Aplikasi Sederhana PKP 2020

Aplikasi Sederhana
DATA DASAR MANAJEMEN TRIBULAN

MANAJEMEN UKM ESENSIAL TRIBULA
UKM ESENSIAL REKAPI UKM PENGEMBANGAN

TULASI TRIBULANAN
UKM PENGEMBANGAN
MUTU UKP
UKP MUTU TRIBULANAN TRIBULA
The
The
MANAJEMEN TRIBULAN
UKM ESENSIAL TRIBULAN
UKM PENGEMBANGAN
TRIBULANAN
UKP
TRIBULAN
The Semsal
The Semsal
Lampiran 1
DATA DASAR UPT PUSKESMAS MANDURO TAHUN (N-1)
A DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas : P3516050102

Nomor Registrasi Puskesmas : P3516050102
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Manduro
Kategori Puskesmas : Pedesaan
Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Jenis Rawat Inap : Persalinan/ Umum/ Poned
Kecamatan : Ngoro
Kabupaten : Mojokerto
I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : 14367 km2
Wilayah dataran rendah : 80 %
Wilayah dataran tinggi : 20 %
2 Jumlah desa / Kelurahan : 6 desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 6 desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 6 desa/kel
Yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : 0 desa/kel
II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : 30746 orang
Laki laki : 15359 orang
Perempuan : 15387 orang
2 Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN
235 0-1 223

919 1-4 882
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
> 65
1,154 1,105
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK

4 Jumlah Rumah Tangga : Rumah Tangga
5 Jumlah Rumah : rumah
6 Jumlah Kepala Keluarga yang mempunyai Kartu BPJS : KK
7 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : Jiwa
8 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : KK
9 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : orang
10 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : orang
11 Jumlah ibu hamil : 480 orang
12 Jumlah ibu hamil Miskin : 96 orang
13 Jumlah ibu bersalin : 444 orang
14 Jumlah Ibu Nifas : 444 orang
15 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : 449 bayi
16 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : 1,801 anak
17 Jumlah Wanita Usia Subur : orang
18 Jumlah Pasangan Usia Subur : pasang
III. PENDIDIKAN
1 JUMLAH SEKOLAH : buah
a. Taman Kanak-kanak : 15 buah
b. SD / MI/ sederajat : 15 buah
c. SMP / MT /sederajat : 6 buah
d. SMU / MA : 1 buah
e. Akademi : 0 buah
f. Perguruan Tinggi : 0 buah
g. Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) : 1 buah
2 JUMLAH MURID : murid

a. Taman Kanak-kanak : murid
b. SD / MI kelas 1-6 : 2,803 murid
c. SD/MI kelas 1 : 430 murid
d. SLTP / MTs : 1,121 murid
e. SMU / MA : 33 murid
f. Akademi : 0 mahasiswa
g. Perguruan Tinggi : 0 mahasiswa
h Santri Pondok Pesantren : 18 santri
B DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : 0 orang
2 Jumlah Kematian Perinatal : 1 orang
3 Jumlah Kematian Neonatal : 1 orang
4 Jumlah Lahir Mati : 1 orang
5 Jumlah Lahir Hidup : 449 orang
6 Jumlah Kematian Bayi : 1 orang
7 Jumlah Kematian Anak Balita : 0 orang
II. KETENAGAAN
1 Jumlah tenaga di Puskesmas : 41 orang
2 Dokter : 1 orang
a. Dokter dengan Pelatihan PPGD : 0 orang
b. Dokter dengan Pelatihan ATLS/ACLS : 1 orang
c. Dokter dengan Pelatihan Poned : 0 orang
d. Dokter dengan STR dan SIP : 1 orang
e. Dokter dengan Pelatihan Jiwa : 0 orang
3 Dokter gigi : orang
a. Dokter gigi dengan STR dan SIP : 1 orang
b. Dokter gigi PNS 1 orang
c. Dokter gigi non PNS 0 orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 1 orang
5 Bidan : 15 orang
a. Bidan di Puskesmas : 9 orang
b. Bidan di Pustu : 1 orang
c. Bidan di Ponkesdes/Desa : 5 orang
d. P2B : 0 orang
e. D3 Kebidanan : 8 orang
f. Bidan dengan Pelatihan APN : 15 orang
g. Bidan dengan Pelatihan BBLR : 15 orang
h Bidan dengan Pelatihan Poned : 0 orang
i Bidan dengan STR dan SIB : 15 orang
6 Perawat Kesehatan : orang
a. Perawat di Puskesmas : orang
b. Perawat di Pustu : orang
c. SPK : orang
d. D3 Keperawatan : orang
e. S1 Keperawatan : orang
f. Perawat dengan Pelatihan PPGD : orang
g. Perawat dengan STR dan SIPP : orang
h Perawat dengan Pelatihan jiwa : orang
i Jumlah Perawat Ponkesdes : orang
- D3 Keperawatan : orang
- S1 Keperawatan : orang
7 Perawat Gigi : 2 orang
a. Perawat Gigi PNS : 1 orang
b. Perawat Gigi non PNS : 1 orang
8 Sanitarian/ D3 Kesling : 0 orang
9 Petugas Gizi/ D3 Gizi : 1 orang
10 Farmasi : 1
a. Apoteker : 0 orang
b. Apoteker dengan STR dan SIP : 0 orang
c. Tenaga Teknis Kefarmasian : 1 orang
d. Tenaga Teknis Kefarmasian dengan STR dan SIP : 1 orang
11 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : 1 orang
12 Juru Imunisasi / juru malaria : 0 orang
13 Tenaga Kesehatan Tradisional :
a. D3 Kesehatan Tradisional : 1 orang
b. D4 Kesehatan Tradisional : 0 orang
c. S1 Kesehatan Tradisional : 0 orang
14 Tenaga Administrasi : 4 orang
15 Sopir, penjaga : 1 orang
16 Lain lain : 2 orang
III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : 0 buah
-Rumah Sakit Swasta : 0 buah
- Rumah Sakit Bersalin 0 buah
2 Rumah bersalin : buah
3 Puskesmas Pembantu : 1 buah
4 Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes) 4 buah
5 Polindes Pondok Bersalin Desa) : 4 buah
6 Puskesmas Keliling : 1 buah
7 Klinik : buah
- Klinik Pratama : 1 buah
- Klinik Utama : buah
7 Laboratorium : buah
- Laboratorium Kesehatan Daerah : 0 buah
- Laboratorium Kesehatan Pratama : 0 buah
- Laboratorium Kesehatan Madya : 0 buah
- Laboratorium Kesehatan Utama : 0 buah
8 Praktek Dokter Spesialis Swasta : 0 orang
9 Dokter Praktek Mandiri : 0 orang
10 Bidan Praktek Mandiri : 5 orang
11 Praktek Perawat : 5 orang
12 Fasyankestrad : 0 orang
13 Nakestrad Praktek Mandiri : 0 orang
:
IV. PERAN SERTA MASYARAKAT :
1 Jumlah Dukun Bayi : 4 orang
2 Jumlah Penyehat Tradisional : 0 orang
3 Jumlah kader Posyandu : 145 orang
4 Jumlah Kader Poskesdes : orang
5 Jumlah kader Tiwisada : 200 orang
6 Jumlah Kader Lansia : orang
7 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa : orang
8 Jumlah Guru UKS : 21 orang
9 Jumlah Santri Husada : 10 orang
9 Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri : kelompok
10 Jumlah Taman Posyandu : 11 Tapos
11 Jumlah Posyandu Balita : 29 Pos
12 Jumlah Posyandu Remaja : 1 Pos
13 Jumlah Posyandu Lansia : 6 Pos
14 Jumlah Polindes : 0 Pos
15 Jumlah Poskesdes : 6 Pos
16 Jumlah Poskeskel : 6 Pos
17 Jumlah Poskestren : 1 Pos
18 Jumlah Pos UKK ( Upaya Kesehatan Kerja) : 1 Pos
19 Jumlah Posbindu PTM : 2 Pos
20 Jumlah Saka Bhakti Husada : 0 SBH
21 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : 0 kelompok
22 Jumlah Panti Asuhan : 1 buah
23 Jumlah Panti Wreda : 0 buah
24 Jumlah Panti Sehat : 0 buah
25 Jumlah PAUD : 6 buah
26 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga : 6 desa
27 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 6 desa
:
V Data Program :
1 Kesehatan Lingkungan :
1 Jumlah TTU Prioritas : buah
2 Jumlah SAB : buah
3 Jumlah TPM yang ada / terdaftar : buah
:
VI Data Morbiditas :
a Angka Kesakitan : %
b Jumlah 10 Penyakit terbesar :
1 Myalgia : 35.04%
2 Acute upper respiratory infection, unspecified : 28.15%
3 Dyspepsia : 6.90%
4 Gastritis, unspecified : 6.65%
5 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin : 5.27%
6 Essential (primary) hypertension : 5.25%
7 Disturbances in tooth eruption : 3.73%
8 Necrosis of pulp : 3.37%
9 Pulpitis : 2.89%
10 Rheumatism, unspecified : 2.73%
3 Kejadian Luar Biasa

