
Kurangnya koordinasi dengan desa dan tim pembina wilayah untuk
Tidak Tercapai
pembina wilayah meningkatkan cakupan intervensi pada
Tercapai
Tercapai
Posyandu Purnama dan Mandiri Peningkatan strata posyandu dengan
Tidak Tercapai
kurang dari 80% pelayanan posyandu prima
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
rujukan internal ke klinik sanitasi jika ada
Tidak Tercapai Tidak ada rujukan internal dari RPU pasien
rujukandengan
internalmasalah kesehatan
ke klinik sanitasi dengan
jika ada
Tidak Tercapai Tidak ada rujukan internal dari RPU faktor resiko
pasien dengan
rujukan lingkungan
internalmasalah untuk
kesehatan
ke klinik sanitasi dengan
jika ada
Tidak Tercapai Tidak ada rujukan internal dari RPU faktor
pasien resiko
denganlingkungan untuk dengan
masalah kesehatan
faktor resiko lingkungan untuk
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Sebagian besar hanya sampai pilar Peningkatan sosialisasi tentang 5 pilar
Tidak Tercapai
ke 2 STBM untuk menuju Desa STBM 5 pilar
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai Rematri tidak mau minum vitamin
rematri disetiap posrem dan disetiap
Tercapai dengan alasan rasa dan tidak bisa
sekolah binaan puskesmas. Kerjasama
minum obat
Tercapai
Tercapai
Tercapai
tidak datang posyandu, bayi/balita balitanya. Kerjasama dengan kader agar
Tercapai bayi/balita dan kerjasama
dalam kondisi sakit, atau sedang menginformasikan adanyadengan lintas
kegiatan
Tidak tercapai Bayi/Balita sakit, tidak nafsu makan. program dengan bidan desa untuk
Tercapai mengadakan konseling diposyandu dan
Tercapai riwayat status gizi sebelum hamil kunjungan kembali, dan rujuk ke medis
Tidak tercapai kurus, pengetahuan
Penggunaan gizi sudah
sufor, bayi ibu kurang, unuk pemeriksaan kesehatannya serta
kebiasaan makan Penyuluhan pentingnya
ibu hamilASI eksklusif dan
Tidak tercapai dikenalkan denganyang tidaksebelum
MPASI baik, konseling gizi untuk mencegah
akibat jika tidak melakukan pemberian
Tercapai tepat usianya
Tercapai
Meningkatkan penemuan kasus diare

Penemuan kasus hanya dari
Tidak Tercapai Pemberian penggunaansaja
oralit balita dengan meningkatkan kerjasama
kunjungan Puskesmas Meningkatkan
Tidak Tercapai menyesuaikan jumlah pelayanan
Pemberian penggunaan zink dengan jejaringpenemuan
swasta kasus diare
balita dalam pemberian
Meningkatkan penemuanoralit
kasus diare
Tidak Tercapai diare
menyesuaikan
Pelaksanaan jumlah LROA
kegiatan pelayanan
balita dalam pemberian
Meningkatkan penemuanzink
kasus diare
Tidak Tercapai diare
menyesuaikan jumlah pelayanan
balita dalam pelaksanaan kegiatan LROA
diare
Meningkatkan cakupan penemuan dini dan

Tidak tercapai Tidak ada kasus
tatalaksana pneumonia balita
Tercapai
Tercapai
Tahun 2021 tidak ditemukan kasus
Tidak Tercapai Tingkatkan deteksi dini penyakit kusta
kusta
Tahunbaru
2021 tidak ditemukan kasus
Tidak Tercapai Tingkatkan deteksi dini penyakit kusta
kusta baru
Tahun 2021 tidak ditemukan kasus
Tercapai Tingkatkan deteksi dini penyakit kusta
kusta baru
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Masih rendahnya kesadaran
Tingkatkan edukasi dan penkes kepada
Tidak Tercapai masyarakat untuk melakukan
Kurangnya pengetahuan dan masyarakat tentang
Tingkatkan edukasi penyakit TBC
dan penkes kepada
Tidak Tercapai pemeriksaan
kesadaran dahak untuk
masyarakat
masyarakat tentang penyakit TBC
Tercapai melakukan pemeriksaan dahak
Tercapai pasien TB yang melakukan Melakukan validasi data, dan menyarakan

Tidak Tercapai pemeriksaan HIV sebanyak 14 org, bumil untuk melakukan pemeriksaan
sebagian bumil melakukan Triple Eliminasi di Puskesmas Puledagel
terdapat jentik nyamuk, masyarakat
Tidak Tercapai Tingkatkan kegiatan PJB, keja bakti, sosial
belum maksimal dalam melakukan
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai Tidk ditemukan kasus baru Malaria Tingkatkan Deteksi Dini Penyakit Malaria
Tidak Tercapai Tidak ditemukan kasus baru Rabies Tingkatkan Deteksi Dini Penyakit Rabies
Tidak Tercapai Tidak ditemukan kasus baru Rabies Tingkatkan Deteksi Dini Penyakit Rabies
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Skrining imunisasi WUS belum Melakukan skrining imunisasi WUS
Tidak Tercapai
maksimal terintegrasi ddengan program lain
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak ada grafik mingguan
Tidak ada kasus KLB
Tercapai
Tercapai yang sakit serta masyarakat dengan
serta melibatkan peran aktif lintas program
Tidak Tercapai tingkat pengetahuan baik justru
,lintas sektor, tokoh masyarakat dan kader
Tidak tercapai takut untuk melakukan skrining
PROMKES 110.07
KESLING 106.20
KIA 106.52 CAKUPAN UPAYA KESEHATAN ESENSIAL
GIZI 108.54 PUTD PUSKESMAS PULEDAGEL
P3M 83.99 TAHUN 2022
PROMKES
110.07
P3M KESLING
83.99 106.2
108.54
106.52
GIZI KIA
PERKESMAS
KESH JIWA
GIGI MASYARAKAT
YANKESTRAT
KESORGA
INDRA
LANSIA
CAKUPAN PROGRAM P
UKK 160
KESH MATRA
140
120
100
PHBS 147.42 147.42 98.59
TATANAN SE 83.09 80 90.6
83.09
INTERVENSI 98.59
UKBM 90.63 60
DESA SIAGA 133.33 40
PEMBERDAYA 107.18
20
0
PHBS TATANAN SEHAT INTERVENSI UKB
kesling
PENYEHATAN 111.15 CAKUPAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGA
PENYEHATAN 94.44
140
PENYEHATAN 116.01
PEMBINAAN 111.7 120
111.15 116.01 111.7
KLINIK SANIT 97.22 100
STBM 106.68 94.44 97
80
60
40
20
0
140
120
111.15 116.01 111.7
100
94.44 97
80
60
40
20
0
R I
AI AN AS TT
U
TA
S
A N AN NI
T N NI
AT AK SA
A
SA
M NA
EH & BI IK
NY AN AN M KL
IN
PE AT AH PE
EH M
NY RU
PE PE
T AN
KIA-KB E HA
NY
KESEHATAN I 104.68 PE
KESEHATAN B 107.02
KESH ANAK B 114.14
UKS 102.55 CAKUPAN UPAYA KIA-KB
KB 104.19 116
114
114.14
112
110
108
106 107.02
104 104.68
102 102.55
100
98
96
KESEHATAN IBU KESEHATAN BAYI KESH ANAK BALITA & UKS
PRASEKOLAH
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT

DIARE 23.81 UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
ISPA 0
KUSTA 108.16 160
TB PARU 75.69
PMS & HIV/AI 92.44 140
DBD 99.79
MALARIA 0
120
RABIES 0
IMUNISASI 94.98 108.16
100
SURVELANCE 118.06 99.79
P3M 143.01 92.44
80
75.69
60
40
20 23.81
0
DIARE ISPA
0 KUSTA TB PARU PMS & DBD MALARIA
0 RAB0
HIV/AIDS
GIZI
PELAYANAN G 124.76
PENANGGULA 104.69 CAKUPAN PROGRAM GIZI
PEMANTAUAN 97.12
140
120
100 104.69
97.12
80 124.76
60
40
20
0
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT PENANGGULANGAN GANGGUAN GIZI PEMANTAUAN STATUS GIZI
PERKESMAS 100 CAKUPAN UKM PENGEM

JIWA 71.92
PERKESMAS
GIGI MASYA 147.71
KESTRAT 1.56
KESEORGA 117.99 KESH. MATRA
INDRA 143.49
LANSIA 104.19 100
UKK 140.77
100
KESH. MATRA 100 71.92
UKK
140.77
1.56
104.19
LANSIA 117.99
143.49
INDRA KESEO
ESENSIAL
AGEL
KESLING
6.2
KUPAN PROGRAM PROMKES
133.33
107.18
98.59
90.63
EHAT INTERVENSI UKBM DESA SIAGA AKTIF PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT
ESEHATAN LINGKUNGAN
111.7 106.68
97.22
111.7 106.68
97.22
U SI BM
TT TA
N NI ST
A
NA SA
BI IN
IK
M KL
PE
AYA KIA-KB
.14
104.19
102.55
K BALITA & UKS KB

KOLAH
AN PENGENDALIAN PENYAKIT
143.01
118.06
99.79
94.98
DBD MALARIA
0 RABIES
0 IMUNISASI SURVELANCE & P3M
EPIDEMIOLOGI
I
97.12
PEMANTAUAN STATUS GIZI
UPAN UKM PENGEMBANGAN

PERKESMAS
JIWA
100
100
71.92
GIGI MASYARAKAT
147.71
1.56
117.99 KESTRAT
143.49
RA KESEORGA
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Target Tahun Pencapaian

Satuan Total Target % Cakupan
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program 2022 (dalam satuan
sasaran Sasaran Sasaran Riil
(dalam %) sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat

100% orang
keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)
3.Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 50% keluarga
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan

35% kelompok
jiwa
2. Setiap ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai

100% orang
standar
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 100% orang
3.Kasus ODGJ berat dengan pasung pada penduduk usia 15 - 69 kurang dari
orang
tahun 7%
30%
4.Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke Rumah
(Batas orang
Sakit / Spesialis
Maksimal)
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan

50% orang
mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 30% orang
Target Tahun
Pencapaian
2022 Satuan Total Target %Cakupa n
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam satuan
(dalam sasaran Sasaran Sasaran Riil
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT 10% orang
2.Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT 10% orang
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10% desa
4.Panti Sehat berkelompok yang berijin 10% panti sehat
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang Fasyankestr

10%
berijin ad
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35% orang
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% Kelompok
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70% orang

3.Pengukuran kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% orang
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% orang
2.Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50% orang
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 30% orang
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40% orang
2.Penemuan dan ditangani Kasus Serumen Prop 40% orang
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
100% orang
screening
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut

75% orang
(>60 tahun )
Target Tahun
Pencapaian
2022 Satuan Total Target %Cakupa n
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam satuan
(dalam sasaran Sasaran Sasaran Riil
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
1.Pekerja formal yang mendapat konseling 30% orang
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 30% orang
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan

30% kelompok
kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum

100% orang
operasional terdata.
Lampiran 4
skesmas
% Kinerja Puskesmas
Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
Sub Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut
Variabel Program
Variabel
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
% Kinerja Puskesmas
Ketercapaia n Analisa Akar Rencana Tindak
Variabel Program
Variabel
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

% Kinerja Puskesmas
Ketercapaia n Analisa Akar Rencana Tindak
Variabel Program
Variabel
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

Instrumen Pen
Target Tahun
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program 2022
(dalam %)
(1) (2) (3)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan rumah 100%
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
100%
keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)
3.Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 50%
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan
35%
jiwa
2. Setiap ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
100%
standar
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 100%
3.Kasus ODGJ berat dengan pasung pada penduduk usia 15 - 69 kurang dari
tahun 30%
7%
4.Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke Rumah
(Batas
Sakit / Spesialis
5.Kunjungan rumah pasien jiwa Maksimal)
50%
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
50%
mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 30%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT 10%
2.Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT 10%
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10%
4.Panti Sehat berkelompok yang berijin 10%
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang
10%
berijin
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 30%
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70%
3.Pengukuran kebugaran jasmani pada anak sekolah 25%
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20%
2.Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50%
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 30%
4.Pelayanan rujukan mata 25%
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40%
2.Penemuan dan ditangani Kasus Serumen Prop 40%
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
100%
screening
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
75%
(>60 tahun )
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat konseling 30%
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 30%
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan
30%
kerja
2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
100%
operasional terdata.
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Pencapaian
Satuan Total Target % Cakupan % Kinerja Puskesmas
(dalam satuan Sub
sasaran Sasaran Sasaran Riil Variabel
sasaran) Variabel
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
rumah 360 360 360 100 100

orang 360 360 360 100 100 100
keluarga 360 360 360 100 100
300
kelompok 0 0 0 0 0
orang 74 74 74 100 100
orang 74 74 74 100 100
88.59
orang 0 0 0 0 100
orang 74 22.2 7 9.46 31.53
orang 74 37 74 100 200
531.53
orang 255 127.5 235 92.16 184.31

147.71
orang 240 72 80 33.33 111.11
295.42
orang 7 0.7 0 0 0
orang 54 5.4 0 0 0
desa 0 0 0 0 0
1.56
panti sehat 0 0 0 0 0
Fasyankestr
0 0 0 0 0
ad
orang 61 21.35 2 3.28 9.37
9.37
Kelompok 3 0.9 1 33.333333333 111.11

orang 1 0.7 1 100 142.86 117.99
orang 280 70 70 25 100
353.97
orang 99 19.8 8 8.08 40.40

orang 150 75 99 66.00 132.00
orang 99 29.7 20 20.20 67.34
143.49
orang 99 24.75 30 30.30 121.21 143.49
orang 49 19.6 49 100.00 250.00

orang 10 4 10 100.00 250.00
860.96
orang 1993 1993 1993 100 100

104.19
orang 1955 1466.25 1589 81.28 108.37
208.37
orang 157 47.1 70 44.585987261 148.62

orang 190 57 80 42.105263158 140.35 140.77
kelompok 10 3 4 40 133.33
422.304168
orang 1 1 1 100 100 100
944.298314
Lampiran 4
rja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak

Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut
(11) (12) (13) (14)
Tercapai
Tercapai
Tercapai
masyarakat terkait
Tidak Tercapai
program kesehatan
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Pelaku Penyehat
Tidak tercapai Tradisional belum
Pelaku Penyehat Membuat STPT
Tidak tercapai memiliki STPT
Tradisional belum Membuat STPT
Membentuk
Belum ada Kelompok
memiliki STPT
Tidak tercapai Kelompok Asuhan
Asuhan Mandiri
Tidak tercapai Tidak ada Panti Sehat Mandiri
Pelayanan Kesehatan
Tidak tercapai Dilakukan pembinaan
Tradisional pembinaan ke
Tidak tercapai pada 2 pelaku
Penyehat
Penyehat Tradisional
29.51
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Tahun
Satuan Total Target (dalam %Cakupan
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program 2022 (dalam
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Sub
%)
sasaran) Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% kasus
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% orang
4. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan

100% orang
kesehatan sesuai standar
5. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan

100% orang
pelayanankesehatansesuai standar
2.3.2. Pelayanan Rekam Medis
1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai

100% berkas
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan

100% berkas
informasi yang jelas
2.3.3. Pelayanan Pemeriksaan Umum
1. Pemberi pelayanan adalah dokter umum 100% orang
2. Jam buka pelayanan

Senin- kamis : Pukul 07.30 - 12.00 WIB, Jum'at : Pukul 07.30 - 100% menit
10.30 WIB, Sabtu : Pukul 07.30 - 11.00 WIB
3. Waktu tunggu di rawat jalan <60 menit 100% menit
4. Peresepan Obat sesuai dengan Formularium 100% orang
2.3.4. Pelayanan Gigi dan Mulut
1. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang

>1 orang
dicabut
2. Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100% gigi
3. Pemberi Pelayanan adalah Dokter Gigi 100% orang
4. Waktu tunggu <60 menit 100% menit
2.3.5. Pelayanan Gizi
1. Pemberi pelayanan adalah nutrisionis 100% orang
2. Pelayanan konseling gizi bagi ibu hamil 5% bumil
2.3.6. Pelayanan Persalinan
1. Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter umum

100% orang
atau bidan terlatih APN dan PPGDON
2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyakit adalam tim

100% orang
PONED Terlatih
2.3.7. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas
2. Pelaksanaan TRIASE pada Pasien gawat darurat 100% Kasus
3. Pemberian Pelayanan kegawatdaruratan adalah petugas yang

100% orang
bersertifikat ACLS/BTCLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
4. Waktu tanggap pelayanan petugas di unit gawat darurat <5

100% kasus
menit setelah pasien datang
2.3.8. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80% item obat
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 item obat
85% obat
indikator
3. Penggunaan antibiotika padapenatalaksanaan ISPA non

< 20 % resep
pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare

<8% resep
non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan 2.6 resep
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep
8. Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100% kejadian
9. Ketersediaan Formularioum (Up Date paling lama 3 tahun) 100% Resep
2.3.9. Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 60% jenis
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

100% menit
laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100%
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100% orang
5. Pengambilan sputum BTA 20% orang
6. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

100% Kejadian
laboratorium
7. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (<90 menit

100% Menit
kimia darah dan <60 menit darah rutin)
2.3.1.0. Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Rate (BOR) 10% - 40% tempat tidur
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam 24

100% berkas
jam
3. Penanggung Jawab Rawat Inap adalah Dokter 100% orang
4. Kejadian Pulang Paksa < 5% orang
5. Kamar Mandi dengan pengaman pegangan tangan "Hand

100% unit
Rail"
2.3.1.1. Pengelolaan Limbah
1. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah

100% Unit
padat (TPS) dan Cair (IPLC) Puskesmas
2. Pengolahan limbah padat dan limbah cair telah mempunyai

100% Unit
izin
3. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan peraturan 100% Kasus
4. Pengelolaan limbah cair berbahaya sesuai dengan peraturan 100% Kasus

Lampiran 5
% Kinerja Puskesmas
Analisa Akar Rencana
Ketercapai an
Penyebab Tindak
Target Tahun n
Variabel Program Masalah Lanjut
(10) (11) (12) (13) (14)

Instrumen Penghitun
Target Tahun
Satuan
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program 2022 (dalam
sasaran
%)
(1) (2) (3) (4)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Angka Kontak 150 per mil orang
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% kasus
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% orang
4. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan
100% orang
kesehatan sesuai standar
5. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan
100% orang
pelayanankesehatansesuai standar
2.3.2. Pelayanan Rekam Medis

1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
100% berkas
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan
100% berkas
informasi yang jelas
2.3.3. Pelayanan Pemeriksaan Umum

1. Pemberi pelayanan adalah dokter umum 100% orang
2. Jam buka pelayanan
Senin- kamis : Pukul 07.30 - 12.00 WIB, Jum'at : Pukul 07.30 - 100% menit
10.30 WIB, Sabtu : Pukul 07.30 - 11.00 WIB
3. Waktu tunggu di rawat jalan <60 menit 100% menit
4. Peresepan Obat sesuai dengan Formularium 100% orang
2.3.4. Pelayanan Gigi dan Mulut

1. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang
>1 orang
dicabut
2. Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100% gigi
3. Pemberi Pelayanan adalah Dokter Gigi 100% orang
4. Waktu tunggu <60 menit 100% menit
2.3.5. Pelayanan Gizi

1. Pemberi pelayanan adalah nutrisionis 100% orang
2. Pelayanan konseling gizi bagi ibu hamil 5% bumil
2.3.6. Pelayanan Persalinan

1. Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter umum
100% orang
atau bidan terlatih APN dan PPGDON
2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyakit adalam tim
100% orang
PONED Terlatih

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas
2. Pelaksanaan TRIASE pada Pasien gawat darurat 100% Kasus
3. Pemberian Pelayanan kegawatdaruratan adalah petugas yang
100% orang
bersertifikat ACLS/BTCLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
4. Waktu tanggap pelayanan petugas di unit gawat darurat <5

100% kasus
menit setelah pasien datang

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80% item obat
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 item obat
85% obat
indikator
3. Penggunaan antibiotika padapenatalaksanaan ISPA non
< 20 % resep
pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare
<8% resep
non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan 2.6 resep
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep
8. Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100% kejadian
9. Ketersediaan Formularioum (Up Date paling lama 3 tahun) 100% Resep
2.3.9. Pelayanan laboratorium

1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 60% jenis
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
100% menit
laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100%
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100% orang
5. Pengambilan sputum BTA 20% orang
6. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
100% Kejadian
laboratorium
7. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (<90 menit
100% Menit
kimia darah dan <60 menit darah rutin)
2.3.1.0. Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate (BOR) 10% - 40% tempat tidur
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam 24
100% berkas
jam
3. Penanggung Jawab Rawat Inap adalah Dokter 100% orang
4. Kejadian Pulang Paksa < 5% orang
5. Kamar Mandi dengan pengaman pegangan tangan "Hand
100% unit
Rail"
2.3.1.1. Pengelolaan Limbah
1. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah

100% Unit
padat (TPS) dan Cair (IPLC) Puskesmas
2. Pengolahan limbah padat dan limbah cair telah mempunyai

100% Unit
izin
3. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan peraturan 100% Kasus
4. Pengelolaan limbah cair berbahaya sesuai dengan peraturan 100% Kasus

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Total Target (dalam %Cakupan Ketercapai an
Sasaran Sasaran satuan Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n
sasaran)
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
8872 1331 1465 165.1 100

581 29 0 0 100
155 78 130 83.9 100
100.0
765 765 765 100 100
457 457 457 100 100

500
10598 10598 10518 99.2 99.2

99.6
798 798 798 100 100
199.25
4990 4990 4000 80.16032064 80.160320641
306 306 306 100 100

93.8
4990 4990 4990 100 100
4990 4990 4740 95.0 95.0
375.2
26 26 15 0.58 50
192 192 192 100 100 87.5
667 667 667 100 100
667 667 667 100 100
350
175 175 175 100 100

100.0
868 43.4 95 10.9 100.0
200.0
18 18 16 88.9 88.9
94.44
94.44
2 2 2 100 100
188.89
115 115 115 100 100

115 115 115 100 100
8 8 7 100 87.5 96.9
115 115 115 100 100

387.5
5004 4003 4003 80 100

20 17 20 100 117.6
1189 237.8 146 12.3 100
87 7 23 26.4 50.0
91.5
515 5.15 0 0 100
20765 53989 68524 3.3 75.0
20765 20765 20765 81.25 81.25
20765 20765 20765 100 100
1 1 1 100 100
823.89705882
50 30 50 100 100.0
1264 1264 1264 100 100
1264 1264 1264 100 100

100.0
192 192 192 100 100
252 192 192 76.2 100
1264 1264 1264 100 100
740 740 740 100 100

700.0
2 2 1 50 50
2 2 1 50 50
50
1 1 1 100 100
1 1 0 0 0
200
Lampiran 5
Rencana
Analisa Akar
Tindak
Penyebab Masalah
Lanjut
(13) (14)
Pengajuan
Pemberi Pelayanan pelatihan
belum ada yang PONED
mengikuti pelatihan untuk dokter
PONED umum, bidan
dan perawat
Menunggu
TPS sudah ada dan pembuatan
IPLC belum ada IPAL dari
Dinkes
Belum mempunyai
IPAL
Kontrak dengan pihak

ketiga, PT Artama
Sentosa Indonesia
Belum mempunyai
IPAL
UKP
PELAYANAN KEFARMASIAN 91.5
CAKUPAN PENILAIAN UKP
PELAYANAN LABORATORIUM 100
PELAYANAN GIZI 100 PELAYANAN KEFARMASIAN
PELAYANAN REKAM MEDIS 99.62
PENGELOLAAN LIMBAH PELAYANAN LA
PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN 96.9
91.5
PELAYANAN NON RAWAT INAP 100
PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM 93.8 100
94.4 50
PELAYANAN GIGI MULUT 87.5 PELAYANAN PERSALINAN PELA
PELAYANAN PERSALINAN 94.4

100
PENGELOLAAN LIMBAH 50
87.5
PELAYANAN GIGI MULUT PELA

99.62
93.8 96.9
100
PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM PELAYANAN KE
PELAYANAN NON RAWAT INAP
PELAYANAN NON RAWAT INAP

ANGKA KONTAK 100
RASIO RUJUKAN NON SPESIALISTIK 100
RPPB 100 CAKUPAN PELAYANAN NON RAWAT INA
YAN HT SESUAI STANDAR 100
YAN DM SESUAI STANDAR 100
100 100 100 100
ANGKA KONTAK RASIO RUJUKAN NON RPPB YAN HT SESUAI

SPESIALISTIK STANDAR
PELAYANAN REKAMEDIS
Kelengkapan pengisian rekam medis 24
99.2
jam CAKUPAN PELAYANAN REKAMEDIS
Kelengkapan Informed Concent 100
Kelengkapan Informed Concent 100
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 99.2

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam 99.2
98.8 99 99.2 99.4 99.6 99.
Pemberi pelayanan adalah dokter umum 80.16 CAKUPAN PELAYANAN PEMERIKSAAN UM

Kesesuaian Jam buka pelayanan 100
Waktu tunggu di rawat jalan <60 menit 100
Peresepan Obat sesuai dengan Formularium 95.0
Peresepan Obat sesuai dengan
95.0
Formularium
Waktu tunggu di rawat jalan <60 menit 100
Kesesuaian Jam buka pelayanan 100
Pemberi pelayanan adalah dokter umum 80.16
0 20 40 60 8
GILUT
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap
50
gigi tetap yang dicabut
CAKUPAN PELAYANAN GIGI & MULUT
Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan
100
gigi
Pemberi Pelayanan adalah Dokter Gigi 100 Waktu tunggu <60 menit 100
Waktu tunggu <60 menit 100
Pemberi Pelayanan adalah Dokter Gigi 100
Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut 50
0 20 40 60
GIZI
Pemberi pelayanan adalah nutrisionis 100
CAKUPAN PELAYANAN GIZI
Pelayanan konseling gizi bagi ibu hamil 100