Jumlah
No Jenis Penyakit Attack Rate (%)
kasus
NIHIL
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS MANAJEMEN PUSKESMAS
PUSKESMAS : MANDURO BULAN / TAHUN : 2020
KECAMATAN : NGORO KABUPATEN : MOJOKERTO
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1.1.Manajemen Umum 0
1.Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, 0
(lima) tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
Puskesmas bedasarkan pada (lima) tahunan pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
akan pelayanan kesehatan sebagai berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
upaya untuk meningkatkan derajat analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat secara masyarakat masyarakat masyarakat
optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, 0
(N+1) Puskesmas untuk tahun yad (N+1) visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dibuat berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kinerja kinerja , ada
pengesahan kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 0
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan yang akan Tidak ada ada pembahasan pembahasan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun pembahasan dengan LP maupun dengan LP maupun
dengan memperhatikan visi misi dengan LP LS dalam LS dalam
dan tata nilai Puskesmas maupun LS, dalam penentuan jadwal penentuan jadwal
penentuan jadwal
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen yang 0
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak evaluasi bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta pelaksanaan notulen hasil sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, briefing bulan lengkap
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen yang 0
tribulanan Sektor (LS) membahas review dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
(lokmin kegiatan, permasalahan LP, evaluasi bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin yang
tribulanan) corrective action, beserta tindak pelaksanaan notulen hasil melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap tindak kegiatan dan lokmin,undangan serta LS
lanjutnya. Dokumen memuat langkah koreksi rapat lokmin
evaluasi kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS
6. Survei Survei meliputi: 1. KB, 2. Persalinan survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei 0
Keluarga Sehat di faskes, 3. Bayi dengan imunisasi dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
(12 Indikator dasar lengkap, bayi dengan ASI intervensi awal intervensi awal, 30%, telah
Keluarga Sehat) eksklusif 4. Balita dan dilakukan entri dilakukakan entri dilakukan intervensi
ditimbang 5. Penderita data aplikasi data apalikasi dan awal, dilakukan
TB, hipertensi dan gangguan jiwa dilakukan analisis entri data aplikasi,
mendapat pengobatan, tidak hasil survei dilakukan analisis
merokok, JKN, air bersih dan data dan dilakukan
jamban sehat yang dilakukan oleh intervensi lanjut`
Puskesmas dan jaringannya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD, 0
Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat dilakukan dan SOP SMD tapi dan SOP SMD, kerangka acuan,
serta potensi yang dimiliki belum dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan ada rekapan hasil rekapan, analisis
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada dan jenis kegiatan
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis yang dibutuhkan
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang masyarakat dari
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan hasil SMD.
aktif untuk memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 0
dengan dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat (meliputi keterlibatan dalam setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
dalam rangka perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
Keluarga dan tindaklanjut
Kelompok pemberdayaan
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu 0
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim Tim, uraian tidak ada uraian dan uraian tugas, dan uraian tugas
Mutu (UKM Essensial, UKM tugas serta tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi serta evaluasi
pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
Manajemen, Mutu, PPI, pelaksanaan uraian tugas tugas tugas
Keselamatan Pasien serta Audit uraian tugas
Internal), serta dilaksanakan
evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal sekali setahun
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 0
program mutu perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
dan keselamatan keselamatan pasien lengkap rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
pasien dengan sumber dana dan sumber program mutu dan peningkatan kegiatan perbaikan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka dan mutu, tidak ada dan peningkatan lengkap dengan
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan bukti pelaksanaan mutu dan bukti sumber dana,
bukti pelaksanaan serta pasien dan evaluasinya pelaksanaan dan sumber daya serta
evaluasinya evaluasi belum bukti pelaksanaan
dilakukan dan evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi 0
risiko di membuat register risiko Admin, dokumen risiko, register risiko dan membuat risiko dan membuat
Puskesmas UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi risiko Admin, UKM register risiko register risiko
insiden KTD, KPC, risiko, register dan UKP, tidak admin, UKM dan admin, UKM dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, risiko admin, ada laporan UKP, laporan UKP, laporan
melakukan tindak lanjut dan UKM dan insiden , analisa, insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC,
evaluasi ,membuat pelaporan ke UKP, laporan rencana tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC , analisa,
Dinkes Kab/Kota insiden KTD, lanjut, tindak lanjut ada analisa, rencana tindak
KPC, dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut
KTC,KNC ,ana pelaporan ke lanjut tindak lanjut , dan evaluasi serta
lisa, rencana Dinkes Kab/Kota evaluasi dan pelaporan ke
tindak lanjut, pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
tindak lanjut Dinkes Kab/Kota
dan evaluasi
serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data Media dan data ata Media dan data 0
Pengaduan menyediakan media pengaduan, media tidak lengkap, ada lengkap,analisa ada, analisa
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, analisa , rencana sebagian ada , lengkap dengan
saran, sms, email, wa, telpon dll), data ada, tindak lanjut , rencana tindak rencana tindak
melakukan analisa, membuat analisa tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap evaluasi belum dan evaluasi belum dan evaluasi
dan evaluasi dengan ada ada .
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
13.Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa 0
Kepuasan yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Masyarakat dan kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Survei Kepuasan terhadap kegiatan/pelayanan yang lanjut , tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut
Pasien telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
publikasi belum dan evaluasi serta telah dipublikasikan
ada publikasi belum
ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 0

sepanjang tahun, meliputi audit dilakukan audit dokumen lengkap, dokumen lengkap, dokumen lengkap,
input, proses (PDCA) dan output internal tidak ada analisa, ada analisa, ada analisa,
pelayanan, ada jadwal selama rencana tindak rencana tindak rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut
laporan audit internal dan evaluasi tindak lanjut dan dan evaluasi
evaluasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
15.Rapat Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali 0
Tinjauan dilakukan minimal 2x/tahun untuk RTM, setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada
Manajemen meninjau kinerja sistem manajemen dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
Puskesmas untuk memastikan pelaksanaan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, kegiatan tindak lanjut lanjut lanjut
dan efektifitas sistem manajemen perbaikan dan (perbaikan/peningk (perbaikan/peningk (perbaikan/peningk
mutu dan sistem pelayanan, peningkatan atan mutu),belum atan mutu), tindak atan mutu), tindak
menghasilkan luaran rencana mutu ada tindak lanjut lanjut dan belum lanjut dan evaluasi
perbaikan serta peningkatan mutu dan evaluasi dilakukan evaluasi
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap 0
updating data informasi tentang : capaian program dan pelaporan 50% data75% pencatatan dan
dan informasi (PKP), KS, hasil survei SMD, pelaporan, benar
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 0
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 7

1.Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif 7
SPA ( Sarana, dan >50% berdasarkan data kumulatif SPA kumulatif SPA <60 SPA >60 % dan SPA >60 % dan
Prasarana, ASPAK yang telah diupdate secara < 60 % dan % dan kelengkapan alat kelengkapan alat
Alkes) berkala ( minimal 2 kali dalam kelengkapan kelengkapan alat kesehatan <50 % kesehatan > 50%
setahun, tgl 30 Juni dan 31 alat kesehatan kesehatan <50 % berdasarkan data berdasarkan data
Desember tahun berjalan ) dan <50 % dan berdasarkan data ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. data ASPAK ASPAK yang diupdate dan diupdate dan
belum sudah diupdate divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
diupdate dan dan divalidasi Kab/Kota Kab/Kota
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data 10
ASPAK dan ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak dan alkes (SPA) di masing-masing lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tidak rencana tindak
lanjut ruangan dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi belum ada dan evaluasi dan evaluasi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 7
prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi 7
kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti kalibrasi dan dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada bukti
pelaksanaan kalibrasi. tidak dilakukan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 4
pemeliharaan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan non medis dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 35
1.3. Manajemen Keuangan 8.5

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan 7
keuangan disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak belum ada rencana rencana tindak
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi lanjut dan evaluasi dan evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, 10
dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan belum ada analisa, sebagian ada , dengan rencana
jawaban pengeluaran , realisasi capaian rencana tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
keuangan yang disertai bukti lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan evaluasi dan evaluasi belum
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 17
1.4 Manajemen Sumber Daya Manusia 0

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 0
Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga (Renbut) kompetensinya berdasarkan beban hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
sesuai kebutuhan dokter, dokter gigi, dokter, dokter gigi,
bidan dan perawat) bidan dan perawat)
dari 9 nakes sesuai sesuai kebutuhan
kebutuhan
2.SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK 0
tugas pokok Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO Penanggung Penanggung Jawab Penanggung Jawab
(tanggung jawab dan tugas integrasi jabatan dan uraian Jawab dan uraian dan uraian tugas dan uraian tugas
dan wewenang ) karyawan tugas tugas 50% 75% karyawan seluruh karyawan
serta uraian karyawan
tugas integrasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, 0
kepegawaian dokumentasi tidak ada lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan analisa , rencana sebagian ada , dengan rencana
hasil pengembangan SDM tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
workshop, dll),a nalisa pemenuhan dan evaluasi belum
standar jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 0 0
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis …...pakai) 10
1. SOP SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, 10
Pelayanan (perencanaan, SOP lengkap ada dokumentasi
Kefarmasian permintaan/pengadaan, pelaksanaan SOP
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat
2. Sarana Sarana prasaranaobat
inap , pengelolan yangemergensi
terstandar Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana 10
Prasarana dalam
dll) pengelolaan sediaan farmasi sarana prasarana, tidak prasarana, lengkap prasarana, lengkap
Pelayanan (adanya pallet, rak obat, lemari prasarana lengkap sesuai sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
Kefarmasian obat, lemari narkotika psikotropika, kebutuhan penggunaan sesuai
lemari es untuk menyimpan obat, SOP (kondisi
APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip 10
informasi pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan dengan baik, analisa, tidak ada dengan rencana
narkotika/psikotropika, LPLPO, rencana tindak tindak lanjut dan tindak lanjut dan
laporan ketersediaan obat) maupun lanjut dan evaluasi evaluasi evaluasi
pelayanan farmasi klinik belum ada
(dokumentasi Verifikasi Resep,
PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 30

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 82
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 5.1
MANAJEMEN TRIBULAN IV
TARGET CAPAIAN
Manajemen Umum 10 0
Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 10 7
Manajemen Keuangan 10 8.5
Manajemen Sumber Daya Manusia 10 0
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan
10 10
obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
10
Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai) 0
Manajemen Sumber Daya Manusia

RJA PUSKESMAS MANAJEMEN PUSKESMAS
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Manajemen Umum
Hambatan /
RTL
Permasalahan
(10) (11)
Manajemen Umum
10
Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai) 0 Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
TARGET
CAPAIAN
Manajemen Sumber Daya Manusia Manajemen Keuangan
Samsul Riduwan, S.E
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS MANDURO TAHUN 2020

Penca % Kinerja Puskesmas
Target paian Keter
Satuan Target
Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel / Tahun Total (dalam % Caku capaian
No Sasaran Sasaran Sub
Subvariabel Program 2020 Sasa ran satuan pan Riil Varia bel Pro gram Target
(dalam %) sasa Varia bel Tahun n
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 104.15
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 116.22
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% 9,942 1,988 1,923 19.34 96.71 Tidak
Rumah .Tan Tercapai
gga
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah 22 11 12 54.55 109.09 Tidak

Tercapai
3 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes 1 1 1 100.00 142.86 Tercapai
2.1.1.2 Tatanan Sehat 166.69

1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 Tidak
indikator PHBS 63% Rumah .Tan 1,923 1,211 987 51.33 81.47 Tercapai
gga
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Tidak
71% Institusi 22 16 15 68.18 96.03
indikator PHBS (klasifikasi IV) Tercapai
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Tercapai
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 31% Ponpes 1 0 1 100.00 322.58
IV)
2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan 100.00

Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tercapai
1. 100% Rumah .Tan 76 76 76.00 100.00 100.00
Tangga
gga
Tercapai
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Institusi 22 22 22.00 100.00 100.00
Tercapai
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 1 1 1.00 100.00 100.00
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.1.4 Pengembangan UKBM 76.31

Tidak
1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri ) 75% Posyandu 29 22 11 37.93 50.57 Tercapai
Tercapai
2 Poskesdes / Poskeskel Aktif 98% Poskesdes/ . 6 6 6 100.00 102.04
Poskeskel
2.1.1..5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 67.35
Tercapai
1. Desa/Keluarahan Siaga Aktif 98% Desa 6 6 6 100.00 102.04
Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Tidak

2. 17% Desa 6 1 0 0.00 0.00 Tercapai
Mandiri )
Tercapai
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 6 6 6 100.00 100.00
2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan masyarakat 98.36

1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di Tercapai
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya Puskesmas
(sasaran masyarakat ) 100% dan jaringan 12 12 12 100.00 100.00
nya
2 Promosi kesehatan untuk program prioritas Tercapai

melalui pemberdayan masyarakat di bidang
kesehatan (kegiatan di luar gedung 100% kali 12 12 12 100.00 100.00
Puskesmas)
3 Promosi kesehatan program prioritas di Tidak

Sekolah (SD dan SMP) 81% Sekolah 21 17 15 71.43 88.18 Tercapai
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat Tercapai
perkembangan UKBM 95% UKBM 39 37 39 100.00 105.26
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 185.69

2.1.2.1.Penyehatan Air 54.67
1 Tidak
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Tercapai
35% SAB/SAM 6,452 2,258 877 13.59 38.84
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 Sarana Air Bersih SAB yang memenuhi syarat Tidak
87% SAB/SAM 562 489 382 67.97 78.13 Tercapai
kesehatan
3 Tidak
Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum Tercapai
60% SAB/SAM 4,068 2,441 400 9.83 16.39
(SAM) yang diperiksa kualitas airnya
4 Rumah Tangga yang memiliki akses Tidak

terhadap Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air 88% RT 9,942 8,749 7466 75.10 85.34 Tercapai
Minum (SAM)
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 120.07
Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan Tidak