CAKUPAN PELAYANAN GIZI
Pemberi pelayanan adalah nutrisionis 100
0 20 40 60 80
Pemberi pelayanan persalinan normal

adalah dokter umum atau bidan terlatih 100
APN dan PPGDON
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN
Pemberi pelayanan persalinan dengan
100
penyakit adalam tim PONED Terlatih
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyakit adalam

tim PONED Terlatih
Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter

umum atau bidan terlatih APN dan PPGDON
0 20 40 60 8
UGD
Kelengkapan pengisian informed consent 100 CAKUPAN PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN
Pelaksanaan TRIASE pada Pasien gawat
100
darurat
Waktu tanggap pelayanan petugas di unit gawat darurat <5 menit setelah
pasien datang
Pemberian Pelayanan kegawatdaruratan
adalah petugas yang bersertifikat
87.5
ACLS/BTCLS/PPGD/GELS yang masih
berlaku Pemberian Pelayanan kegawatdaruratan adalah petugas yang bersertifikat 87.5
ACLS/BTCLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
Waktu tanggap pelayanan petugas di unit

gawat darurat <5 menit setelah pasien 100
datang
Pelaksanaan TRIASE pada Pasien gawat darurat
Kelengkapan pengisian informed consent

Pelaksanaan TRIASE pada Pasien gawat darurat
Kelengkapan pengisian informed consent
80 85 90 95
FARMASI
Kesesuaian item obat yang tersedia dalam
100
Fornas
CAKUPAN PELAYANAN KEFARMASIAN
Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20
117.6
item obat indikator
Ketersediaan Formularioum (Up Date paling lama 3 tahun) 100
Penggunaan antibiotika
padapenatalaksanaan ISPA non 100 Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100
pneumonia
Penggunaan Obat Rasional (POR) 81.25
Penggunaan antibiotika pada
50
penatalaksanaan kasus diare non spesifik Rerata item obat yang diresepkan 75
Penggunaan Injeksi pada myalgia 100 Penggunaan Injeksi pada myalgia 100
Rerata item obat yang diresepkan 75

Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik 50
Penggunaan Obat Rasional (POR) 81.3
Tidak adanya kejadian salah pemberian Penggunaan antibiotika padapenatalaksanaan ISPA non pneumonia 100
100
obat
Ketersediaan Formularioum (Up Date Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 item obat indikator 117.64705882352
100
paling lama 3 tahun)
Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 100
0 20 40 60
LABORAT
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium
100
dengan standar CAKUPAN PELAYANAN LABORATORIUM
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
100
pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (<90 menit kimia darah
dan <60 menit darah rutin)
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu
100
internal (PMI) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil
100
K1 Pengambilan sputum BTA
Pengambilan sputum BTA 100
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1
100
pemeriksaan laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
laboratorium (<90 menit kimia darah dan 100
<60 menit darah rutin) Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar
0 20 40 6
Ketersediaan fasilitas dan peralatan

pengelolaan limbah padat (TPS) dan Cair 50
(IPLC) Puskesmas
CAKUPAN PENGELOLAAN LIMBAH
Pengelolaan limbah cair berbahaya sesuai dengan peraturan

0
Pengolahan limbah padat dan limbah cair CAKUPAN PENGELOLAAN LIMBAH
50
telah mempunyai izin
Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai
100
dengan peraturan Pengelolaan limbah cair berbahaya sesuai dengan peraturan
0
Pengelolaan limbah cair berbahaya sesuai
0
dengan peraturan
Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan peraturan
Pengolahan limbah padat dan limbah cair telah mempunyai izin 50
Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah padat (TPS) dan Cair 50
(IPLC) Puskesmas
0 20 40
N PENILAIAN UKP
YANAN KEFARMASIAN
PELAYANAN LABORATORIUM
91.5
100
0
PELAYANAN GIZI
100
PELAYANAN REKAM MEDIS

99.62
96.9
100
PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN
ANAN NON RAWAT INAP
AYANAN NON RAWAT INAP
100 100 100
RPPB YAN HT SESUAI YAN DM SESUAI

STANDAR STANDAR
AYANAN REKAMEDIS
100
2
2
99.2 99.4 99.6 99.8 100 100.2
AN PEMERIKSAAN UMUM
95.0
100
100
80.16
20 40 60 80 100 120
LAYANAN GIGI & MULUT
enit 100
Gigi 100
gigi 100
but 50
0 20 40 60 80 100 120
PELAYANAN GIZI
100
PELAYANAN GIZI
100
100
40 60 80 100 120
NAN PERSALINAN
adalam 100
h dokter 100
ON
0 20 40 60 80 100 120
N KEGAWAT DARURATAN
nit setelah 100
rsertifikat 87.5
at darurat 100
d consent 100
at darurat 100
d consent 100
80 85 90 95 100 105
AYANAN KEFARMASIAN
ma 3 tahun) 100
mberian obat 100
sional (POR) 81.25
g diresepkan 75
pada myalgia 100
non spesifik 50
pneumonia 100
bat indikator 117.647058823529
alam Fornas 100
0 20 40 60 80 100 120 140
LAYANAN LABORATORIUM
mia darah 100
oratorium 100
utum BTA 100
hamil K1 100
nal (PMI) 100
oratorium 100
n standar 100
0 20 40 60 80 100 120
ENGELOLAAN LIMBAH
sesuai dengan peraturan

0
ENGELOLAAN LIMBAH
sesuai dengan peraturan

0
sesuai dengan peraturan 100
cair telah mempunyai izin 50
mbah padat (TPS) dan Cair 50
0 20 40 60 80 100 120
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi Puskesmas
% Kin
Target Tahun Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target % Cakupan
No 2022 (dalam (dalam satuan Sub
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran Sasaran Riil
%) sasaran) Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2.4. Administrasi
2.4.1. Manajemen Puskesmas
1. Puskesmas memiliki izin operasional

100% Unit 1 1 100%
dan melakukan registrasi
2. Adanya Peraturan Internal 100% Unit 1 1 100%
3. Kepala Puskesmas harus memiliki

sertifikat pelatihan Manajemen 100% Unit 1 0 0
Puskesmas
2.4.2. Sistem Informasi Puskesmas
1. Laporan Kinerja Tahunan Puskesmas 100% Laporan 1 1 100%
2. Profil Kesehatan Puskesmas 100% Laporan 1 1 100%
3. Laporan SISDMK Puskesmas 100% Laporan 1 1 100%
4. Laporan ASPAK Puskesmas 100% Laporan 1 1 100%
5. Laporan Indikator Mutu Nasional

100% Laporan
(INM) Puskesmas
6. Laporan Indikator Keselamatan Pasien
100% Laporan
(IKP)
2.4.3. Kepegawaian
1. Terpenuhinya standar ketenagaan 9 8 88%
puskesmas 100% orang
2. Pengembangan dan peningkatan 4 2 50%

sumberdaya bidang kesehatan (Pelatihan
paling sedikit 20 Jam Per Tahun) 10% orang
2.4.4. Rumah Tangga

1 1
Terpenuhinya sarana prasarana layanan 100% Unit 100%
2.4.5. Keuangan
1. Adanya rencana strategi bisnis 100% Laporan 1 1 100%
2. Ketepatan penyusunan laporan keuangan 100% Laporan 1 1 100%

Lampiran 6
skesmas
% Kinerja Puskesmas
Analisa Akar
Ketercapaian Rencana
Sub Penyebab
Variabel Program Target Tahun n Masalah
Tindak Lanjut
Variabel
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
Mengusulkan
pelatihan ke
DKK
Mengusulkan
pelatihan
kepada DKK
Anggaran
DPA2023 dan
usul pelatihan
kepada DKK
Target
Tahun Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Satuan Total Target % Cakupan
No 2021 (dalam satuan
Variabel Program sasaran Sasaran Sasaran Riil
(dalam sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2.5. MUTU
2.5.1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 80.09 80%
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 100 80 85 100%
2.5.3. Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien 100% orang 30 30 30 100%
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang 42 42 42 100%
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat high

alert , LASA dan kadaluarsa, serta pelaksanaan 5 100% obat 20765 20765 20765 100%
benar dalam pemberian obat
Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
4 prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check pada
100% orang 30 30 30 100%
tindakan/bedah minor
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
5
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang 42 42 42 100%
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening )

100% orang 30 30 30 100%
pasien dengan risiko jatuh
2.5.4. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 30 30 30 100%

Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau sterilisasi
2 100% orang 30 30 30 100%
alat setelah tindakan
Kepatuhan prosedur pencegahan penularan

3 100% langkah 42 42 42 100%
infeksi
Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5

4 100% ruang 10 10 10 100%
R
Pembuangan limbah benda tajam memenuhi

5 100% box 20 20 20 100%
standar
Lampiran 7
% Kinerja Puskesmas
Keterca
Analisa Akar Rencana
paian
Sub Penyebab Tindak
Variabel Program Target
Variabel Masalah Lanjut
Tahun n
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
80%
85%
100%
100%
Lampiran 8
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten :
Upaya Pelayanan Kesehatan,

No Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)
I Administrasi dan Manajemen
1. Manajemen Umum 8.3 8.2
2. Manajemen Peralatan dan Sarana 8.2
Prasarana
3. Manajemen Keuangan 8.5
4. Manajemen Sumber Daya Manusia 8
5. Manajemen PelayananKefarmasian 8
II UKM Esensial
1. Upaya Promosi Kesehatan 110.7 103.2
2. Upaya Kesehatan Lingkungan 106.2
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak 106.5
dan KB
4. Upaya Pelayanan Gizi 108.54
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian 83.99
Penyakit Menular dan Tidak Menular
III UKM Pengembangan

1. Keperawatan Kesehatan Masyarakat 103.07
100
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 71.92

3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
147.71
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 1.56

5. Pelayanan Kesehatan Olahraga 117.99
6. Pelayanan Kesehatan Indera 143.49
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 104.19
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 140.77
9. Pelayanan Kesehatan Matra 100
927.63
IV UKP
1. Pelayanan non rawat inap 100 97.025
2. Pelayanan gawat darurat 96.6
3. Pelayanan kefarmasian 91.5
4. Pelayanan laboratorium 100
5. Pelayanan rawat inap
388.1
V Mutu
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 80 91.25
2. Survei kepuasan pasien 85

3. Sasaran keselamatan pasien 100
4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 100
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UK
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional

(1) (2) (3)
2.1.UKM Esensial
1 Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan
survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2 Institusi Pendidikan yang dikaji Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs,

SLTA/ MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey
PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3 Pondok Pesantren (Ponpes) yang Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey

dikaji PHBS tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja
1 Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20%
memenuhi 10 indikator PHBS dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong
oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah, makan
buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari,
tidak merokok di dalam rumah) di wilayah kerja
2 Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah
memenuhi 7-8 indikator PHBS 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang
(klasifikasi IV) memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi
Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3 Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70

memenuhi 16- % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18
18 indikator PHBS Pondok indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan
Pesantren (Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan
tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader santri
husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam beryodium, makanan
gizi seimbang, pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
1 Kegiatan intervensi pada Kelompok RT yang telah diintervensi terkait 10
Kelompok Rumah Tangga indikator PHBS baik dengan penyuluhan
kelompok dan atau bentuk intervensi lain (dengan
metode apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah
2 Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs,
Pendidikan SLTA/MA ) yang telah diintervensi baik dengan
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3 Kegiatan intervensi pada Pondok Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik
Pesantren dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi
lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.4. Pengembangan UKBM

1 Posyandu Balita PURI ( Purnama Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan
Mandiri ) Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
1 tahun
2 Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya,

Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata

PURI (Purnama Mandiri ) Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas
3 Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas

Aktif Puskesmas minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan
tertentu

1 Promosi kesehatan untuk program Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu,
prioritas di dalam gedung Ponkesdes, Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang
Puskesmas dan jaringannya memberikan yankesdas primer) memberikan
(sasaran masyarakat) promosi kesehatan program prioritas (Penurunan
AKI & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta,
Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan
Jiwa , Imunisasi serta Taman Posyandu ) kepada
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan
jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali dalam satu
tahun
2 Promosi kesehatan untuk program Puskesmas memberikan Promosi program prioritas

prioritas melalui pemberdayan melalui pemberdayaan masyarakat (kegiatan di
masyarakat di bidang kesehatan luar gedung Puskesmas) minimal 12 (dua belas)
( kegiatan di luar gedung kali dalam satu tahun kepada masyarakat.
Puskesmas)
3 Promosi kesehatan program Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi

prioritas di Sekolah ( SD dan kesehatan meliputi: Jiwa, kesehatan reproduksi,
SMP ) gizi seimbang, penyakit berpotensi wabah, Napza,
penyakit menular ( HIV AIDS, TB,
Malaria, DBD) minimal satu kali dalam setahun
4 Pengukuran dan Pembinaan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan

tingkat perkembangan UKBM UKBM (Pondok Pesantren, Posyandu Balita,
Remaja, Lansia, Posbindu PTM, Pos UKK, SBH,
Poskestren) yang ada di wilayah Puskesmas, oleh
petugas Puskesmas selama 1 (satu) tahun di
wilayah kerja Puskesmas