1. 65% TPM 11 7 5 45.45 69.93 Tercapai
(TPM )
Tidak
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM 5 2 4 80.00 170.21 Tercapai
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 52.53

Tidak
1. Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah 6,867 2,747 550 8.01 20.02
Tercapai
Tidak
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah 6,867 5,150 4,380 63.78 85.04 Tercapai
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 92.33

Tercapai
1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 8 7 8 100.00 113.64
TTU prioritas yang memenuhi syarat Tidak

2 88% TTU 8 7 5 62.50 71.02 Tercapai
kesehatan
2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi) 583.33
Tercapai
1. Konseling Sanitasi 10% orang 28 3 28 100.00 1000.00
Tercapai
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 7 1 7 100.00 500.00
Tercapai
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 28 11 28 100.00 250.00
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 211.22

Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap Rumah Tidak
1. 90% 9,942 8,948 6073 61.08 67.87 Tercapai
jamban sehat Tangga
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tidak
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa 6 5 3 50.00 65.79 Tercapai
Tercapai
3 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 20% Desa 6 1 6 100.00 500.00
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana 72.12
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 92.98

Tidak
1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Bumil 511 511 480 93.93 93.93 Tercapai
Tidak
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) - SPM 100% Bumil 511 511 417 81.60 81.60 Tercapai
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan Tidak
3 100% Bulin 486 486 444 91.36 91.36
(Pn) Tercapai
Tidak
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan Tercapai
4 100% Bulin 486 486 444 91.36 91.36
di fasilitas kesehatan (Pf) (Indikator SPM)
Tidak
5 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% Bulin 486 476 444 91.36 93.22 Tercapai
Tidak
6 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 102 82 82 80.39 100.49 Tercapai
Tidak
7 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1 511 485 480 93.93 98.88 Tercapai
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 89.80

Pelayanan Kesehatan neonatus pertama Bayi Tidak
1. 100% 449 449 439 97.77 97.77
(KN1) lahir .hidup Tercapai
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari Tidak
2. (KN lengkap) (Standar Pelayanan Minimal ke 100% Bayi 449 449 434 96.66 96.66 Tercapai
3)
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tidak
3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi 68 54 42 61.76 77.21 Tercapai
Tidak
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% Bayi 458 449 393 85.81 87.56
Tercapai
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 92.49
Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 Tidak
1. 83% Balita 1,801 1,495 1471 81.68 98.41
bulan) Tercapai
Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) Tidak
2. 100% Balita 2,239 2,239 1864 83.25 83.25 Tercapai
(Standar Pelayanan Minimal ke 4)
Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - Tidak

3. 82% Anak 457 375 359 78.56 95.80 Tercapai
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 45.44

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Tercapai
1 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% Sekolah 15 15 15 100.00 100.00
kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Tidak
2 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% Sekolah 6 6 0 0.00 0.00 Tercapai
kesehatan
Tidak
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Tercapai
3 yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 92.5% Sekolah 1 1 0 0.00 0.00
kesehatan penjaringan kesehatan
Tidak
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Tercapai
4 Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan 100% Orang 3,924 3,924 2,803 71.43 71.43
diluar satuan pendidikan dasar
Tidak
5 Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang/ .rema 2,610 2,610 1456 55.79 55.79 Tercapai
ja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 39.91
KB aktif (Contraceptive Prevalence Tercapai
1 70% Orang/ .pese 5,145 3,602 4289 25 25
Rate/CPR)
rta
Tidak
2 Peserta KB baru 10% Orang/ .pese 5,145 515 407 7.91 79.11
Tercapai
rta
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tercapai
3 Akseptor KB Drop Out <10% Orang/ .pese 4,289 425 429 75 75
rta
Tercapai
4 Peserta KB mengalami komplikasi <3,5% Orang/ .pese 4,289 146 0 100 100
rta
Tercapai
5 Peserta KB mengalami efek samping < 12,5% Orang/ .pese 4,289 532 115 100 100
rta
Tidak
6 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang/PUS 5,145 4,116 1719 33.41 41.76 Tercapai
Tidak
7 KB pasca persalinan 60% bulin 428 257 407 95.09 158.49 Tercapai
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 8.34
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 25.02
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada Tidak

1 90% Bayi 229 206 195 85.15 94.61 Tercapai
bayi umur 6-11 bulan
Tidak
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
2 90% Balita 2,029 1,826 100 4.93 5.48 Tercapai
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
Tidak
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% Bumil 848 831 0 0.00 0.00 Tercapai
Tidak
Pemberian Tablet Tambah Darah pada Tercapai
4 30% Orang / .rem 1,940 582 0 0.00 0.00
Remaja Putri
aja .putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 0.00
Tidak
1 Pemberian PMT-P pada Balita kurus 90% Balita 56 50 0 0.00 0.00 Tercapai
Pemberian Proses Asuhan Gizi pada balita Tidak
2 12 Balita 12 12 0 0.00 0.00 Tercapai
kurus
Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- Tidak
3 80% Bumil 58 46 0 0.00 0.00 Tercapai
Pemulihan
Tidak
Balita gizi buruk mendapat perawatan
4 100% Balita/ .Balita 9 9 0 0.00 0.00 Tercapai
sesuai standar tatalaksana gizi buruk
gizi .buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 0.00
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tidak
1 Penimbangan Balita D/S 80% Balita 12 10 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
2 Balita naik berat badannya (N/D) 65% Balita 4,186 2,721 0 0.00 0.00
Tercapai
Tercapai
3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita 4,186 71 0 100 100
Rumah Tangga mengkonsumsi garam Tidak

4 90% RT 468 421 0 0.00 0.00 Tercapai
beryodium
5 Ibu hamil Kurang Energ Kronis (KEK) < 15% Bumil 848 126 0 100 100 Tercapai
Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat Asi Tidak

6 50% Bayi 850 425 0 0.00 0.00 Tercapai
Ekslusif
Bayi yang baru lahir mendapat IMD (inisisasi Tidak
7 47% Bayi 850 400 0 0.00 0.00
menyusui dini) Tercapai
Tercapai
8 Balita pendek (stunting) < 24% Balita 4,186 1,000 0 100 100
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 14.74

2.1.5.1. Diare 0.00
Tidak
1 Pelayanan Diare balita 100% Balita/ .pend 947 947 0 0.00 0.00
Tercapai
erita
Tidak
2 Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita/ .pend 947 947 0 0.00 0.00
Tercapai
erita
Tidak
3 Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita/ .pend 947 947 0 0.00 0.00 Tercapai
erita
Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Tidak
4 100% Kegiatan 947 947 0 0 0 Tercapai
Oral Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00
Tidak
Penemuan penderita Pneumonia Balita 90% Orang/ .pend 250 225 0 0.00 0.00 Tercapai
erita
2.1.5.3.Kusta 0.00
Tidak
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Orang 5 4 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
2 RFT penderita Kusta > 90% Orang/ .pend 5 5 0 0.00 0.00
Tercapai
erita
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Proporsi tenaga kesehatan Kusta Tercapai
3 > 95% Orang/ .Nake 0 0 0 0 0
tersosialisasi
s
Kader Posyandu yang telah mendapat Tidak
4 > 95% Orang/ .kade 380 361 0 0 0 Tercapai
sosialisasi kusta
r
Tidak
5 SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 37 37 0 0 0
Tercapai
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 0 39.80
Tidak
1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% Orang/ .kasu 224 179 41 18.30 22.88 Tercapai
s
Persentase Pelayanan orang terduga TBC Tidak
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar Tercapai
2 (Standar Pelayanan Minimal ke 11) 100% Orang/ .terdu 183 183 69 37.70 37.70
ga .TBC
Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC Pasien Tidak

3 (Success Rate/SR) 90% 51 46 27 52.94 58.82 Tercapai
TB/ .kasus
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 5.24
Tidak
Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang
1 100% Anak/siswa 4,103 4,103 0 0.0 0.00 Tercapai
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
Orang yang beresiko terinfeksi HIV Tidak

2 mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar 100% Orang 4,103 4,103 430 10.5 10.48 Tercapai
Pelayanan Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0 0.00

Tidak
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95% Rumah 21,600 20,542 0 0.00 0.00 Tercapai
Tidak
2 Penderita DBD ditangani 100% Orang/ .kasu 9 9 0 0 0
Tercapai
s
Tidak
3 PE kasus DBD 100% Orang/ .kasu 9 9 0 0 0
Tercapai
s
2.1.5.7. Malaria 0.00
Penderita Malaria yang dilakukan Tercapai
1 100% Orang/ .kasu 0 0 0 0 0
pemeriksaan SD
s
Penderita positif Malaria yang diobati sesuai Tercapai
2 100% Orang/ .pend 0 0 0 0 0
standar (ACT)
erita
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tercapai
3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang/ .kasu 0 0 0 0 0
s
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00
Tidak
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang/ .kasu 12 12 0 0 0
Tercapai
s
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang Tidak
2 100% Orang/ .kasu 12 12 0 0 0 Tercapai
berindikasi
s
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 35.34
Tidak
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% Bayi 802 746 350 43.64 46.93 Tercapai
Tidak
2 UCI desa 100% Desa 18 18 0 0 0
Tercapai
Tidak
3 Imunisasi lanjutan Baduta (18 s/d 24 bulan) 80% Baduta 858 686 497 58 72 Tercapai
Tidak
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% Siswa 631 599 0 0 0 Tercapai
Tidak
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% Siswa 631 599 0 0 0
Tercapai
Tidak
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% Siswa 1,398 1,328 0 0 0
Tercapai
Tidak
7 Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% WUS 11,022 9,369 4225 38 45
Tercapai
Tidak
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% Bumil 848 721 303 36 42
Tercapai
Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin Tidak
9 100% Bulan 12 12 5.03 41.94 41.94 Tercapai
pada lemari es penyimpan vaksin
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Tidak
10 dengan jumlah vaksin program imunisasi 100% Buku 10 10 3 29.17 29.17 Tercapai
serta pelarutnya
Tercapai
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% Laporan 96 86 96 100 111
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 12.50

Tidak
1 Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 12 10 11.00 92 100
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tidak
2 Kelengkapan laporan STP ≥ 90% Laporan 12 11 11.00 92 100
Tercapai
Tidak
3 Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% Laporan 12 10 11.00 92 100 Tercapai
Tidak
4 Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% Laporan 12 11 11.00 92 100 Tercapai
Tidak
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 48 38 39.00 81 100
Tercapai
Tidak
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥ 90% Laporan 48 43 44.00 92 100
Tercapai
Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Tercapai
7 100% Grafik 1 1 1 100 100
Wabah
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB Tercapai
8 ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 100% Desa 0 0 0 0 0
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 69.25
Desa/ Kelurahan yang melaksanakan Tidak
1 50% Desa 6 3 2 33.33 66.67
kegiatan Posbindu PTM Tercapai
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Tidak
2 50% Sekolah 22 11 9 40.91 81.82 Tercapai
atau Puskesmas melaksanakan KTR
Tercapai
3 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang 5366 5,366 5366 100.00 100.00
Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker Tidak