2.1.2.1. Penyehatan Air
1 Pengawasan Sarana Air Bersih Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS terhadap Sarana
( SAB ) Air Bersih (SAB),yaitu jaringan perpipaan,
(PDAM, sambungan rumah, hidran umum, kran
umum), sumur (sumur pompa tangan, sumur bor
dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur gali
dengan pompa), Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang disebut
sebagai sistim penyediaan air bersih (SPAM) di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.
2 SAB yang memenuhi syarat SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara
kesehatan teknis sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori
resiko rendah dan sedang), sehingga aman untuk
dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk
kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja
3 Rumah Tangga yang memiliki RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah
akses terhadap SAB mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB
terdekat, tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa
dari SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
tertentu

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
Makanan ( TPM ) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) minimal 1
kali setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada kurun waktu tertentu
2 TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi), penjamah,
kesehatan kualitas makanan memenuhi syarat tidak
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau dampak
negatif kesehatan, lebih valid apabila disertai
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat
laik hygiene sanitasi selama di wilayah kerja

1 Pembinaan sanitasi perumahan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak
memenuhi syarat kesehatan wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2 Rumah yang memenuhi syarat Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan
kesehatan sesuai standart yang ditentukan meliputi media
atau parameter : air, udara, pangan, tanah, sarana,
bangunan dan vektor penyakit
3 Cakupan akses jamban sehat Keluarga yang memiliki akses terhadap sanitasi
yang layak (jamban sehat) baik kepemilikan
pribadi maupun sharing/komunal di suatu wilayah
dalam periode tertentu

1 Pembinaan sarana TTU Prioritas Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang
meliputi rekomendasi teknis, dll terhadap
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2 TTU Prioritas yang memenuhi TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan
syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana secara
teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak
memiliki resiko negatif terhadap pengguna,
petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja

1 Konseling Sanitasi Pelayanan berupa konseling sanitasi yang
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC,
DBD,
malaria, chikungunya, flu burung, filariasis,
kecacingan, diare, kulit, keracunan makanan dan
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
2 Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan

terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling
3 Intervensi terhadap pasien PBL Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi

yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1 KK memiliki Akses terhadap Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses

jamban sehat jamban sehat apabila KK tersebut dengan mudah
dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban
terdekat
/mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan
2 Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak
ada yang berperilaku buang air besar di
sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar
di tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu. Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) desa ODF (Open Defecation
Free ) setiap tahunnya
3 Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke

badan air, dapat mencegah kontak antara manusia
dan tinja, tinja di tempat yang tertutup, dapat
mengurangi resiko terjadinya penularan penyakit
akibat terjadinya kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah dibersihkan,
lubang kloset tidak berhubungan langsung dengan
kotoran (sistem leher angsa, ada septic tank dll)
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Kegiatan pemberdayaan masyarakat

Puskesmas desa/kelurahan dengan pendekatan STBM 5 Pilar
yaitu :
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat,
2. Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman,
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
1 Pelayanan kesehatan untuk ibu Kunjungan pertama kali ibu hamil untuk
hamil (K1) mendapatkan pelayanan antenatal/Ante Natal Care
(ANC) sesuai standar oleh petugas kesehatan pada
kurun waktu tertentu.
2 Pelayanan kesehatan untuk ibu Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama
hamil (K4) kehamilan dengan jadwal satu kali pada trimester
I, satu kali pada trimester II dan dua kali pada
trimester III yang dilakukan bidan dan atau dokter.
Pelayanan antenatal adalah pelayanan yang
dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi
kriteria 10 T yaitu:
a) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (ukur Lingkar Lengan
Atas/LILA);
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung
janin (DJJ);
f) Skreening status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet
selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan
Hemoglobin darah (Hemoglobin, pemeriksaan
golongan darah ( bila belum pernah dilakukan
sebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila ada
indikasi); yang pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimester kehamilan; i) Tata
laksana/penanganan kasus sesuai kewenangan;
j) temu wicara ( konseling) ( Standar Pelayanan
Minimal ke 1)
3 Pelayanan Persalinan oleh tenaga Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
kesehatan (Pn) oleh tenaga kesehatan yang mempunyai
kompetensi kebidanan pada kurun waktu tertentu
(Standar Pelayanan Minimal ke 2)
4 Pelayanan Persalinan oleh tenaga Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
kesehatan di fasilitas kesehatan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai
(Pf) kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan
kesehatan pada kurun waktu tertentu
5 Pelayanan Nifas oleh tenaga Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai
kesehatan (KF) dengan 42 hari pasca bersalin sesuai standar paling
sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam pasca
persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada hari ke
4 (empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari
ke 29 sd hari ke 42 (termasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada kurun waktu tertentu
6 Penanganan komplikasi Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani

kebidanan (PK) secara definitif (sampai selesai) di fasyankes dasar
dan rujukan pada kurun waktu tertentu.
Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu antara lain :
abortus, hiperemisis gravidarum, perdarahan per
vagina, hipertensi dalam kehamilan, kehamilan
lewat waktu, ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus macet/distosia,
infeksi berat, sepsis, kontraksi dini/ persalinan
prematur, kehamilan ganda dan kasus non obstetri.

1 Pelayanan Kesehatan Neonatus Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai
pertama ( KN1) standar pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh
delapan) jam setelah lahir.
Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi
Menyusu Dini (IMD), salep mata, perawatan tali
pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh

- 28 hari (KN lengkap) pelayanan kesehatan sesuai standar paling sedikit 3
(tiga) kali dengan distribusi waktu :
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
1 ( satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu
tertentu
3 Penanganan komplikasi neonatus Neonatus dengan komplikasi yang mendapat
penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan
rujukan pada kurun waktu tertentu.Neonatal
dengan komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500
gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 hari Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna

- 11 bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu)
kali pada umur 29 hari
– 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1
(satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali
pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah
lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi pemberian
injeksi Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.
1 Pelayanan kesehatan anak balita Anak balita umur 12-59 bulan yang memperoleh
(12 - 59 bulan) pelayanan sesuai standar, meliputi pemantauan
pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali dalam 1
(satu) tahun; pemantauan perkembangan minimal
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun waktu tertentu.
2 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh
bulan) pelayanan sesuai standar, meliputi penimbangan
minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun;
pengukuran panjang/ tinggi badan minimal 2 (dua)
kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun dan pemberian Imunisasi dasar lengkap
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
3 Pelayanan kesehatan Anak pra Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang
sekolah (60 - 72 bulan) memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi
pemantauan pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada
1 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

yang melaksanakan pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan
penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun ajaran pendidikan (contoh: data PKP
2019 menggunakan data Juli 2018 sd Juni 2019)
2 Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan
melaksanakan pemeriksaan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
penjaringan kesehatan satu tahun ajaran pendidikan
3 Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

SMA/MA/SMK/SM ALB mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan
yang melaksanakan pemeriksaan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
penjaringan kesehatan satu tahun ajaran/tahun kalender pendidikan
4 Pelayanan Kesehatan pada Usia Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang
Pendidikan Dasar kelas I mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan
setingkat SD/MI/SDLB di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
tahun ajaran pendidikan
5 Pelayanan Kesehatan pada Usia Murid kelas I setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

Pendidikan Dasar kelas VII mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan
setingkat SMP/MTs/SMPLB di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
tahun ajaran pendidikan
6 Setiap anak pada usia pendidikan Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar,
dasar ( kelas I dan VII ) minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang
mendapatkan skrining kesehatan dilakukan oleh Puskesmas. meliputi :
sesuai standar a) Penilaian status gizi (tinggi badan, berat badan,
tanda klinis anemia);
b) Penilaian tanda vital (tekanan darah, frekuensi
nadi dan napas);
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut;
d) Penilaian ketajaman indera penglihatan dengan
poster snellen;
e) Penilaian ketajaman indera pendengaran dengan
garpu tala; (Standar Pelayanan Minimal ke 5)
7 Murid kelas X setingkat Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMALB yang

SMA/MA/SMK/SM ALB mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan
yang diperiksa penjaringan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
kesehatan satu tahun ajaran pendidikan
8 Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan yang
tidak sekolah yang mendapatkan pelayanan
kesehatan remaja berupa pemberian Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE) pelayanan medis dan
konseling di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .
1 KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif
Prevalence Rate/ CPR) menggunakan alat dan obat kontrasepsi (alokon)
2 Peserta KB baru terus menerus
Pasangan Usiahingga saat iniyang
Subur (PUS) untukbaru
menjarangkan
pertama
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu.
3 Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan

kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk
mereka yang ganti cara.
4 Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami

komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada keadaan
patologis sebagai akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour
albus patologis, perforasi, translokasi, hematoma,
tekanan darah meningkat, perubahan Hemoglobin,
edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam periode
1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta
dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil,
MOP dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
5 Peserta KB mengalami efek Peserta KB baru atau lama yang mengalami
samping gangguan kesehatan mengarah pada keadaan
fisiologis, sebagai akibat dari proses tindakan/
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan spooting, amenore, pusing, sakit kepala,
mual, muntah, perubahan berat badan, nyeri
tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek samping
yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode
IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW
6 PUS dengan 4 T ber KB PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia kurang
dari 20 tahun, berusia lebih dari 35 tahun, telah
memiliki anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau
anak terakhir belum berusia 2 (dua) tahun yang
menjadi peserta KB di wilayah kerja Puskesmas
7 KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi

langsung sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari
sesudah melahirkan di wilayah kerja Puskesmas
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV Ibu hamil yang melakukan ANC pertama
kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan
diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) di
tertentu

1 Pemberian kapsul vitamin A dosis Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan biru (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu pada kurun waktu
tertentu
2 Pemberian kapsul vitamin A dosis Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul
tinggi pada balita umur 12-59 vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di
bulan 2 (dua) kali setahun wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90
hamil (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah
4 Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat
pada Remaja Putri minimal 80% dari yang seharusnya diberikan 1
(satu) tablet tambah darah per minggu sepanjang
tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas pada

1 Pemberian PMT-P pada balita Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT
kurus pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita yang
secara antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan di bawah - 2 SD (menurut Z-
score)
2 Ibu Hamil KEK yang mendapat Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang
PMT- Pemulihan ditemukan dan mendapat PMT pemulihan di suatu
tertentu
3 Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat
perawatan sesuai standar perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di
tatalaksana gizi buruk wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun
waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang
secara antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan kurang dari -3 SD (menurut
Z-score)

1 Penimbangan balita D/S Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah
2 Balita naik berat badannya (N/D) Balita yang naik berat badannya sesuai dengan
standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3 Balita Bawah Garis Merah Balita yang grafik pertumbuhannya berada di

(BGM) bawah garis merah pada Kartu Menuju Sehat
(KMS) pada kurun waktu tertentu
4 Rumah Tangga mengkonsumsi Rumah tangga yang mengkonsumsi garam

garam beryodium beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
5 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan
(KEK) Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah
kerja Puskesams Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
6 Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI saja
) bulan mendapat ASI Eksklusif tanpa makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin
dan mineral
7 Bayi yang baru lahir mendapat Proses menyusu di mulai secepatnya segera setelah
IMD (Inisiasi Menyusu Dini ) lahir,IMD di lakukan dg cara kontak kulitke kulit
bayi dgn ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 jam
8 Balita pendek (Stunting ) Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut
indeks panjang badan atau tinggi badan menurut
umur kurang dari - 2 standar deviasi (PB/U atau
TB/U < -2 SD ) berdasarkan standar WHO Antro
2005
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1 Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan
dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
2 Penggunaan oralit pada balita Penderita Diare balita yang berobat mendapat
diare oralit di sarana kesehatan dan kader di wilayah
3 Penggunaan Zinc pada balita Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di
diare wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 6 kegiatan LRO, yaitu
1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc
2. Tata laksana diare
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan
dan penanggulangannya
4. Pemberian pelayanan penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang 5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam 6.Mengajarkan
pada orang tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang harus
diminum
Penemuan penderita Pneumonia Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan

balita diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2.1.5.3.Kusta
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga
Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa.
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
tertentu
2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan
secara rutin Fungsi Syaraf (PFS) yang masih berobat secara
rutin (12 kali untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali
untuk PB/Pauci Basiler) diantara seluruh penderita
dalam 1 (satu) tahun di wilayah kerja Puskesmas
3 RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru
tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2
(dua) tahun sebelumnya menyelesaikan
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja
4 Penderita baru pasca pengobatan Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya)
dengan score kecacatannya tidak dan tipe MB (dari 2 tahun sebelumnya) yang
bertambah atau tetap menyelesaikan pengobatan tepat waktu dengan
score kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dari
total penderita baru tipe PB dan MB di wilayah
5 Kasus defaulter Kusta Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak

menyelesaikan pengobatan tepat waktu, meliputi
penderita PB tidak ambil obat lebih dari 3 (tiga)
bulan, MB tidak ambil obat lebih dari 6 (enam)
bulan, diantara kasus baru yang mendapat
pengobatan pada periode 1 (satu) tahun.
6 Proporsi tenaga kesehatan Kusta Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah
tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh
tenaga kesehatan yang ada
7 Kader kesehatan Kusta Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Program
tersosialisasi P2 Kusta terutama untuk membantu penemuan
suspect Kusta di wilayah kerja Puskesmas pada
8 SD/ MI telah dilakukan screening SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan screening
Kusta Kusta pada kurun waktu tertentu