4 Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun 10% Orang 7,049 705 201 2.85 28.51 Tercapai
Interpretasi rata2 program :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81-90%
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Upaya Promosi Kesehatan

100
50 TARGET
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0 Upaya Kesehatan Lingkungan CAPAIAN

Upaya Pelayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana Upaya Kesehatan Lingkungan
Samsul Riduwan, S.E
Upaya Promosi Kesehatan Penca % Kinerja Puskesmas

100
Target paian Keter
Satuan Target
Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel / Tahun
50 Total TARGET (dalam % Caku capaian
Subvariabel
Upaya Program
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2020
0 Sasa ranCAPAIAN
Upaya Kesehatan Lingkungan satuan pan Riil Varia bel Pro gram Target
ran)
1 2 Upaya Pelayanan Gizi 3 Upaya Pelayanan4Kesehatan Ibu, Anak
5 dan Keluarga
6 Berencana 7 8 9 10 11 12
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana
Upaya Pelayanan Gizi
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan
Analisis Akar Rencana Tindak

Penyebab Masalah Lanjut Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt
13 14
484
19.00
13.00
2.00
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
14
19 19 19
36
29
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
71
7,048
4,180
1,561
584
10
31
9,697
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
18 18 18
73 69 47 65 56
54 65 86 70 70
67 58 64 82 70
67 58 64 82 70
65 64 60 64 77
40 30 34 43 36
68 57 64 84 69
64 61 56 86 71
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
6 6 9 10 5
64 57 77 80
88 95 75 261 223
54 61 75 56 77
248 252 233 338 303
8,428 8,448 8,482 8,537 8,552
99 78 89 78 78
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
207 58 55 23 63
0 0 0 0 0
28 31 26 10 19
352 625 545 341 311
49 46 45 48 45
100 100
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
4.1
11 6 12 5 7
14 19 15 5 16
5 3 8 6 5
0 0 0 0 0 0 0 0
53 42 39 30 27 54 34 52
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
90 77 82 28 73
13 12 14 9 9
116 111 114 46 110
845 845 845 845 845
90 53 51 60 49
31 29 31 30 31
7 7 7 7 7
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
10.00 9.50 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 9.40
10 10 10 10 10 10 10 10 10 9
3 0 0 0 0
0 0 0 0 0
8,271
276
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt
Minggu ke 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Laporan W2 Minggu ke 2 10 10 10 10 10 10 10 10 10 7
Mingguan Minggu ke 3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Tepat Waktu Minggu ke 4 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Minggu ke 5 10 8 10 10 10 10 10 10
10.00 9.50 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 9.40
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt
Minggu ke 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Kelengkapan Minggu ke 2 10 10 10 10 10 10 10 10 10 7
Laporan W2 Minggu ke 3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Mingguan Minggu ke 4 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Minggu ke 5 10 8 10 10 10 10 10 10
10.00 9.50 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 9.40
TARGET CAPAIAN
100 0.00
100 8.34
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
100 0.00
100 0.00
100 0.00
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan
TRIBU TRIBU TRIBU TRIBU

Nov Des
LAN 1 LAN 2 LAN 3 LAN 4
0 0 0 0
7 7 7 7
2 2 2 2
484 484 484 484
9 9 9 9
1 1 1 1
###
3.17 3.17 3.17 3.17
29.55 29.55 29.55 29.55 ###
100.00 100.00 100.00 100.00 ###

Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
14 14 14 14
4 4 4 4
4 4 4 4
1 1 1 1
5 5 5 5
4.75 4.75 4.75 4.75
3 3 3 3
9 9 9 9
36 36 36 36
29 29 29 29
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
71 71 71 71
7,048 7,048 7,048 7,048
4,180 4,180 4,180 4,180
8 8 8 8
4 4 4 4
1,561 1,561 1,561 1,561
584 584 584 584
10 10 10 10
9 9 9 9
31 31 31 31
6 6 6 6
5 5 5 5
9,697 9,697 9,697 9,697

Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
18 0 0 0
1 1 1 1
189 310 310 310
205 345 345 345
189 341 341 341
189 341 341 341
189 330 330 330
104 183 183 183
0 0 0 0
189 342 342 342
181 338 338 338

Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
21 36 36 36
121 278 278 278
258 742 742 742
190 323 323 323
733 1,374 1,374 1,374
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
8,482 0 0 0
266 422 422 422

Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
320 406 406 406
0 0 0 0
85 114 114 114
545 0 0 0
140 233 233 233
0 0 0 0
100 100 200 100
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
29 41 41 41
48 69 69 69
16 27 27 27
0 0 0 0
134 245 331 331
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
249 350 350 350
14 0 0 0
341 497 497 497
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2,535 4,225 4,225 4,225
194 303 303 303
3.00 5.03 5.03 5.03
1.75 2.92 2.92 2.92
3.00 5.00 5.00 5.00
1 1 1 0
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
1 1 1 0
1 1 1 0
1 1 1 0
10.00 9.80 9.83 9.92 9.94 9.89
10 9 9.83 9.92 9.94 9.79
3 3 3 3
0 0 0 0
2 0 0 2
7 7 7 7
8,271 8,271 8,271 8,271
276 276 276 276

Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Nov Des
Nov Des
10 10
10 9
10 10
10 10
10
10.00 9.80
Nov Des
10 10
10 9
10 8
10 6
10
10.00 8.60
Samsul Riduwan, S.E

Target paian
Satuan Target
Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel / Tahun Total (dalam % Caku
Subvariabel Program 2020 Sasa ran satuan pan Riil Varia bel Pro gram
(dalam %) sasa Varia bel
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2 UKM PENGEMBANGAN 119.05
2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.00
1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% 15,380 15,380 0 0.00 0.00
Kepala .Kelu
arga/ .(KK)
2 Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan yang 90% 53 48 0 0.00 0.00

mendapat Asuhan Keperawatan (Askep Keluarga .ra
Keluarga) wan
3 Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah 60% 12 7 0 0.00 0.00
Mandiri/ memenuhi kebutuhan kesehatan Keluarga .ya
ng .dibina.
4 Kelompok Masyarakat rawan yang mendapat 70% Kelompok 12 8 0 0.00 0.00

Asuhan Keperawatan (Askep Kelompok)
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.00
Jumlah Kelompok masyarakat yg ada di

1. 40% Kelompok 30 12 0 0.00 0.00
wilayah kerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan

2. 80% ODGJ 25 20 0 0.00 0.00
Gangguan Jiwa.
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 1% Kasus .depre 5 0 0 0.00 0.00

si
Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan Mental
4 0.5% Kasus GME 2 0 0 0.00 0.00
Emosional (GME)
Temuan Kasus Pemasungan pada Orang
? 5 5% ODGJ 3 0 0 0 0
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ).
Samsul Riduwan, S.E

Target paian
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang
? 6 5% ODGJ .pasu 1 0.05 0 100 100
belum dilepas
ng
7 Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 30% ODGJ 68 20 0 0 0
Kunjungan Petugas Ke Rumah Pasien ODGJ.

8 30% ODGJ 3 1 0 0 0
Pasung.
Kunjungan Kader Kesehatan Jiwa ke Rumah
9 30% ODGJ 2 1 0 0 0
ODGJ pasung.
Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke
10 25% Rujukan 6 2 0 100 100
Rumah Sakit Umum / RSJ.
2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 210.34
PAUD dan TK yang mendapat

1 50% Sekolah 15 8 10 66.67 133.33
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan

2 30% Posyandu 29 9 25 86.21 287.36
gigi dan mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% Hatra 18 3 0 0.00 0.00
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% Desa 18 4 0 0.00 0.00
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% Panti 18 3 0 0.00 0.00
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional

4. 15% Faskes .Hatr 0 0 0 0 0
berkelompok yang berijin (Griya Sehat)
a
5. Pembinaan Penyehat Tradisional 50% Hatra 18 9 0 0.00 0.00
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 43.02 74.88

1 Kelompok /klub olahraga yang dibina
35% Kelompok 30 11 13 43.33 123.81
Samsul Riduwan, S.E

Target paian
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji
85% CJH 21 18 18 85.71 100.84
3 Pengukuran kebugaran jasmani pada anak

sekolah 30% Siswa 46 14 0 0.00 0.00
2.2.6 Pelayanan Kesehatan Indera 70.90

2.2.6.1.Mata 24.71
1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% Pasien 429 86 89 20.75 103.73
2 Penemuan kasus kelainan mata di 50% Pasien 429 215 233 54.31 108.62
Puskesmas
3 Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30% 429 129 107 24.94 83.14
tahun Kasus .katar
ak
4 Pelayanan rujukan mata 25% Penderita 429 107 106 24.71 98.83
2.2.6.2.Telinga 117.09
Penemuan kasus penyakit telinga di 40%

1. 79 32 44 55.70 139.24
puskesmas
Penemuan dan ditangani Kasus Serumen 40%
2. 79 32 30 37.97 94.94
Prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 97.00
Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia

1. ≥ 60 tahun ) ( Standar Pelayanan Minimal ke 100% Lansia 2,632 2,632 2,541 96.54 96.54
7)
Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100%
2. Pralansia 5,760 5,760 5,614 97.47 97.47
(45 - 59 tahun)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 237.37
Samsul Riduwan, S.E

Target paian
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pekerja formal yang mendapat konseling Orang/
1 40% 1,534 614 1352 88.14 220.34
pekerja
Pekerja informal yang mendapat konseling Orang/
2 40% 1,320 528 1088 82.42 206.06
pekerja
Promotif dan preventif yang dilakukan pada
3 kelompok kesehatan kerja 35% Kelompok 667 233 667 100.00 285.71
2.2.9. Kesehatan Matra 100.00

Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3
1. 100% Jemaah haji 100 100 100 100.00 100.00
bulan sebelum operasional terdata
2.2.10 Kefarmasian 400.00
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat

1 tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas 25% Desa 6 2 6 100.00 400.00
menggunakan obat

Samsul Riduwan, S.E

Target paian
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Chart Title
CAPAIAN TARGET Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)
Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
Pelayanan Kesehatan Tradisional
Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pelayanan Kesehatan Indera
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
Kefarmasian Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Kesehatan Lansia
400
Pelayanan Kesehatan Kerja
Kefarmasian 200 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
Kesehatan Matra
0
Kefarmasian
Kesehatan Matra Pelayanan Kesehatan Tradisional
Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Olahraga

Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Kesehatan Indera
Samsul Riduwan, S.E
AHUN 2020
Pencapaian Bulanan
Keter capaian Analisis Akar Rencana Tindak

Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags
12
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

12
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai 0 0 0 0 0
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

12
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai 1,337 1,075 954 545 549
Tidak Tercapai 1,296 882 709 497 457

Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

12
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

12
TARGET CAPAIAN
100 0.00
esehatan Jiwa 100 0.00

esehatan Gigi Masyarakat 100 210.34
esehatan Tradisional 100 0.00
esehatan Olahraga 100 74.88
esehatan Indera 100
esehatan Lansia 100 97.00
esehatan Kerja 100 237.37
100 100.00
100 400.00
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan
TRIBU LAN TRIBU LAN TRIBU LAN TRIBU LAN

Sep Okt Nov Des
1 2 3 4
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Sep Okt Nov Des
1 2 3 4
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
15 15 15 15
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Sep Okt Nov Des
1 2 3 4
52 52 52 52
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3,366 4,460 4,460 4,460
2,887 3,841 3,841 3,841

Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

Sep Okt Nov Des
1 2 3 4
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 90.82
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 11.11
1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per Peserta 33,030 ≥150 per 321 0 0 Tercapai
mil mil
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non ≤2% Rujukan 559 11 4 100 100 Tercapai
Spesialistik (RRNS)
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% 6 0.30 0.25 75 75 Tercapai

Peserta .prol
anis
4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi Penderita 12 12 0 0.00 0.00 Tidak
(Standar Pelayanan Minimal ke 8) 100% Tercapai
5 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes

Mellitus (Standar Pelayanan Minimal ke 9) Tidak
100% Penderita 76 76 0 0.00 0.00
Tercapai
6 Kelengkapan pengisian rekam medik Tidak

100% Rekam .medi 53 53 0 0.00 0.00
Tercapai
k
7 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut >1 Gigi 11 >1 1.64 100 100 Tercapai
8 Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan

gigi 100% Bumil 220 220 220 100 100 Tercapai
9 Pelayanan konseling gizi

5% Pasien 22,000 1,100 1104 100 100 Tercapai
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 0.00
Tidak
1 Kelengkapan pengisian informed consent 100% Informed .co 76 76 0 0.00 0.00
Tercapai
nsent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 47.31
Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Tidak
1. 80% Obat 100 80 95.00 95.00 118.75
Fornas Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20
2. 85% Obat 100 85 100 100.00 117.65 Tercapai
item obat indikator
Penggunaan antibiotika pada
3. ≤ 20 % Antibiotik 250 50 40.00 100 100 Tercapai
penatalaksanaan ISPA non pneumonia

4. ≤8% Antibiotik 250 20 34 75 75 Tercapai
penatalaksanaan kasus diare non spesifik
Penggunaan Injeksi pada Myalgia

5. ≤1% Injeksi 250 2.50 0 100 100 Tercapai
6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 Obat 1,895 4,927 0.109807 100 100 Tercapai
Tidak
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% Persen 100 68 64.45 64.45 94.78
Tercapai
2.3.4.Pelayanan laboratorium 484.44 395.66
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium Jenis Tidak

1 60% 50 30 22 44.00 73.33
dengan standar pelayanan Tercapai
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil Pemerik

2 100% 1,552 1,552 4728 304.64 304.64 Tercapai
pelayanan laboratorium saan
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu Pemerik

3 100% 428 428 4728 1104.67 1104.67 Tercapai
internal (PMI) saan
4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% Bumil 412 412 412 100.00 100.00 Tercapai
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0.00
1 Bed Occupation Rate(BOR) 10 - 60% Persen 100 10 - 60% 0 0 0 Tercapai
2 Kelengkapan pengisian rekam medik rawat Rekam Tidak

inap 100% 326 326 0 0.00 0.00
medik Tercapai

Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BOR TABEL untuk Mengisi BOR
FORNAS TABEL untuk Mengisi Kesesuaian item

obat yang tersedia di FORNAS
Jumlah item obat di Puskemas yan
Jumlah item o
PROLANIS TABEL untuk Mengisi Rasio Peserta

Prolanis Terkendali (RPPT)
Capaian rasio p
Capaian rasio
CAPAI
TARGET
AN
1. Pelayanan Non Rawat Inap 100 11.11
2. Pelayanan Gawat Darurat 100 0.00
1. Pelayanan Non Rawat Inap
3. Pelayanan Kefarmasian 100 47.31 400
4. Pelayanan laboratorium 100 395.66
100200
5. Pelayanan Rawat Inap 100 0.00 100
11.11
0.00
47.31
100100
5. Pelayanan Rawat Inap 1000 2. Pelayanan Gawat Darurat
395.66
4. Pelayanan laboratorium 3. Pelayanan Kefarmasian
Samsul Riduwan, S.E
20
Pencapaian Bulanan

13 14
5,493 5,099
2 2
1.00 2.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
8.00 4.00 6.00 0.00 0.00
78 43 45 31 23
92 92 92 92 92 92 92 92 92 92
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
20 20 20 20 20
40 16 8 0 7
20 25 12 0 9
16 4 4 0 4
508 648 480 425 436
146 150 152 155 153 155 155 155 155 155
30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
Hari perawatan
ngisi BOR Jumlah Tempat Tidur
Jumlah hari dalam 1 bulan 31 29 31 30 31 30 31 31 30 31
em obat di Puskemas yang sesuai dengan Fornas FKTP

Jumlah item obat yang tersedia di Puskemas
Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali 0 0 0

Capaian rasio peserta prolanis HT terkendali 2 4 0
yanan Non Rawat Inap
TARGET
. Pelayanan Gawat Darurat CAPAI AN
yanan Kefarmasian
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan
Nov Des
JAN
###
0.00 0.00
92 92
###
#DIV/0! #DIV/0! JAN

Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan
###
Nov Des
###
155 155
30 30 b
#DIV/0! #DIV/0!
###
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan
Nov Des
30 31
###
Samsul Riduwan, S.E

% Kinerja Puskesmas
Penca
Target Keter
Satuan Target paian
Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel / Tahun Total % Caku Sub capaian
No Sasaran Sasaran (dalam Varia
Subvariabel Program 2020 Sasa ran pan Riil Varia Pro gram Target
satuan bel
(dalam %) bel Tahun n
sasa ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.5 Mutu 41.25
Tidak
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% Persen 100 100 88.00 88.00 75 75
Tercapai
Tidak
2.5.2 Survei kepuasan pasien ≥ 80% Pasien 100 80 70.00 70.00 70.00 70.00
Tercapai
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien 0.00
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi Tidak
100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
pasien Tercapai
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Tidak
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan Obat obatyang perlu diwaspadai Tidak

100% Petugas 1 1 0.00 0.00 0.00
pelabelan obat high alert, LASA dan kadaluarsa Tercapai
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check pada Tidak
100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
tindakan/bedah minor Tercapai
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Tidak
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
6 Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) Tidak
100% Pasien .risiko 1 1 0.00 0.00 0.00
pasien dengan risiko jatuh Tercapai
jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 20.00
Tidak
1. Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Penca
Target Keter
Satuan Target paian
satuan bel
sasa ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi Tidak
100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
alat setelah tindakan Tercapai
3. Kepatuhan prosedur pencegahan penularan Tidak
100% Prosedur 14 14 0.00 0.00 0.00
infeksi Tercapai
4. Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 Tidak
100% Ruangan 46 46 0 0.00 0.00
R Tercapai
5. Pembuangan limbah benda tajam memenuhi
100% Safety box 10 10 10.00 100.00 100.00 Tercapai
standar

Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Penca
Target Keter
Satuan Target paian
satuan bel
sasa ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TRIBULA
1. Indeks Kepuasan
2. Survei kepuasan p
3. Sasaran keselama
4. Pencegahan dan pe
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
100
50
TARGET
0
PENCAPAIAN
4. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 2. Survei kepuasan pasien
3. Sasaran keselamatan pasien

Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
88.00
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
Samsul Riduwan, S.E
Pencapaian Bulanan

13 14
TRIBULAN IV
TARGET PENCAPAIAN
100 75
100 70.00
100 0.00
100 20.00
Samsul Riduwan, S.E

Nov Des
0.00 0.00 0.00 88.00
70.00 0.00 0.00 0.00 70.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Samsul Riduwan, S.E

Nov Des
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0
10 10 10 10
Samsul Riduwan, S.E
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Samsul Riduwan, S.E
0 0
Samsul Riduwan, S.E
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS MANDURO KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN 2020
Puskesmas : UPT Puskesmas Manduro

Kabupaten : Mojokerto
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN, MANAJEMEN DAN RATA-RATA RATA-RATA INTERPRETASI

NO
MUTU PROGRAM UPAYA RATA-RATA
1 2 3 4 5
I Administrasi dan Manajemen 5.1 Kurang
1. Manajemen Umum 0 Kurang
2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 7 Cukup
3. Manajemen Keuangan 8.5 Baik
4. Manajemen Sumber Daya Manusia 0 Kurang
5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,
10 Baik
…..vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
II UKM Esensial 77.01 Kurang
1. Upaya Promosi Kesehatan 104.15 Baik
2. Upaya Kesehatan Lingkungan 185.69 Baik
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga
72.12 Kurang
….Berencana
4. Upaya Pelayanan Gizi 8.34 Kurang
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 14.74 Kurang
III UKM Pengembangan 119.05 Baik
1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ….
0.00 Kurang
(Perkesmas)
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.00 Kurang
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 210.34 Baik
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00 Kurang
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga 74.88 Kurang
6. Pelayanan Kesehatan Indera 70.90 Kurang
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 97.00 Baik
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 237.37 Baik
9. Kesehatan Matra 100.00 Baik
10. Kefarmasian 400.00 Baik
IV UKP 90.82 Cukup
1. Pelayanan Non Rawat Inap 11.11 Kurang
2. Pelayanan Gawat Darurat 0.00 Kurang
3. Pelayanan Kefarmasian 47.31 Kurang
4. Pelayanan laboratorium 395.66 Baik
5. Pelayanan Rawat Inap 0.00 Kurang
V Mutu 22.50 Kurang
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 75 Baik
2. Survei kepuasan pasien 70.00 Kurang
3. Sasaran keselamatan pasien 0.00 Kurang
4. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 20.00 Kurang
RATA-RATA KESELURUHAN 62.895 Kurang