1 Kasus TBC yang ditemukan dan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara
diobati baku dan dilaporkan
2 Terduga TBC yang mendapatkan Terduga TBC adalah orang yang mempunyai
pelayanan TBC sesuai standart gejala utama batuk minimal 2 minggu dan
mendapatkan tatalaksana secara baku
3 Angka Keberhasilan pengobatan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan
kasus TBC ( Success Rate/SR) lengkap dari semua pasien TBC yang diobati,
dicatat dan dilaporkan

1 Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas selama
bulan pada kurun waktu tertentu
2 Orang yang beresiko terinfeksi Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu
HIV mendapatkan pemeriksaan hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS),
HIV waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP),
pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan
narkotika

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu tertentu
2 Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang

ditemukan berdasarkan kriteria World Health
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja
3 PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan

pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang
lain serta menentukan tindakan penanggulangan
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.5.7. Malaria
1 Penderita Malaria yang dilakukan Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah
pemeriksaan SD (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja
2 Penderita positif Malaria yang Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan
diobati sesuai standar (ACT) laboratorium, yang dalam sediaan darahnya
terdapat Plasmodium baik Plasmodium
Falciparum, Vivax dikali atau campuran yang
mendapat pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas pada
3 Penderita positif Malaria yang di Kasus malaria yang dilakukan follow up

follow up pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai
hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di
tertentu

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang
HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan
HPR yang berindikasi vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia
kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG,
3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB- Hib, 4 (empat)
kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi
MR / Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas
2 UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa
adalah kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi
yang ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi
dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas selama
3 Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang

18 sd 24 bulan) diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun
dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus)

SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja
5 Imunisasi Campak pada anak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI
kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) pada
2 dan 3 anak SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah kerja
7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada
th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia
th) 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td
kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di
tertentu
9 Pemantauan suhu lemari es vaksin Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2

(dua) kali sehari pagi dan siang pada buku grafik
suhu di Puskesmas pada kurun waktu tertentu
10 Ketersediaan catatan stok vaksin Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan
kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan
dengan pengisian buku stock vaksin di wilayah
11 Laporan KIPI Zero reporting / Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian
KIPI Non serius Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap
tertentu

1 Laporan STP yang tepat waktu Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang
tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap
bulan.
2 Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan
tertentu
3 Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai

dengan tanggal 5 setiap bulan.
4 Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja

5 Laporan W2 (mingguan) yang Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu

tepat waktu tiap minggu
6 Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah

(mingguan) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang
Potensial Wabah digunakan untuk mengamati pola kecenderungan
mingguan penyakit potensial wabah di wilayah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit
Potensial Wabah menurut Permenkes Nomor :
1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam
Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri,
Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever
dan Chikungunya.
8 Desa/ Kelurahan yang mengalami Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar
KLB ditanggulangi dalam waktu Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya
kurang dari 24 (dua puluh empat) diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang
jam dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas dan
atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos

melaksanakan kegiatan Posbindu Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular
PTM (Posbindu PTM) untuk penyakit antara lain:
Hipertensi, Diabetes Melitus, Gangguan Indera
dan fungsi mata dan telinga, gangguan mental
emosional
2 Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
Puskesmas atau Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
melaksanakan KTR ( 100% bebas asap rokok), yaitu
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam
gedung
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
3 Setiap warga negara Indonesia Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan di
usia 15 - 59 tahun mendapatkan Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
skrining kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama
dengan pemerintah daerah minimal 1 tahun sekali
meliputi :
1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( IMT) dan
lingkar perut 2.Pemeriksaan tekanan darah
3. Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40 tahun dan
≥ 15
tahun dengan obesitas
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting
Questionnare)
5. Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam
Asetat (IVA) dan Pemeriksaan Payudara Klinis
oleh Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi wanita
usia 30 - 59 tahun..*) point no 7 menyesuaikan
dengan indikator program (pencatatan pelaporan
tersendiri) (Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
4 Deteksi Dini Kanker Leher rahim Deteksi Dini Kanker leher rahim melalui
dan kanker Payudara pada wanita pemeriksaan IVA / papsmear / metode lainnya dan
usia 30 - 50 tahun kanker payudara melalui pemeriksaan payudara
klinis pada wanita usia 30 - 50 tahun sesuai data
BPS
Lampiran 9
t Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesma s
Target Th
Cara Penghitungan Sumber Data
2022
(4) (5) (6)
Jumlah Rumah Tangga yang dikaji 100% Laporan

PHBS dibagi jumlah sasaran Rumah Tahunan
Tangga dikali 100%
Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Laporan

PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi Tahunan
Pendidikan dikali 100%
Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji 70% Laporan

PHBS dibagi jumlah sasaran Ponpes Tahunan
dikali 100%
Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 90% Laporan

10 indikator PHBS rumah tangga dibagi Tahunan
jumlah sasaran rumah tangga yang dikaji
dikali 100%
Jumlah Institusi Pendidikan yang 70% Laporan
memenuhi 7-8 Indikator PHBS Institusi Tahunan
Pendidikan dibagi jumlah sasaran
Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
100%
Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 30% Laporan

indikator PHBS Ponpes dibagi jumlah Tahunan
sasaran Pondok Pesantren yang dikaji
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada Ponpes
Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok 100% Laporan

/bentuk intervensi lain terkait 10 Tribulanan
indikator PHBS pada rumah tangga yang
ada di wilayah Puskesmas selama 1
tahun dibagi (jumlah yang ada di
wilayah kerja puskesmas) dikali 100 %
Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan
intervensi lain pada institusi pendidikan Semesteran
yang dikaji PHBS selama 1 tahun dibagi
(2 kali jumlah institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan

intervensi lain pada pondok pesantren Semesteran
yang dikaji PHBS selama 1 tahun dibagi
(2 kali jumlah pondok pesantren yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
Jumlah Posyandu Balita Purnama dan 80% Laporan

Mandiri dibagi jumlah Posyandu Balita Tahunan
dikali 100%
Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang 100% Laporan

berstrata Madya, Purnama dan Mandiri Tahunan
dibagi jumlah Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%
Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Laporan

dengan Strata Pratama, Madya, Purnama Tahunan
dan Mandiri dibagi jumlah total desa
dikali 100%
Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Laporan

Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
total Desa Siaga Aktif dikali 100%
Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang 100% Laporan

dibina 12 kali per tahun dibagi jumlah Bulanan
total desa/Kelurahan Siaga dikali 100 %
Jumlah Puskesmas dan jaringannya 100% Laporan
melakukan promosi kesehatan program Bulanan
prioritas sebanyak 12 (dua belas) kali
dalam kurun waktu satu tahun kepada
masyarakat yang datang ke Puskesmas
dan jaringannya dibagi jumlah
Puskesmas dan jaringannya di satu
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %
Jumlah promosi program prioritas 100% Laporan

melalui pemberdayaan kepada Bulanan
masyarakat dalam kurun waktu satu
tahun dibagi jumlah promosi untuk
pemberdayaan masyarakat 12 (dua
belas) kali kepada masyarakat di satu
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %
Jumlah SD dan SMP yang dilakukan 81% Laporan

promosi kesehatan minimal satu kali Tahunan
dalam setahun dibagi jumlah SD dan
SMP yang ada dikali 100 %
Jumlah UKBM yang diukur dan dibina 95% Profil

tingkat perkembangannya dibagi jumlah Promkes
seluruh UKBM yang ada dikali 100%
Jumlah SAB yang di IS dibagi jumlah 20% Laporan
SAB yang ada dikali 100 % Bulanan
Jumlah SAB yang di IS dan memenuhi 85% Laporan

syarat kesehatan dibagi jumlah SAB Bulanan
yang di inspeksi Sanitasi dikali 100 %
Jumlah RT yang memiliki akses SAB 89% Laporan

dibagi jumlah RT yang ada dikali 100 % Bulanan
Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah 80% Laporan

TPM yang ada dikali 100 % Tribulan
Jumlah TPM yang memenuhi syarat 45% Laporan
kesehatan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
dibina dikali 100 %
Jumlah rumah yang tidak memenuhi 40% Laporan

syarat yang di IS dibagi jumlah seluruh Bulanan
rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
Jumlah rumah yang memenuhi syarat 100% Laporan

kesehatan tahun sebelumnya ditambah Bulanan
rumah yang memenuhi syarat hasil
IS/IKL tahun ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %
Jumlah KK dengan akses terhadap 100% Laporan

sanitasi yang layak (jamban sehat) di Bulanan
suatu wilayah dalam periode tertentu
dibagi jumlah KK di wilayah dan dalam
periode yang sama dikali 100%
Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi 77% Laporan

jumlah TTU Prioritas yang ada dikali Tribulan
100%
Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi 63% Laporan
syarat kesehatan dibagi jumlah TTU Tribulan
Prioritas yang dibina/ yang diperiksa
dikali 100%
Jumlah pasien PBL yang dikonseling 10% Laporan

dibagi dengan jumlah Pasien PBL di Bulanan
wilayah Puskesmas pada bulan yang Puskesmas
sama dikali 100 % . (LB1),
laporan/
jumlah pasien
kumulatif
Jumlah IS sarana pasien PBL yang 20% Laporan

dikonseling dibagi dengan jumlah pasien Bulanan
yang dikonseling dikali 100% Puskesmas
Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan

menindaklanjuti hasil inspeksi dibagi Bulanan
jumlah pasien PBL yang di IS dikali Puskesmas
100%
yarakat
Jumlah KK yang memiliki akses 87% Laporan

jamban sehat dibagi jumlah KK yang Bulanan
ada dikali 100% Puskesmas
Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah 70% Laporan
ODF dibagi jumlah desa/kelurahan yang Bulanan
ada dikali 100% STBM
Jumlah jamban sehat yang memenuhi 75% Laporan

syarat kesehatan dibagi jumlah rumah Bulanan
yang ada dikali 100 % STBM
Jumlah Desa/ Kelurahan yang 75% Laporan

melakssanakan STBM 5 Pilar dibagi Bulanan
jumlah Desa/ Kelurahan yang ada dikali STBM.
100 %
Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan PWS

pelayanan ANC sesuai standar (K1) KIA
dibagi sasaran ibu hamil dikali 100%
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan PWS
pelayanan ANC sesuai standar (K4) KIA.
dibagi sasaran ibu hamil dkali 100%
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 100% Laporan

yang kompeten dibagi sasaran ibu PWS- KIA
bersalin dikali 100%
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 100% Laporan

yang kompeten di fasilitas pelayanan PWS- KIA
kesehatan dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
Jumlah ibu nifas yang memperoleh 3 97% Laporan
kali pelayanan nifas sesuai standar PWS- KIA
dibagi sasaran ibu bersalin dikali 100%
Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas 80% Laporan

dengan komplikasi kebidanan yang PWS- KIA
mendapatkan pelayanan sampai selesai
dibagi 20% sasaran ibu hamil dikali
100%
Jumlah neonatus yang mendapat 100% Laporan

pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam PWS- KIA
setelah lahir di bagi sasaran lahir hidup
dikali 100%
Jumlah neonatus umur 0- 28 hari yang 100% Laporan PWS

memperoleh 3 kali pelayanan kunjungan KIA
neonatal sesuai standar dibagi sasaran
lahir hidup dikali 100%
Jumlah neonatus dengan komplikasi 80% Laporan
yang mendapat penanganan sesuai PWS-KIA
standar dibagi 15% sasaran lahir hidup
kali 100%
Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang 97% PWS-KIA

telah memperoleh 4 kali pelayanan
kesehatan sesuai standar dibagi sasaran
bayi dikali 100%
Jumlah anak balita umur 12-59 83% Laporan

bulanyang memperoleh pelayanan PWS- KIA
kesehatan sesuai standar dibagi sasaran
anak balita dikali 100%
Jumlah balita umur 0-59 bulan yang 100% Laporan
mendapat pelayanan kesehatan balita PWS- KIA
sesuai standar dibagi sasaran balita
dikali 100%
Jumlah anak umur 60-72 bulan yang 82% Laporan

memperoleh pelayanan kesehatan sesuai PWS- KIA
standar dibagi sasaran anak prasekolah
dikali 100%
Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB 100% Laporan

yang melaksanakan pemeriksaan tribulanan ,
penjaringan kesehatan dibagi jumlah data
seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB penjaringan
yang ada dikali 100% tahun lalu.
Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ 100% Laporan