PUSKESMAS : MANDURO BULAN / TAHUN : TRIBULAN I / 2020
KECAMATAN : NGORO KABUPATEN : MOJOKERTO
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1.1.Manajemen Umum 1.25
1.Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, 10
(lima) tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
Puskesmas bedasarkan pada (lima) tahunan pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
akan pelayanan kesehatan sebagai berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
upaya untuk meningkatkan derajat analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat secara masyarakat masyarakat masyarakat
optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, 10
(N+1) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dibuat berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kinerja kinerja , ada
pengesahan kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 0
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan yang akan Tidak ada ada pembahasan pembahasan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun pembahasan dengan LP maupun dengan LP maupun
dengan memperhatikan visi misi dengan LP LS dalam LS dalam
dan tata nilai Puskesmas maupun LS, dalam penentuan jadwal penentuan jadwal
penentuan jadwal
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen yang 0
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak evaluasi bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta pelaksanaan notulen hasil sebelumnya
koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen yang 0
tribulanan Sektor (LS) membahas review dokumen tidak memuat corrective menindaklanjuti
(lokmin kegiatan, permasalahan LP, evaluasi bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin yang
tribulanan) corrective action, beserta tindak pelaksanaan notulen hasil melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap tindak kegiatan dan lokmin,undangan serta LS
peran LS
6. Survei Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei 0
Keluarga Sehat Persalinan di faskes 3. Bayi dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
(12 Indikator dengan imunisasi dasar lengkap, intervensi awal intervensi awal, 30%, telah
Keluarga Sehat) bayi dengan ASI eksklusif dan dilakukan entri dilakukakan entri dilakukan intervensi
4. Balita ditimbang 5. data aplikasi data apalikasi dan awal, dilakukan
Penderita TB, hipertensi dan dilakukan analisis entri data aplikasi,
gangguan jiwa mendapat hasil survei dilakukan analisis
pengobatan, tidak merokok, JKN, data dan dilakukan
air bersih dan jamban sehat yang intervensi lanjut`
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD, 0
Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat dilakukan dan SOP SMD tapi dan SOP SMD, kerangka acuan,
serta potensi yang dimiliki belum dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan ada rekapan hasil rekapan, analisis
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada dan jenis kegiatan
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis yang dibutuhkan
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang masyarakat dari
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan hasil SMD.
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 0
dengan dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat (meliputi keterlibatan dalam setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
dalam rangka perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
Keluarga dan tindaklanjut
Kelompok pemberdayaan
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu 0
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim Tim, uraian tidak ada uraian dan uraian tugas, dan uraian tugas
Mutu (UKM Essensial, UKM tugas serta tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi serta evaluasi
pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
Manajemen, Mutu, PPI, pelaksanaan uraian tugas tugas tugas
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 0 Ada sebagian dokumen
program mutu perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program rencana pelaksanaan
dan keselamatan keselamatan pasien lengkap rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan kegiatan perbaikan dan
pasien dengan sumber dana dan sumber program mutu dan peningkatan kegiatan perbaikan keselamatan pasien peningkatan mutu dan
daya, jadwal audit internal,kerangka dan mutu, tidak ada dan peningkatan lengkap dengan bukti pelaksanaan dan
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan bukti pelaksanaan mutu dan bukti sumber dana, evaluasi belum
bukti pelaksanaan serta pasien dan evaluasinya pelaksanaan dan sumber daya serta dilakukan
evaluasinya evaluasi belum bukti pelaksanaan
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi 0 Belum ada laporan
risiko di membuat register risiko Admin, dokumen risiko, register risiko dan membuat risiko dan membuat insiden yang perlu
Puskesmas UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi risiko Admin, UKM register risiko register risiko tindak lanjut
insiden KTD, KPC, risiko, register dan UKP, tidak admin, UKM dan admin, UKM dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, risiko admin, ada laporan UKP, laporan UKP, laporan
melakukan tindak lanjut dan UKM dan insiden , analisa, insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC,
evaluasi ,membuat pelaporan ke UKP, laporan rencana tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC , analisa,
Dinkes Kab/Kota insiden KTD, lanjut, tindak lanjut ada analisa, rencana tindak
KPC, dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut
KTC,KNC ,ana pelaporan ke lanjut tindak lanjut , dan evaluasi serta
lisa, rencana Dinkes Kab/Kota evaluasi dan pelaporan ke
tindak lanjut, pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
dan evaluasi
serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data Media dan data ata Media dan data 0
Pengaduan menyediakan media pengaduan, media tidak lengkap, ada lengkap,analisa ada, analisa
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, analisa , rencana sebagian ada , lengkap dengan
saran, sms, email, wa, telpon dll), data ada, tindak lanjut , rencana tindak rencana tindak
melakukan analisa, membuat analisa tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap evaluasi belum dan evaluasi belum dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
13.Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa 0
Kepuasan yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Masyarakat dan kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Survei Kepuasan terhadap kegiatan/pelayanan yang lanjut , tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut
Pasien telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
ada publikasi belum
ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 0

sepanjang tahun, meliputi audit dilakukan audit dokumen lengkap, dokumen lengkap, dokumen lengkap,
input, proses (PDCA) dan output internal tidak ada analisa, ada analisa, ada analisa,
pelayanan, ada jadwal selama rencana tindak rencana tindak rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut
laporan audit internal dan evaluasi tindak lanjut dan dan evaluasi
evaluasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
15.Rapat Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali 0
Tinjauan dilakukan minimal 2x/tahun untuk RTM, setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada
Manajemen meninjau kinerja sistem manajemen dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
Puskesmas untuk memastikan pelaksanaan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, kegiatan tindak lanjut lanjut lanjut
dan efektifitas sistem manajemen perbaikan dan (perbaikan/peningk (perbaikan/peningk (perbaikan/peningk
mutu dan sistem pelayanan, peningkatan atan mutu),belum atan mutu), tindak atan mutu), tindak
menghasilkan luaran rencana mutu ada tindak lanjut lanjut dan belum lanjut dan evaluasi
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap 0
updating data informasi tentang : capaian program dan pelaporan 50% data75% pencatatan dan
dan informasi (PKP), KS, hasil survei SMD, pelaporan, benar
Standar Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 20 1.25
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 0

1.Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif 0
SPA ( Sarana, dan >50% berdasarkan data kumulatif SPA kumulatif SPA <60 SPA >60 % dan SPA >60 % dan
Prasarana, ASPAK yang telah diupdate secara < 60 % dan % dan kelengkapan alat kelengkapan alat
Alkes) berkala ( minimal 2 kali dalam kelengkapan kelengkapan alat kesehatan <50 % kesehatan > 50%
setahun, tgl 30 Juni dan 31 alat kesehatan kesehatan <50 % berdasarkan data berdasarkan data
Desember tahun berjalan ) dan <50 % dan berdasarkan data ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. data ASPAK ASPAK yang diupdate dan diupdate dan
belum sudah diupdate divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
diupdate dan dan divalidasi Kab/Kota Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data 0
ASPAK dan ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak dan alkes (SPA) di masing-masing lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tidak rencana tindak
lanjut ruangan dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi belum ada dan evaluasi dan evaluasi
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 0
prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi 0
kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti kalibrasi dan dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada bukti
pelaksanaan kalibrasi. tidak dilakukan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 0
pemeliharaan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan non medis dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 0 0
1.3. Manajemen Keuangan 0

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan 0
keuangan disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, 0
dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan belum ada analisa, sebagian ada , dengan rencana
jawaban pengeluaran , realisasi capaian rencana tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
keuangan yang disertai bukti lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 0 0
1.4 Manajemen Sumber Daya Manusia 0

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 0
Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga (Renbut) kompetensinya berdasarkan beban hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
kebutuhan
2.SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK 0
tugas pokok Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO Penanggung Penanggung Jawab Penanggung Jawab
(tanggung jawab dan tugas integrasi jabatan dan uraian Jawab dan uraian dan uraian tugas dan uraian tugas
dan wewenang ) karyawan tugas tugas 50% 75% karyawan seluruh karyawan
tugas integrasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, 0
kepegawaian dokumentasi tidak ada lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan analisa , rencana sebagian ada , dengan rencana
hasil pengembangan SDM tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 0 0
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis …...pakai) 0
1. SOP SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, 0
Pelayanan (perencanaan, SOP lengkap ada dokumentasi
Kefarmasian permintaan/pengadaan, pelaksanaan SOP
terstandar Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana 0
Prasarana dalam
dll) pengelolaan sediaan farmasi sarana prasarana, tidak prasarana, lengkap prasarana, lengkap
Pelayanan (adanya pallet, rak obat, lemari prasarana lengkap sesuai sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
Kefarmasian obat, lemari narkotika psikotropika, kebutuhan penggunaan sesuai
lemari es untuk menyimpan obat, SOP (kondisi
APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip 0
informasi pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan dengan baik, analisa, tidak ada dengan rencana
narkotika/psikotropika, LPLPO, rencana tindak tindak lanjut dan tindak lanjut dan
laporan ketersediaan obat) maupun lanjut dan evaluasi evaluasi evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 0 0

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 20
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 0.25
MANAJEMEN TRIBULAN I
MANAJEMEN TARGET CAPAIAN
Manajemen Umum 10 1.25
Manajemen Keuangan 10 0
Manaje
10
1.255
0
Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai) 0 M
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

10 0
obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai) Manaje
10
1.255
0
Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai) 0 M
Manajemen Sumber Daya Manusia Manaje

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS MANAJEMEN PUS
PUSKESMAS : DAWARBLANDONG BULAN / TAHUN
KECAMATAN : DAWARBLANDONG KABUPATEN
Hambatan / Skala
Permasalahan
RTL No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi,
(lima) tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok
Puskesmas bedasarkan pada (lima) tahunan pokok dan fungsi dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak
akan pelayanan kesehatan sebagai berdasarkan pada berdasarkan pada
upaya untuk meningkatkan derajat analisis kebutuhan analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat secara masyarakat masyarakat
optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi,
(N+1) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) visi, misi, tugas misi, tugas pokok
dibuat berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi dan fungsi
kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak
masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) analisis kebutuhan analisis kebutuhan
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kinerja
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak
pelaksanaan kegiatan yang akan Tidak ada ada pembahasan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun pembahasan dengan LP maupun
dengan memperhatikan visi misi dengan LP LS dalam
dan tata nilai Puskesmas maupun LS, dalam penentuan jadwal
penentuan jadwal
Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak evaluasi bulanan action,dafar hadir,
lanjut (corrective action) , beserta pelaksanaan notulen hasil
koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen
tribulanan Sektor (LS) membahas review dokumen tidak memuat corrective
(lokmin kegiatan, permasalahan LP, evaluasi bulanan action,dafar hadir,
tribulanan) corrective action, beserta tindak pelaksanaan notulen hasil
lanjutnya secara lengkap tindak kegiatan dan lokmin,undangan
peran LS
6. Survei Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei

Keluarga Sehat Persalinan di faskes 3. Bayi dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan
(12 Indikator dengan imunisasi dasar lengkap, intervensi awal intervensi awal,
Keluarga Sehat) bayi dengan ASI eksklusif dan dilakukan entri dilakukakan entri
4. Balita ditimbang 5. data aplikasi data apalikasi dan
Penderita TB, hipertensi dan dilakukan analisis
gangguan jiwa mendapat hasil survei
pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang
jaringannya
Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen KA
Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat dilakukan dan SOP SMD tapi dan SOP SMD,
serta potensi yang dimiliki belum dilaksanakan SMD,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan ada rekapan hasil
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan
dengan dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat (meliputi keterlibatan dalam setahun setahun, ada hasil
dalam rangka perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk
pemberdayaan evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat
Keluarga dan
Kelompok
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim Tim, uraian tidak ada uraian dan uraian tugas,
Mutu (UKM Essensial, UKM tugas serta tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi
pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian
Manajemen, Mutu, PPI, pelaksanaan uraian tugas tugas
Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Belum ada bukti Akan segera 10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian
pelaksanaan dan direalisasikan program mutu perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan dokumen rencana
evaluasinnya dan keselamatan keselamatan pasien lengkap rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan
pasien dengan sumber dana dan sumber program mutu dan peningkatan kegiatan perbaikan
daya, jadwal audit internal,kerangka dan mutu, tidak ada dan peningkatan
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan bukti pelaksanaan mutu dan bukti
bukti pelaksanaan serta pasien dan evaluasinya pelaksanaan dan
evaluasinya evaluasi belum
dilakukan
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi
risiko di membuat register risiko Admin, dokumen risiko, register risiko dan membuat
Puskesmas UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi risiko Admin, UKM register risiko
insiden KTD, KPC, risiko, register dan UKP, tidak admin, UKM dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, risiko admin, ada laporan UKP, laporan
melakukan tindak lanjut dan UKM dan insiden , analisa, insiden KTD, KPC,
evaluasi ,membuat pelaporan ke UKP, laporan rencana tindak KTC,KNC , tidak
Dinkes Kab/Kota insiden KTD, lanjut, tindak lanjut ada analisa,
KPC, dan evaluasi serta rencana tindak
KTC,KNC ,ana pelaporan ke lanjut tindak lanjut ,
lisa, rencana Dinkes Kab/Kota evaluasi dan
tindak lanjut, pelaporan ke
dan evaluasi
serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data Media dan data ata
Pengaduan menyediakan media pengaduan, media tidak lengkap, ada lengkap,analisa
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, analisa , rencana sebagian ada ,
saran, sms, email, wa, telpon dll), data ada, tindak lanjut , rencana tindak
melakukan analisa, membuat analisa tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap evaluasi belum dan evaluasi belum
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
13.Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data
Kepuasan yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa
Masyarakat dan kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak sebagian ada ,
Survei Kepuasan terhadap kegiatan/pelayanan yang lanjut , tindak lanjut rencana tindak
Pasien telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
publikasi belum dan evaluasi serta
ada publikasi belum
ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi audit dilakukan audit dokumen lengkap, dokumen lengkap,
input, proses (PDCA) dan output internal tidak ada analisa, ada analisa,
pelayanan, ada jadwal selama rencana tindak rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut lanjut, tidak ada
laporan audit internal dan evaluasi tindak lanjut dan
evaluasi
Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
15.Rapat Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali
Tinjauan dilakukan minimal 2x/tahun untuk RTM, setahun, dokumen setahun, ada
Manajemen meninjau kinerja sistem manajemen dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa,
Puskesmas untuk memastikan pelaksanaan analisa, rencana rencana tindak
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, kegiatan tindak lanjut lanjut
dan efektifitas sistem manajemen perbaikan dan (perbaikan/peningk (perbaikan/peningk
mutu dan sistem pelayanan, peningkatan atan mutu),belum atan mutu), tindak
menghasilkan luaran rencana mutu ada tindak lanjut lanjut dan belum
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan
updating data informasi tentang : capaian program dan pelaporan 50% data75%
dan informasi (PKP), KS, hasil survei SMD,
Standar Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data Nilai data kumulatif
SPA ( Sarana, dan >50% berdasarkan data kumulatif SPA kumulatif SPA <60 SPA >60 % dan
Prasarana, ASPAK yang telah diupdate secara < 60 % dan % dan kelengkapan alat
Alkes) berkala ( minimal 2 kali dalam kelengkapan kelengkapan alat kesehatan <50 %
setahun, tgl 30 Juni dan 31 alat kesehatan kesehatan <50 % berdasarkan data
Desember tahun berjalan ) dan <50 % dan berdasarkan data ASPAK yang sudah
telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. data ASPAK ASPAK yang diupdate dan
belum sudah diupdate divalidasi Dinkes
diupdate dan dan divalidasi Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data
ASPAK dan ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak SPA , rencana
rencana tindak dan alkes (SPA) di masing-masing lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tidak
lanjut ruangan dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi belum ada dan evaluasi
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal
prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan pemeliharaan.
tidak dilakukan Tidak ada bukti
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi
kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan tidak dan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti kalibrasi dan dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak ada
pelaksanaan kalibrasi. tidak dilakukan bukti pelaksanaan.
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan
dan non medis dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan.
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan Tidak ada bukti
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan
keuangan disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada
lakukan analisa, sebagian analisa,
rencana tindak belum ada rencana
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan
dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke tidak lengkap, lengkap,analisa
pertanggung Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan belum ada analisa, sebagian ada ,
jawaban pengeluaran , realisasi capaian rencana tindak rencana tindak
keuangan yang disertai bukti lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)
1.4 Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga (Renbut) kompetensinya berdasarkan beban hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis
kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk
sesuai kebutuhan dokter, dokter gigi,
bidan dan perawat)
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan
2.SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Ada SK

tugas pokok Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO Penanggung Penanggung Jawab
(tanggung jawab dan tugas integrasi jabatan dan uraian Jawab dan uraian dan uraian tugas
dan wewenang ) karyawan tugas tugas 50% 75% karyawan
tugas integrasi
Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data
kepegawaian dokumentasi tidak ada lengkap,analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan analisa , rencana sebagian ada ,
hasil pengembangan SDM tindak lanjut, tindak rencana tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis …...pakai)
1. SOP SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap
Pelayanan (perencanaan, SOP lengkap
Kefarmasian permintaan/pengadaan,
terstandar Tidak ada Ada sarana Ada sarana
Prasarana dalam
dll) pengelolaan sediaan farmasi sarana prasarana, tidak prasarana, lengkap
Pelayanan (adanya pallet, rak obat, lemari prasarana lengkap sesuai sesuai kebutuhan
Kefarmasian obat, lemari narkotika psikotropika, kebutuhan
lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu,
Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,
informasi pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, terarsip dengan
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip baik, tidak ada
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan dengan baik, analisa, tidak ada
narkotika/psikotropika, LPLPO, rencana tindak tindak lanjut dan
laporan ketersediaan obat) maupun lanjut dan evaluasi evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

1.25 Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
MANAJEMEN TRIBULAN II
TARGET CAPAIAN
Manajemen Umum 10 1.25
Manajemen Keuangan 10 0
Manajemen Umum
10
1.255
0
aksin, reagen dan bahan habis pakai) 0 Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
Hambatan / Skala
Permasalahan
(10) (11) (1) (2) (3) (4) (5) (6)

10 0
Manajemen Umum obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
10
1.255
0
aksin, reagen dan bahan habis pakai) 0 Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
TARGET
CAPAIAN
KESMAS MANAJEMEN PUSKESMAS PENILAIA
: TRIBULAN II / 2020 PUSKESMAS : DAWARBLANDONG
: MOJOKERTO KECAMATAN : DAWARBLANDONG
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
1.25 1.1.Manajemen Umum
Ada, sesuai visi, 10 1.Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada
misi, tugas pokok (lima) tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada (lima) tahunan
Puskesmas analisis kebutuhan masyarakat
bedasarkan pada akan pelayanan kesehatan sebagai
analisis kebutuhan upaya untuk meningkatkan derajat
masyarakat kesehatan masyarakat secara
optimal
Ada , sesuai visi, 10 2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada
misi, tugas pokok (N+1) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dan fungsi dibuat berdasarkan analisa situasi,
Puskesmas, kebutuhan dan harapan
bedasarkan pada masyarakat dan hasil capaian
analisis kebutuhan kinerja, prioritas serta data 2 ( dua)
masyarakat dan tahun yang lalu dan data survei,
kinerja , ada disahkan oleh Kepala Puskesmas
pengesahan kepala
Puskesmas
dokumen RPK 0 3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada

sesuai RUK, ada bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK
pembahasan pelaksanaan kegiatan yang akan
dengan LP maupun dijadwalkan selama 1 (satu) tahun
LS dalam dengan memperhatikan visi misi
penentuan jadwal dan tata nilai Puskesmas
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
Ada, dokumen yang 0 4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada
menindaklanjuti bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen
hasil lokmin bulan bulanan) permasalahan LP,rencana tindak
sebelumnya lanjut (corrective action) , beserta
tindak lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
koreksi.
Ada, dokumen yang 0 5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada
menindaklanjuti tribulanan Sektor (LS) membahas review dokumen
hasil lokmin yang (lokmin kegiatan, permasalahan LP,
melibatkan peran tribulanan) corrective action, beserta tindak
serta LS lanjutnya secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
Dilakukan survei 0 6. Survei Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang

minimal lebih dari Keluarga Sehat Persalinan di faskes 3. Bayi dari 30%
30%, telah (12 Indikator dengan imunisasi dasar lengkap,
dilakukan intervensi Keluarga Sehat) bayi dengan ASI eksklusif
awal, dilakukan 4. Balita ditimbang 5.
entri data aplikasi, Penderita TB, hipertensi dan
dilakukan analisis gangguan jiwa mendapat
data dan dilakukan pengobatan, tidak merokok, JKN,
intervensi lanjut` air bersih dan jamban sehat yang
jaringannya
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
Ada SOP SMD, 0 7.Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak
kerangka acuan, Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat dilakukan
pelaksanaan, serta potensi yang dimiliki
rekapan, analisis masyarakat untuk mengatasi
dan jenis kegiatan masalah tersebut.Hasil identifikasi
yang dibutuhkan dianalisis untuk menyusun upaya,
masyarakat dari selanjutnya masyarakat dapat
hasil SMD. digerakkan untuk berperan serta
aktif untuk memperkuat upaya
kewenangannya..
ada pertemuan 0 8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada

minimal 2 kali dengan dalam rangka pemberdayaan pertemuan
setahun, ada hasil masyarakat (meliputi keterlibatan dalam
pembahasan dalam rangka perencanaan, pelaksanaan dan
pemberdayaan pemberdayaan evaluasi kegiatan) Individu,
masyarakat, ada Individu, Keluarga dan Kelompok.
tindaklanjut Keluarga dan
pemberdayaan Kelompok
Ada SK Tim Mutu 0 9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK
dan uraian tugas dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim Tim, uraian
serta evaluasi Mutu (UKM Essensial, UKM tugas serta
pelaksanaan uraian pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi
tugas Manajemen, Mutu, PPI, pelaksanaan
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
Ada dokumen 0 10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada
rencana program program mutu perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen
mutu dan dan keselamatan keselamatan pasien lengkap rencana
keselamatan pasien pasien dengan sumber dana dan sumber program mutu
lengkap dengan daya, jadwal audit internal,kerangka dan
sumber dana, acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan
sumber daya serta bukti pelaksanaan serta pasien
bukti pelaksanaan evaluasinya
dan evaluasinya
Ada identifikasi 0 11.Pengelolaan Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada

risiko dan membuat risiko di membuat register risiko Admin, dokumen
register risiko Puskesmas UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi
admin, UKM dan insiden KTD, KPC, risiko, register
UKP, laporan KTC,KNC ,melakukan analisa, risiko admin,
insiden KTD, KPC, melakukan tindak lanjut dan UKM dan
KTC,KNC , analisa, evaluasi ,membuat pelaporan ke UKP, laporan
rencana tindak Dinkes Kab/Kota insiden KTD,
lanjut, tindak lanjut KPC,
dan evaluasi serta KTC,KNC ,ana
pelaporan ke lisa, rencana
Dinkes Kab/Kota tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
Media dan data 0 12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada
ada, analisa Pengaduan menyediakan media pengaduan, media
lengkap dengan Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan,
rencana tindak saran, sms, email, wa, telpon dll), data ada,
lanjut, tindak lanjut melakukan analisa, membuat analisa
dan evaluasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap
dan evaluasi dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Data ada, analisa 0 13.Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data
lengkap dengan Kepuasan yang dilakukan untuk mengetahui
rencana tindak Masyarakat dan kepuasan masyarakat/pasien
lanjut, tindak lanjut Survei Kepuasan terhadap kegiatan/pelayanan yang
dan evaluasi serta Pasien telah dilakukan Puskesmas
telah dipublikasikan
Dilakukan, 0 14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak

dokumen lengkap, sepanjang tahun, meliputi audit dilakukan audit
ada analisa, input, proses (PDCA) dan output internal
rencana tindak pelayanan, ada jadwal selama
lanjut, tindak lanjut setahun, instrumen, hasil dan
dan evaluasi laporan audit internal
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
Dilakukan > 2 kali 0 Dilakukan 1 kali Masih dalam proses Akan segera 15.Rapat Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada
setahun, ada setahun, dokumen direalisasikan Tinjauan dilakukan minimal 2x/tahun untuk RTM,
notulen, daftar notulen, daftar hadir Manajemen meninjau kinerja sistem manajemen dokumen dan
hadir, analisa, lengkap, ada analisa, mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya rencana
rencana tindak rencana tindak lanjut Puskesmas untuk memastikan pelaksanaan
lanjut (perbaikan/peningkatan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, kegiatan
(perbaikan/peningk mutu),belum ada tindak dan efektifitas sistem manajemen perbaikan dan
atan mutu), tindak lanjut dan evaluasi mutu dan sistem pelayanan, peningkatan
lanjut dan evaluasi menghasilkan luaran rencana mutu
perbaikan serta peningkatan mutu
Lengkap 0 16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada data

pencatatan dan updating data informasi tentang : capaian program dan pelaporan
pelaporan, benar dan informasi (PKP), KS, hasil survei SMD,
Standar Puskesmas
20 1.25 Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
0 1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