SMPLB yang melaksanakan tribulanan ,
pemeriksaan penjaringan kesehatan data
dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat penjaringan
SD/MI/ SDLB yang ada dikali 100% tahun lalu.
Jumlah sekolah setingkat SMA/ 92,5% Laporan

MA/SMK/SMALB tribulanan ,
yang melaksanakan pemeriksaan data
penjaringan kesehatan dibagi jumlah penjaringan
seluruh sekolah setingkat tahun lalu.
SMA/MA/SMK/ SMALB
yang ada dikali 100%
Jumlah murid kelas I setingkat 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang diperiksa tribulanan ,
penjaringan kesehatan dibagi jumlah data
semua murid kelas I SD/MI/SDLB penjaringan
dikali 100% tahun lalu.
Jumlah murid setingkat SMP/ MTs/ 100% Laporan

SMPLB yang melaksanakan tribulanan ,
pemeriksaan penjaringan kesehatan data
dibagi jumlah seluruh murid SMP/MTs/ penjaringan
SMPLB yang ada dikali 100% tahun lalu.
Jumlah murid kelas 1 dan 7 yang ada di 100% Laporan

wilayah kerja di wilayah kabupaten/kota tribulanan ,
tersebut yang diperiksa Penjaringan data
Kesehatan di bagi jumlah semua penjaringan
murid.dalam kurun waktu satu tahun tahun lalu.
ajaran.
Jumlah murid kelas X setingkat 92,5% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB tribulanan ,
yang diperiksa penjaringan kesehatan data
dibagi jumlah semua murid kelas X penjaringan
dikali 100% tahun lalu.
Jumlah remaja yang sekolah dan yang 82,5 % Laporan

tidak sekolah yang mendapat pelayanan tribulanan ,
kesehatan remaja berupa skrining, data
pelayanan medis dan konseling dibagi penjaringan
jumlah remaja pada Badan Pusat tahun lalu.
Statistik (BPS) dikali 100%
Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah 70% LB3 USUB
PUS dikali 100%
Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah 10% LB3 USUB
PUS dikali 100%
Jumlah peserta KB aktif yang drop out <3 ,5 % LB3 USUB

dibagi jumlah KB aktif dikali 100%
Jumlah peserta KB yang drop out dibagi
jumlah peserta KB aktif dikali 100
%.
Catatan untuk kinerja Puskesmas: <
3,5% = 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
Jumlah peserta KB yang mengalami < 3 ,5 % LB3 USUB

komplikasi dibagi jumlah KB aktif dikali
100% Jumlah peserta KB yang
drop out dibagi jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
< 3,5% = 100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
> 4,5-7,5%=50%;
> 7,5 -10%=25%
> 10% = 0%
Jumlah peserta KB yang mengalami < 12,50% LB3 USUB
efek samping KB dibagi Jumlah peserta
KB aktif dikali 100 % Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<12,50% = 100%;
12,50 -15% = 75%;
>15-17,5%=50%;
>17,5-20%=25%
>20% = 0
Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah 80% LB3USUB,

PUS dengan 4T dikali 100 %
Jumlah PUS yang mengikuti KB pasca 60% LB3USUB

persalinan dibagi jumlah persalinan
dikali 100 %
Jumlah ibu hamil K1 yang diperiksa 95% LAPORA N

HIV dibagi ibu hamil K1 dikali 100 % PPIA
Jumlah bayi umur 6-11 bulan mendapat 90% LB3-Gizi

kapsul Vitamin A biru (100.000 IU)
dibagi jumlah bayi umur 6-11 bulan
yang ada dikali 100%
Jumlah anak balita umur 12-59 bulan 90% LB3-Gizi
mendapat kapsul vitamin A 2 ( dua) kali
per tahun dibagi jumlah anak balita
umur 12-59 bulan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah ibu hamil dapat 90 (sembilan 84% LB3-Gizi

puluh) tablet Besi kumulatif dibagi
jumlah sasaran bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali 100%
Jumlah remaja putri yang mendapat 1 30% LB3-Gizi

(satu) tablet tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja putri di suatu
wilayah kerja dikali 100%
Jumlah balita kurus yang ditemukan dan 85% LB3-Gizi

mendapat PMT pemulihan dibagi jumlah
balita kurus yang ditemukan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Jumlah bumil KEK yang mendapat PMT 80% LB3-Gizi

pemulihan dibagi jumlah bumil KEK di
wilayah kerja Puskesams pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 100% LB3-Gizi

perawatan sesuai standar tatalaksana gizi
buruk dibagi jumlah balita gizi buruk
yang ditemukan dikali 100%
Jumlah balita yang ditimbang berat 85% LB3-Gizi
badannya
(D) dibagi jumlah balita yang ada ( S)
dikali 100%
Jumlah balita yang naik berat badannya 60% LB3-Gizi

sesuai dengan standar (N) dibagi jumlah
balita yang naik dan tidak naik berat
badannya (N+T) di wilayah kerja
dikali 100%
Jumlah balita yang grafik < 7% LB3-Gizi

pertumbuhannya berada di bawah garis
merah pada KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah kerja
dikali 100%
<7 % = 100%;
7,5 - 8 % = 75%;
>8- 8,5 % = 50%;
>8,8 - 9 % = 25%
>9% = 0%
Jumlah rumah tangga yang 90% Survei

mengkonsumsi garam beryodium.dibagi
jumlah rumah tanngga yang disurvei di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
Jumlah ibu hamil dengan LiLA kurang < 10% LB3-Gizi

dari 23,5 cm dibagi jumlah ibu hamil
diukur LiLA dikali 100% Catatan
untuk kinerja Puskesmas:
< 10% = 100%
10 - 15% = 75%
15 -20% = 50% >
20 % = 0%
Jumlah bayi usia 6 bln mendapat ASI 55% LB3-Gizi
Eksklusif di suatu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah bayi 6 (enam)
bulan yang di periksa
Jumlah bayi baru lahir yang mendapat 70% LB3-Gizi

IMD di satu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah seluruh bayi baru
lahir di suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100%
Jumlah balita stunting di bagi dengan < 14% LB3-Gizi dan

jumlah balita yang di periksa dikali 100 bulan
% timbang
Catatan kinerja Puskesmas:
< 14 = 100%
14 - 20 = 75%
20 - 25 = 50%
25 - 30 = 25%
≥31 = 0%
Jumlah balita Diare yang ditemukan 100% Diare.04.Bl

dibagi target dikali 100% n.Pkm
Target = (20% x 843/1000) x jumlah (Rekapitula si
balita (sesuai BPS) di wilayah kerja Kasus Diare
Puskesmas di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas
)
Jumlah penderita diare balita yang diberi 100% Register

oralit di sarana kesehatan dibagi total Diare
penderita Diare balita dikali 100 %
Jumlah penderita diare balita yang diberi 100% Register

tablet Zinc di sarana kesehatan dibagi Diare
jumlah penderita diare balita dikali 100
%
Kegiatan LROA secara terus menerus 100% Form 13 A,
dalam 3 bulan terakhir dalam periode 13 B (
pelaporan tahun berjalan Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)
Jumlah penderita Pnemonia balita yang 85% Register

ditangani dibagi target balita dikali ISPA/Pne u
100%. Target balita = 4,45 % x (10%x monia
jumlah penduduk)
Jumlah kontak dari kasus Kusta baru lebih dari Register

yang diperiksa dalam 1 (satu) tahun 80% kohort PB
dibagi jumlah kontak dari kasus Kusta dan MB
baru seluruhnya dikali 100%
Jumlah penderita Kusta yang diperiksa lebih dari Register

PFS dalam 1 tahun secara rutin dibagi 95% kohort PB
jumlah seluruh penderita dalam 1 tahun dan MB
dikali 100
%
Catatan: tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada kasus kusta
Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun lebih dari Register
sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun 90% kohort PB
sebelumnya menyelesaikan pengobatan dan MB
tepat waktu dibagi jumlah penderita baru
PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang mulai
pengobatan dikali 100%
Jumlah penderita baru PB dan MB yang lebih dari Register

menyelesaikan pengobatan tepat waktu 97% kohort PB
dengan score kecacatannya tidak dan MB
bertambah
/ tetap dibagi jumlah penderita baru yang
memulai Multi Drug Therapi (MDT)
pada period kohort yang sama dikali
100%
Jumlah kasus PB / MB yang tidak Kurang Register

menyelesaikan pengobatan tepat waktu dari 5% kohort PB
dibagi jumlah kasus baru PB/MB yang dan MB
mendapat pengobatan pada periode yang
sama dikalikan 100% Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat lebih dari Daftar hadir

sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh 95%
tenaga kesehatan dikali 100%
Jumlah kader kesehatan telah mendapat lebih dari Daftar hadir
sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh 95%
kader kesehatan dikali 100% Catatan:
bila tidak ada kasus kusta tidak dianggap
sebagai pembagi
Jumlah SD / MI telah dilakukan 100% Form

screening Kusta dibagi jumlah seluruh Surveilans
SD / MI dikali 100% bercak pada
anak SD
Jumlah kasus TBC yang ditemukan, 80% TB 01, TB

diobati secara baku dan dilaporkan 03 & TB
dibagi jumlah kasus TBC yang 07 SITT
ditemukan dan diobati dikali 100%. Online
Jumlah orang terduga TBC yang 100% TB 06

mendapatkan pelayanan TBC sesuai
standart dalam kurun waktu tertentu
dibagi 6x target orang dengan TBC yang
ada di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu 1 tahun yg sama dikali
100%
Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% TB 01, TB

pengobatan lengkap dibagi jumlah 08 SITT
semua kasus TBC yang diobati, dicatat online
dan dilaporkan dikali 100%
Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari

SMA/sederajat) yang mendapatkan laporan
penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah kegiatan
seluruh sekolah (SMP dan penyuluhan
SMA/sederajat) di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah orang yang beresiko terinfeksi 100% Data dari
HIV dibagi Jumlah orang beresiko SIHA (
terinfeksi HIV yang mendapatkan Sistim
pemeriksaan HIV sesuai standar di Informasi
Puskesmas dan jaringannya dalam kurun HIV AIDS)
waktu 1 tahun dikali 100%
Jumlah rumah bebas jentik dibagi lebih dari Laporan PJB

jumlah rumah yang diperiksa jentiknya 95% Puskesmas
dikali 100%
Jumlah kasus DBD yang ditangani 100% Kewaspad a

sesuai standar Tatalaksana Pengobatan an Dini
DBD dibagi dengan jumlah seluruh Rumah Sakit
DBD yang terlaporkan di wilayah ( KDRS)
Puskesmas dikali 100% Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kasus
Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE 100% Laporan

dibagi jumlah seluruh kasus DBD di Form PE
wilayah Puskesmas dikali 100%.
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus DBD
Jumlah kasus klinis Malaria yang 100% Form

diperiksa SD nya secara laboratorium Rujukan
dibagi jumlah kasus Malaria dikali100% Pemeriksaan
Catatan: tidak dihitung sebagai Laboratorium
pembagi bila
tidak ada kasus malaria
Jumlah penderita Malaria yang 100% Laporan E
mendapat pengobatan ACT sesuai jenis Sismal online
Plasmodium dibagi jumlah kasus
Malaria dikali 100 %
Jumlah kasus malaria yang telah 100% Register

dilakukan follow up pengobatannya penderita,
pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai hasil register
pemeriksaan laboratoriumnya negatif laboratorium
dibagi jumlah kasus malaria dikali 100%
Jumlah kasus gigitan HPR yang 100%

dilakukan cuci luka dibagi jumlah kasus
gigitan HPR dikali 100 %
Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi 100%

yang mendapatkan vaksinasi dibagi
jumlah kasus gigitan HPR terindikasi
dikali 100% Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila tidak ada kasus
rabies
Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi 93% Kohort bayi

jumlah bayi lahir hidup dikali 100 %
Jumlah bayi IDL dibagi jumlah bayi 95% Kohort bayi
lahir hidup dikali 100 %
Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi 80% Kohort bayi

DPTHB-Hib dan MR dibagi julah
baduta dikali 100%
Jumlah murid SD/MI klas I yang 98% Laporan

mendapat DT dibagi jumlah murid imunisasi
SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)
Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt 98% Laporan

campak dibagi jumlah murid SD/MI imunisasi
kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)
Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 3 98% Laporan

yang mendpt TT dibagi jumlah murid imunisasi TT
SD/MI kelas 1 dan 2 yang ada dikali 100
%
Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi 85% Laporan

Jumlah WUS tahun yang sama dikali imunisasi TT
100%
Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + 85% Kohort ibu

T4+T 5) dibagi jumlah bumil tahun yang dan Laporan
sama dikali 100 % Imunisasi TT
Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu 100% Buku grafik

lemari es pagi dan sore tiap hari suhu per
(lengkap harinya) dibagi jumlah bulan lemari es
dalam setahun (12 ) dikali 100 %
Pengisian buku Stok dibagi 12 bulan 100% Buku stok
dikali 100% vaksin
Jumlah laporan KIPI non serius dibagi 90% Laporan KIPI

jumlah laporan 12 bulan dikali 100 %
Jumlah laporan STP tepat waktu >80% Laporan STP

(Ketepatan waktu) dibagi jumlah laporan
(12 bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan STP yang lengkap > 90% Laporan STP

(kelengkapan laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi >80% Laporan C1

jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan C1 lengkap dibagi > 90% Laporan C1

jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi >80% Laporan W2

jumlah laporan W2 dikali 100 %
Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi > 90% Laporan W2

jumlah laporan (52 minggu)
dikali 100 %
Jumlah grafik mingguan penyakit 100% Laporan
potensial wabah yang terjadi di wilayah KLB/ W1
kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah desa/kelurahan yang mengalami 100% Laporan

KLB dan ditanggulangi dalam waktu KLB/ W1
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
dibagi jumlah desa/kelurahan yang
mengalami KLB dikali 100 %
Jumlah Desa/ Kelurahan melaksanakan 50% Portal Web

kegiatan Posbindu PTM dibagi jumlah PPTM/
Desa/ Kelurahan yang ada diwilayah Profil
kerja Puskesmas dikali 100% Tahunan
Jumlah sekolah yang ada di wilayah 50% Laporan

Puskesmas melaksanakan KTR dibagi verifikasi
jumlah sekolah di wilayah Puskesmas sekolah KTR
dikali 100% 2
kali setahun
Jumlah penduduk usia 15 - 59 tahun 100% Layanan
yang mendapat pelayanan skrining puskesmas
kesehatan sesuai standar dibagi jumlah dan
penduduk usia 15 - 59 tahun di wilayah jaringanny a
kerja puskesmas dikali 100%
Jumlah wanita usia 30 - 50 tahun yang 10% Layanan

telah dideteksi dini kanker leher rahim (akumulasi Puskesmas
dan payudara dibagi Wanita usia 30 - 50 mulai tahun dan
tahun yang ada di wilayah puskesmas 2021 - jaringanny a
dikali 100% 2025)
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja U
No Indikator Definisi Operasional

(1) (2) (3)
2.3. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1 Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan
Komunikasi pelayanan primer oleh peserta terdaftar BPJS di Puskesmas.
Kontak komunikasi bila peserta JKN (per nomor identitas
peserta) yang terdaftar mendapatkan pelayanan kesehatan
(kontak sakit maupun sehat) di Puskesmas Catatan: 1 (satu)
orang dianggap 1 (satu) kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa
memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta.
2 Rasio Rujukan Non Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa yang
Spesialistik (RRNS) harus ditangani di Puskesmas serta kriteria Time-Age-
Complication-Comorbidity (TACC). Kelayakan rujukan kasus
tersebut berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi dengan memperhatikan
kemampuan pelayanan Puskesmas serta progresifitas penyakit
yang merupakan keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3 Rasio Prolanis Rutin Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Melitus dan
Berkunjung ke FKTP Hipertensi.
(RPPB) Aktifitas Prolanis:
(1) Edukasi Klub (2)
Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan penunjang
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/ kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
4 Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di FKTP.
hipertensi mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi:
pelayanan kesehatan pemeriksaan tekanan darah, edukasi, pengaturan diet
sesuai standar seimbang, aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis.
c) Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan untuk
mempertahankan tekanan darah pada <140/90 mmHg untuk
usia di bawah 60 th dan <150/90 mmHg untuk penderita 60
tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya komplikasi
jantung, stroke, diabetes melitus dan penyakit ginjal kronis.
Jika tekanan darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan maka penderita perlu dirujuk ke FKTL yang
berkompeten. Sasaran: penduduk usia 15 tahun ke atas
5 Setiap penderita diabetes Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Tenaga Gizi
mellitus mendapatkan kepada penderita DM di FKTP sesuai standar meliputi:
pelayanan kesehatan a) Edukasi
sesuai standar b) Aktifitas fisik
c) Terapi nutrisi medis
d) Intervensi farmakologis termasuk pemeriksaan HbA1c
6 Kelengkapan pengisian Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai
rekam medik pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau paramedis
(identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu)
7 Rasio gigi tetap yang Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di
ditambal terhadap gigi Puskesmas, dinilai dengan membandingkan perlakuan
tetap yang dicabut tambal/cabut gigi tetap
8 Bumil yang mendapat Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali selama
pelayanan kesehatan gigi kehamilan di Puskesmas (konseling/pemeriksaan/perawatan)
9 Pelayanan konseling gizi Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien di Puskesmas
tahun berjalan

1 Kelengkapan pengisian Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi
informed consent identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara tindakan
kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan,
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis dari tindakan yang akan
dilakukan serta perkiraan pembiayaan) dan tanda tangan saksi
serta pemberi layanan.

1 Kesesuaian item obat Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Puskesmas
yang tersedia dalam terhadap Fornas FKTP
Fornas
2 Ketersediaan obat dan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan kesehatan dasar
vaksin terhadap 20 item terhadap 20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin 500
obat indikator mg, Amoxicillin syr, Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml
amp, Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp,
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide 40 mg/HCT,
Garam Oralit, Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4
inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, Obat Anti TB
Dewasa, Oksitosin amp, Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah
Darah, Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT- HB/DPT-
HB-Hib)
3 Penggunaan antibiotika Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non

pada penatalaksanaan pneumoni per lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut
ISPA non pneumonia
4 Penggunaan antibiotika Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non
pada penatalaksanaan spesifik terhadap seluruh kasus tersebut
kasus diare non spesifik
5 Penggunaan Injeksi pada Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia

Myalgia terhadap seluruh kasus tersebut
6 Rerata item obat yang rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus
diresepkan tersebut
7 Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus
Rasional (POR) ISPA non pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item obat per lembar
resep terhadap seluruh kasus tersebut
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1 Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit,
pelayanan laboratorium Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis
dengan standar lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume),
pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen,
Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.
2 Ketepatan waktu tunggu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima
penyerahan hasil hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan
pelayanan laboratorium kebijakan tentang waktu tunggu penyerahan hasil
3 Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium memenuhi

pemeriksaan baku mutu +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh Tenaga Puskesmas yang
internal (PMI) kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut
4 Pemeriksaan Hemoglobin Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 (satu) kali
pada ibu hamil selama kehamilan oleh tenaga yang kompeten
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1 Bed Occupation Rate Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap pada kurun
(BOR) waktu tertentu
2 Kelengkapan pengisian Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan rawat
rekam medik rawat inap inap oleh staf medis dan atau tenaga yang diberikan
pelimpahan kewenangan, meliputi kelengkapann pengisian
identitas, SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar observasi ,
lembar rujukan, asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring rujukan, monitoring pra, selama
dan sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
Lampiran 10
rget Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Target Th Sumber Data

Cara Penghitungan 2022
(4) (5) (6)
Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per mil Catatan

melakukan kontak komunikasi rujukan
dengan Puskesmas dikali 1000 dibagi dalam P-care
total jumlah peserta terdaftar di
Puskesmas. Catatan untuk kinerja
Puskesmas: 150 permil - 250 per mil
= 100%;
Jumlah rujukan kasus non spesialistik < 5% Register

dibagi jumlah rujukan dikali 100 % rujukan, P-
Catatan kinerja Puskesmas: Care.
< 5% = 100%
5- 7,5 % =75%
>7,5-10 %=50%
>10-15 %=25%
>15% = 0%
Jumlah peserta Prolanis yang rutin 50% Aplikasi P-

berkunjung ke Puskesmas dibagi Care.
jumlah Peserta Prolanis terdaftar di
Puskesmas dikali 100%
50% - 90% = 100%;
Jumlah penderita hipertensi ≥ 15 100%
tahun yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar dibagi
jumlah estimasi penderita hipertensi
di wilayah puskesmas dikali 100%.
Cara menghitung estimasi
penderita hipertensi: Prevalensi
hipertensi kab/kota berdasar
Riskesdas 2013 dikali jumlah
penduduk ≥ 15 tahun di wilayah
kerja puskesmas.
Jumlah penderita DM di wilayah 100% Reka m Medi

kerja Puskesmas yang memperoleh k
pelayanan kesehatan sesuai standar
dibagi jumlah estimasi penderita DM
di wilayah Puskesmas dikali 100%.
Cara menghitung estimasi penderita
DM adalah 6,9% dikali jumlah
penduduk di wilayah kerja
Puskesmas.
Jumlah rekam medik rawat jalan yang 100% Reka m Medi

diisi lengkap dibagi jumlah rekam k
medik rawat jalan dikali 100%
Jumlah gigi tetap yang di tambal >1 Register gigi
permanen dibandingkan dengan gigi
tetap yang dicabut.
Catatan kinerja Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %
< 0,25 =0%
Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama 100% Register gigi

kehamilan) yang mendapat
pelayanan kesehatan gigi di
Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil
yang berkunjung ke Puskesmas dikali
100%
Jumlah konseling gizi pasien di 5% Rekam medis

Puskesmas dibandingkan jumlah
kunjungan pasien ke Puskesmas per
tahun dikali 100%
> 5% = 100%;
> 4 - <5% = 75%;
>3 - 4% =50%;
>2 - 3% =25%
<1-2 % = 0%
Jumlah informed consent rawat jalan 100% Rekam Medik

yang diisi lengkap dibagi jumlah UGD/ruan g
informed consent di pelayanan gawat tindakan
darurat dikali 100%
Jumlah item obat di Puskemas yang 80% Data stok
sesuai dengan Fornas FKTP dibagi obat
jumlah item obat yang tersedia di
Puskemas dikali 100
%.
Contoh: Jumlah obat Puskesmas yang
sesuai dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok

Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat/LPLPO
obat tidak tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka 0.
Perhitungan diperoleh dengan cara =
Jumlah kumulatif item obat indikator
yang tersedia di Puskesmas dibagi 20
dikali 100%.
Jumlah Penggunaan Antibiotika pada < 20 % Resep,

ISPA non Pneumonia dibagi Jumlah diagnosa
kasus ISPA non Pneumonia dikali pasien
100 % Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100% 20-
40 % =75%
41-60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%
Jumlah penggunaan Antibiotika pada <8% Resep,
diare non spesifik dibagi jumlah diagnosa
kasus diare non spesifik dikali 100% pasien
Catatan kinerja
Puskesmas:
<8% = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % = 50%
41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%
Jumlah penggunaan injeksi pada <1% Resep,

myalgia dibagi jumlah kasus myalgia diagnosa
dikali 100% Catatan pasien
kinerja Puskesmas:
<1% = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%
Jumlah item obat per lembar resep 2.6 Resep,

dibagi jumlah resep Catatan kinerja diagnosa
Puskesmas: pasien
< 2,6 = 100%
2,6 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
>9 = 0%
Jumlah % capaian masing- masing 68% Resep,
indikator peresepan dibagi jumlah diagnosa
komponen indikator peresepan pasien
{[(100-a)x100/80]+[(100-
b)x100/92]+[(100- c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4a) % Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia = Jumlah
Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non
Pneumonia x 100 % b ) % Pengg. AB
pada Diare non Spesifik = Jumlah
Pengg. AB pd diare non
spesifik/Jumlah kasus diare non
spesifik x 100 % c )% Pengg. Injeksi
pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x 100
% d = Rerata item obat yang
diresepkan= Jumlah item obat/jumlah
lembar resep Dalam instrumen
penghitungan langsung
Jumlah jenis pelayanan yang tersedia 60% Surat
dibagi Jumlah standar jenis pelayanan Keputusan
(50) dikali 100% Kepala
Puskesmas
tentang Jenis
Layanan
Jumlah pasien dengan waktu tunggu 100% Survey,

penyerahan hasil pelayanan register
laboratorium sesuai jenis pemeriksaan
dan kebijakan dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%
Jumlah pemeriksaan mutu internal 100% Hasil

yang memenuhi standar minimal 1 pemeriksaan
(satu) parameter dari hematologi, baku mutu
Kimia Klinik, serologi, dan internal
bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan
dikali 100%
Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register

minimal 1 (satu) kali pada ibu hamil pemeriksaan
dibagi jumlah ibu hamil yang laboratorium,
berkunjung ke Puskesmas dikali Pedoman
100% KIA
10% - 40% Rekam medik
Jumlah rekam medis yang lengkap 100% Rekam Medik

dibagi jumlah rekam medis per bulan
di pelayanan rawat inap dikali 100%
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitung

(1) (2) (3) (4)
2.4.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tah
Masyarakat (IKM) 1. Kesesuaian jenis layanan Pedoman Penyusunan Survei K
2. Kemudahan prosedur pelayanan Masyarakat Unit Penyelenggara
3. Kecepatan pemberian layanan Publik Catatan penghitungan
4. Kewajaran biaya/tarif IKM:
5. Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar 0%
6. Kompetensi /kemampuan petugas % 65
dalam layanan 7. Penanganan 76,61 - 88,30 =
Pengaduan pengguna layanan 8. 88,31 - 100 = 100%
Penanganan Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana
2.4.2 Survei kepuasan pasien

Survei kepuasan pasien Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian
petugas, keramahan, kejelasan memberikan pasien yang disurvei (dalam pro
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan jumlah total pasien yang disurve
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban sangat
puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
2.4.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan pe
melakukan identifikasi minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak identifikasi sesuai prosedur diba
pasien berubah pada saat pendaftaran dan sebelum (pendaftaran, UGD, Obat, lab, K
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian yang di amati kepatuhannya
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus (pasien
tidak membawa identitas, mempunyai nama sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan pe
komunikasi efektif medis antara lain: penyampaian pesan verbal lewat melakukan komunikasi efektif s
telpon atau media komunikasi dengan SBAR dibagi jumlah petugas di UGD/
(Situational, Background, Assesment, ruang bersalin, rawat inap serta
Recomendation ) pada pelaporan kasus dan TBK diamati kepatuhannya
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima
instruksi dokter
: penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
penunjang ,
transfer /operan pada waktu serah terima pasien dan
rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan alfabetical Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan obat Jumlah prosentase kepatuhan pe
dan pelabelan obat high high alert (obat yang beresiko tinggi misal : insulin, menyimpan secara alfabetical d
alert , LASA dan narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik, obat high alert , LASA dan kad
kadaluarsa, serta anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, pelaksanaan 5 benar dalam pem
pelaksanaan 5 benar dextrose 20%, Parenteral nutrisi, oral jumlah prosedur yang dinilai
dalam pemberian obat hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi
dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound
Alike ) dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi
dan gudang obat serta pelaksanaan 5 benar dalam
pemberian obat ( benar orang, benar obat, benar
frekuensi, benar cara pemberian, benar dosis)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan pe
doubel check pada prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi melakukan doubel check pada ti
tindakan/bedah minor pembedahan yang benar dan pada pasien yang benar minor dibagi jumlah petugas ya
di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli kepatuhannya (UGD/ruang tind
gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan salah KIA-KB dan poli gigi)
sisi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan pe
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan diamati dalam melakukan prose
hygiene ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 langkah dan 5 momen dibagi jum
(lima) momen, yaitu: diamati (UGD/ruang tindakan d
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan melakukan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah kepatuhan petugas mela
pentapisan (screening fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan (screening) pasien dengan risiko
) pasien dengan risiko pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh jumlah langkah yang dinilai dal
jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk pentapisan (screening) pasien de
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi dan
lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
2.4.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan pe
menggunakan APD pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang prosedur penggunaan APD diba
tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, yang diamati (UGD/ruang tinda
penanganan limbah, penanganan linen, penanganan KIA/KB, gigi, persalinan, penan
alat paska tindakan, sesuai dengan panduan, penanganan linen, penanganan a
kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk tindakan )
meminimalkan terjadinya risiko infeksi
2 Kepatuhan prosedur Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan pe
desinfeksi dan/atau tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses prosedur desinfeksi dan/atau ste
sterilisasi alat setelah precleaning , cleaning, desinfeksi, dan/atau jumlah petugas yang diamati (U
tindakan sterilisasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan tindakan, persalinan, gigi, KIA-
dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat
medis risiko rendah (non kritis), sedang (semi
kritis), dan tinggi (kritis).
3 Kepatuhan prosedur Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah langkah kepatuhan prose
pencegahan penularan transmisi air- borne melalui p enataan ruang penularan dibagi seluruh langka
infeksi periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dinilai dikali 100%
dilakukan sesuai dengan Pembersihan kamar
dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di
puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien
keluar pulang harus dilakukan sesuai standar atau
pedoman pengendalian infeksi.
4 Kebersihan lingkungan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pe
pelayanan berdasarkan 5 dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, terawat dengan 5 R dibagi jumla
R rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas ruangan/halaman Puskesmas dik
debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, kecoa,
lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu (kucing,
anjing, tikus) dan dibersihkan secara terus menerus
5 Pembuangan limbah Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum
benda tajam memenuhi memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai ditekuk, dipatahkan, tidak disaru
standar tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan dibagi jumlah safety box yang d
kembali (recapping ), dibuang dalam wadah 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
Lampiran 11
n dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
Target Th Sumber Data

Cara Penghitungan 2022
(4) (5) (6)
Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang 88.31 - 100 Dokumen

Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Survei
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Kepuasan
Publik Catatan penghitungan kinerja Indek Pasien,
IKM: <25 = Indeks
0% 25 - 64,99= 25 Kepuasan
% 65 - 76.60= 50% Masyarakat
76,61 - 88,30 = 75%
88,31 - 100 = 100%
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari > 80 % Dokumen

pasien yang disurvei (dalam prosen) dibagi Survei
jumlah total pasien yang disurvei dikali 100% Kepuasan
Pasien,
Jadwal
survei
Jumlah prosentase kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklist

identifikasi sesuai prosedur dibagi jumlah petugas identifikasi
(pendaftaran, UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) pasien
yang di amati kepatuhannya
Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen
melakukan komunikasi efektif sesuai prosedur rekam medik
dibagi jumlah petugas di UGD/ ruang tindakan, dan ceklis
ruang bersalin, rawat inap serta laboratorium yang kepatuhan
diamati kepatuhannya komunikasi
efektif
Jumlah prosentase kepatuhan petugas dalam 100% Ceklis

menyimpan secara alfabetical dan memberi label kepatuhan
obat high alert , LASA dan kadaluarsa serta penyimpanan
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat dibagi secara
jumlah prosedur yang dinilai alfabetical,
pelabelan
obat LASA,
high alert
dan
kadaluarsa
serta
pelaksanaan
5 benar
dalam
pemberian
obat
dahan pada pasien yang benar

Jumlah prosentase kepatuhan petugas dalam 100% Ceklis
melakukan doubel check pada tindakan/bedah kepatuhan
minor dibagi jumlah petugas yang diamati melakukan
kepatuhannya (UGD/ruang tindakan, persalinan, double check
KIA-KB dan poli gigi) pada
tindakan/bed
ah minor
Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Ceklis
diamati dalam melakukan prosedur cuci tangan 6 Kepatuhan
langkah dan 5 momen dibagi jumlah petugas yang Prosedur
diamati (UGD/ruang tindakan dan persalinan) Cuci Tangan
Jumlah kepatuhan petugas melakukan pentapisan 100% Ceklis

(screening) pasien dengan risiko jatuh dibagi kepatuhan
jumlah langkah yang dinilai dalam prosedur prosedur
pentapisan (screening) pasien dengan risiko jatuh pentapisan
(screening)
pasien
dengan risiko
jatuh
Jumlah prosentase kepatuhan petugas terhadap 100% Ceklis

prosedur penggunaan APD dibagi jumlah petugas kepatuhan
yang diamati (UGD/ruang tindakan, laboratorium, penggunaan
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan limbah, APD
penanganan linen, penanganan alat paska
tindakan )
Jumlah prosentase kepatuhan petugas terhadap 100% Ceklis

prosedur desinfeksi dan/atau sterilisasi alat dibagi kepatuhan
jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang prosedur
tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB) desinfeksi
dan/atau
sterilisasi alat
setelah
tindakan
Jumlah langkah kepatuhan prosedur pencegahan 100% Ceklis
penularan dibagi seluruh langkah prosedur yang kepatuhan
dinilai dikali 100% prosedur
pencegahan
penularan
infeksi
Jumlah ruangan dan halaman pelayanan yang 100% Ceklis

terawat dengan 5 R dibagi jumlah seluruh pemantauan
ruangan/halaman Puskesmas dikali 100% kebersihan
ruang/halama
n pelayanan
Jumlah safety box dengan jarum suntik yang tidak 100% Ceklis
ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan kembali monitoring
dibagi jumlah safety box yang diamati dikali pembuangan
100%. limbah benda
tajam
Lampiran 12
LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS PULEDAGEL TAHUN 2022 KABUPATEN BLORA
Nama Pet 1
Program/Kegiatan :
Kegiatan Yang Sudah dilakukan :
Capaian Kinerja Program :
Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah
No Masalah Analisa Akar Pemecahan Masalah Ket

Masalah
Rencana Tindak Lanjut :
No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

Saran/Masukan :
No Dari Puskesmas ke Dinkes Dari Dinkes Ke Puskesmas Ket

Kabupaten
Blora………………….., 2022
Verifikator Pelaksana Program Puskesmas
1
Mengetahui,
Kepala UPTd Puskesmas Puledagel
dr. Mega Maharani WM.MM

NIP. 19880401 201902 2 007
Lampiran 2
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas
No Jenis Variabel Nilai KATEGORI
(1) (2) (8)

1.1 Manajemen Umum
1. Rencana 5(lima) tahunan 10 BAIK
2. RUK Tahun (N+1) 10 BAIK
3. RPK/POA bulanan/tahunan 7 CUKUP
4. Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan) 7 CUKUP
5. Lokakarya Mini Tribulanan (lokmin tribulanan) 7 CUKUP

6. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator BAIK
10
Keluarga Sehat)
8.
7. Pertemuan dengan
Survei Mawas Diri masyarakat
(SMD) dalam Rangka pemberdayaan 10 BAIK
Individu, BAIK
10
Keluarga
9. SK
dan Tim mutu dan uraian tugas
Kelompok 10 BAIK
10. Rencana program mutu dan Keselamatan pasien 10 BAIK
11. Pengelolaan risiko di Puskesmas 7 CUKUP
12. Pengelolaan Pengaduan pelanggan 10 BAIK
13. Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan Pasien 10 BAIK
14. Audit internal 7 CUKUP

15. Rapat Tinjauan Manajemen 4 KURANG
16. Penyajian/ updating data dan informasi 10 BAIK
17. Surat Izin Operasional Puskesmas 10 BAIK
18. Kepala Puskesmas terlatih MP (Manajemen Puskesmas) 0 KURANG
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 149
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Updating data Aplikasi Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan BAIK
10
(ASPAK)
2. Analisis data ASPAK dan rencana tindak lanjut 7 CUKUP
3. Pemeliharaan prasarana Puskesmas 7 CUKUP
4. Kalibrasi alat kesehatan 10 BAIK
5.Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis 7 BAIK

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
41
(II)
1.3 Manajemen Keuangan
1.Data realisasi keuangan 10 BAIK
2.Data keuangan dan laporan pertanggung jawaban 7 CUKUP
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 17
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga (Renbut) 7 CUKUP
2. SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan wewenang ) BAIK
10
serta uraian tugas integrasi
3. Data kepegawaian 7 CUKUP
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia
24
( IV)
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

1. SOP Pelayanan Kefarmasian 10
2. Sarana Prasarana Pelayanan Kefarmasian 7
3. Data dan Informasi Pelayanan Kefarmasian 7 BAIK
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian CUKUP
24
( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 255
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 8.23
Manajemen Umum 8.3

Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 8.2
Manajemen Keuangan 8.5
Manajemen Sumber Daya Manusia 8.2
Manajemen Pelayanan Kefarmasian 8
CAKUPAN KINERJA ADMINISTRASI D
AJEMEN
Manajemen Umum
8.3
Manajemen Pelayanan Kefarmasian 8.2 Man
8.2
8.5
Manajemen Sumber Daya Manusia Manajeme
Manajemen Pelayanan Kefarmasian 8.2 Man
8.2
8.5
Manajemen Sumber Daya Manusia Manajeme
SUB MANAJEMEN
8.3
8.2
8.5
CAKUPAN KINERJA ADMINISTRASI DAN MAN-

AJEMEN
Manajemen Umum
8.3
anan Kefarmasian 8.2 Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
8.2
8.5
en Sumber Daya Manusia Manajemen Keuangan
anan Kefarmasian 8.2 Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
8.2
8.5
en Sumber Daya Manusia Manajemen Keuangan

PKP Exel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Exel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

DATA DASAR PUSKESMAS PULEDAGEL TAHUN 2022

II. DATA KEPENDUDUKAN

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 6,062 KK

III. SARANA KESEHATAN

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

c. Kejadian Luar Biasa

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) …..

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) …..

1.3 Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) …..

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) …..

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) …..

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

1.Rumah Tangga yang dikaji 100% Rumah Tangga

2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan

3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS

3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS

1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100% Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Institusi Pendidikan

3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes

1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 80% Posyandu

2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 100% Ponkesdes / Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa

2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri ) 15% Desa

3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Puskesmas &

2..Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui

3. Promosi kesehatan program prioritas di Sekolah (SD dan

4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat perkembangan UKBM 95% UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 20% SAB

2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85% SAB

3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 89% RT

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 80% TPM

2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 45% TPM

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah

2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 100% Rumah

3. Cakupan akses jamban sehat 100% KK

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 77% TTU

2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi 10% orang

1. KK memiliki Akses terhadap jamban sehat 87% RT

2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 70% Desa/kel

3.Jamban Sehat 75% Jamban

4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75% Desa/kel

1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100% ibu hamil

2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100% ibu hamil