Nilai data kumulatif 0 1.Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data
SPA >60 % dan SPA ( Sarana, dan >50% berdasarkan data kumulatif SPA
kelengkapan alat Prasarana, ASPAK yang telah diupdate secara < 60 % dan
kesehatan > 50% Alkes) berkala ( minimal 2 kali dalam kelengkapan
berdasarkan data setahun, tgl 30 Juni dan 31 alat kesehatan
ASPAK yang sudah Desember tahun berjalan ) dan <50 % dan
diupdate dan telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. data ASPAK
divalidasi Dinkes belum
Kab/Kota diupdate dan
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
Ada analisis data 0 2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada
lengkap dengan ASPAK dan ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data
rencana tindak rencana tindak dan alkes (SPA) di masing-masing
lanjut, tindak lanjut lanjut ruangan dan kebutuhan SPA yang
dan evaluasi belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi
Ada jadwal 0 3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada

pemeliharaan dan prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal
dilakukan Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan. Ada prasarana dan
bukti pelaksanaan. tidak dilakukan
pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi 0 4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada
dan dilakukan kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu jadwal
kalibrasi Ada bukti dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti kalibrasi dan
pelaksanaan. pelaksanaan kalibrasi. tidak dilakukan
kalibrasi
Ada jadwal 0 5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada

pemeliharaan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis jadwal
dilakukan peralatan medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan
pemeliharaan. Ada dan non medis dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan
bukti pelaksanaan. dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan
pemeliharaan
0 0 Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)
0 1.3. Manajemen Keuangan

Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
Ada data/laporan 0 1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data
keuangan, analisa keuangan disertai bukti
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data /laporan ada, 0 2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data
analisa lengkap dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke
dengan rencana pertanggung Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
tindak lanjut, tindak jawaban pengeluaran , realisasi capaian
lanjut dan evaluasi keuangan yang disertai bukti
0 0 Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)
0 1.4 Manajemen Sumber Daya Manusia

Ada dokumen 0 1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada
renbut, dengan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen
hasil < 9 jenis Tenaga (Renbut) kompetensinya berdasarkan beban
nakes (termasuk kerja
dokter, dokter gigi,
bidan dan perawat)
sesuai kebutuhan
Ada SK 0 2.SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK

Penanggung Jawab tugas pokok Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO
dan uraian tugas (tanggung jawab dan tugas integrasi jabatan dan uraian
seluruh karyawan dan wewenang ) karyawan tugas
serta uraian
tugas integrasi
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
Data lengkap, 0 3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data
analisa lengkap kepegawaian dokumentasi
dengan rencana STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan
tindak lanjut, tindak hasil pengembangan SDM
lanjut dan evaluasi ( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi
nya
0 0 Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)
0 1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan ba
Ada SOP, lengkap, 0 1. SOP SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada
ada dokumentasi Pelayanan (perencanaan, SOP
pelaksanaan SOP Kefarmasian permintaan/pengadaan,
Ada sarana 0 2. Sarana Sarana prasaranaobat
terstandar Tidak ada
prasarana, lengkap Prasarana dalam
dll) pengelolaan sediaan farmasi sarana
sesuai kebutuhan, Pelayanan (adanya pallet, rak obat, lemari prasarana
penggunaan sesuai Kefarmasian obat, lemari narkotika psikotropika,
SOP (kondisi lemari es untuk menyimpan obat,
terawat, bersih) APAR, pengatur suhu,
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)
Data ada, terarsip 0 3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data
dengan baik, informasi pengelolaan sediaan farmasi
analisa lengkap Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem
dengan rencana Kefarmasian informasi data stok obat, laporan
tindak lanjut dan narkotika/psikotropika, LPLPO,
evaluasi laporan ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik
0 0 Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

20 1.25 Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
0.25 Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
MANAJEMEN TRIBULAN III
Manajemen Umum
Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
Manajemen Keuangan
Manajemen Sumber Daya Manusia
Manajemen Umum
10
5
Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
Nilai 10 Nilai 0
(7) (8) (9) (10) (11) (1) (2) (3) (4)

obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
Manajemen Umum
10
5
TARGET
Manajemen Sumber Daya Manusia Manajemen Keuangan CAPAIAN
BULAN / TAHUN : TRIBULAN III / 2020
KABUPATEN : MOJOKERTO
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.25
Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, 10
visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat masyarakat
Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, 10

visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan
kinerja kinerja kinerja , ada
pengesahan kepala
Puskesmas
dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 0

tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
Tidak ada ada pembahasan pembahasan
pembahasan dengan LP maupun dengan LP maupun
dengan LP LS dalam LS dalam
maupun LS, dalam penentuan jadwal penentuan jadwal
penentuan jadwal
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen yang 0
tidak memuat corrective menindaklanjuti
evaluasi bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
pelaksanaan notulen hasil sebelumnya
kegiatan dan lokmin,undangan
langkah koreksi rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen yang 0

tidak memuat corrective menindaklanjuti
evaluasi bulanan action,dafar hadir, hasil lokmin yang
pelaksanaan notulen hasil melibatkan peran
kegiatan dan lokmin,undangan serta LS
langkah koreksi rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei 0

>30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
intervensi awal intervensi awal, 30%, telah
dan dilakukan entri dilakukakan entri dilakukan intervensi
data aplikasi data apalikasi dan awal, dilakukan
dilakukan analisis entri data aplikasi,
hasil survei dilakukan analisis
data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD, 0
dan SOP SMD tapi dan SOP SMD, kerangka acuan,
belum dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
dilaksanakan ada rekapan hasil rekapan, analisis
SMD, tidak ada dan jenis kegiatan
analisis dan jenis yang dibutuhkan
kegiatan yang masyarakat dari
dibutuhkan hasil SMD.
masyarakat
Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 0

minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu 0

tidak ada uraian dan uraian tugas, dan uraian tugas
tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi serta evaluasi
pelaksanaan pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
uraian tugas tugas tugas
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 0
pelaksanaan dokumen rencana rencana program
kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
dan peningkatan kegiatan perbaikan keselamatan pasien
mutu, tidak ada dan peningkatan lengkap dengan
bukti pelaksanaan mutu dan bukti sumber dana,
dan evaluasinya pelaksanaan dan sumber daya serta
evaluasi belum bukti pelaksanaan
Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi 0

risiko, register risiko dan membuat risiko dan membuat
risiko Admin, UKM register risiko register risiko
dan UKP, tidak admin, UKM dan admin, UKM dan
ada laporan UKP, laporan UKP, laporan
insiden , analisa, insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC,
rencana tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC , analisa,
lanjut, tindak lanjut ada analisa, rencana tindak
dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke lanjut tindak lanjut , dan evaluasi serta
Dinkes Kab/Kota evaluasi dan pelaporan ke
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Media dan data Media dan data ata Media dan data 0
tidak lengkap, ada lengkap,analisa ada, analisa
analisa , rencana sebagian ada , lengkap dengan
tindak lanjut , rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
evaluasi belum dan evaluasi belum dan evaluasi
ada ada .
Data tidak Data Data ada, analisa 0

lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
lanjut , tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
ada publikasi belum
ada
Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 0

dokumen lengkap, dokumen lengkap, dokumen lengkap,
tidak ada analisa, ada analisa, ada analisa,
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi tindak lanjut dan dan evaluasi
evaluasi
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali 0
setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada
notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut lanjut lanjut
(perbaikan/peningk (perbaikan/peningk (perbaikan/peningk
atan mutu),belum atan mutu), tindak atan mutu), tindak
ada tindak lanjut lanjut dan belum lanjut dan evaluasi
dan evaluasi dilakukan evaluasi
Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap 0

50% data75% pencatatan dan
pelaporan, benar
20 1.25
0
Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif 0
kumulatif SPA <60 SPA >60 % dan SPA >60 % dan
% dan kelengkapan alat kelengkapan alat
kelengkapan alat kesehatan <50 % kesehatan > 50%
kesehatan <50 % berdasarkan data berdasarkan data
berdasarkan data ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
ASPAK yang diupdate dan diupdate dan
sudah diupdate divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
dan divalidasi Kab/Kota Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data 0
rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tidak rencana tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
belum ada dan evaluasi dan evaluasi
Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 0

pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
tidak dilakukan dilakukan dilakukan
pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi 0

kalibrasi dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 0

pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
tidak dilakukan dilakukan dilakukan
pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
Sarana Prasarana (II) 0 0
0
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan 0
lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, 0

tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
belum ada analisa, sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
ada
0 0
0
Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 0
renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
kebutuhan
Ada SK Ada SK Ada SK 0

Penanggung Penanggung Jawab Penanggung Jawab
Jawab dan uraian dan uraian tugas dan uraian tugas
tugas 50% 75% karyawan seluruh karyawan
karyawan
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Data tidak lengkap, Data Data lengkap, 0
tidak ada lengkap,analisa analisa lengkap
analisa , rencana sebagian ada , dengan rencana
tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan evaluasi belum
ada
0 0
ngelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis …...pakai) 0
Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, 0

lengkap ada dokumentasi
pelaksanaan SOP
Ada sarana Ada sarana Ada sarana 0

prasarana, tidak prasarana, lengkap prasarana, lengkap
lengkap sesuai sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
kebutuhan penggunaan sesuai
SOP (kondisi
terawat, bersih)
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip 0
tidak ada analisa, terarsip dengan dengan baik,
tidak terarsip baik, tidak ada analisa lengkap
dengan baik, analisa, tidak ada dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut dan tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi evaluasi evaluasi
belum ada
0 0
men (I- V) 20 1.25
0.25
MANAJEMEN TRIBULAN III

TARGET CAPAIAN
10 1.25
10 0
10 0
10 0
Manajemen Umum
10
5 TARGET
CAPAIAN
Skala Hambatan /
Nilai Analisa
Permasalahan
RTL
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
10 0 Manajemen Umum
10
5 TARGET
CAPAIAN

Samsul Riduwan, S.E
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS MANDURO TRIBULAN I TAHUN 2020

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 2,559.78
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 465.80
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% 9,942 497 0 0.00 0.00 Tidak
Rumah .Tan Tercapai
gga
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah 22 3 7 31.82 254.55 Tidak

Tercapai
3 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes 1 0 2 200.00 1142.86 Tercapai
2.1.1.2 Tatanan Sehat 560.20

1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 1,923 484 Tidak
indikator PHBS 63% Rumah .Tan 303 25.17 159.80 Tercapai
gga
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 22 9 Tidak
71% Institusi 4 40.91 230.47
indikator PHBS (klasifikasi IV) Tercapai
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 1 1 Tercapai
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 31% Ponpes 0 100.00 1290.32
IV)
2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan ###

Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 76 3 Tidak
1. 100% Rumah .Tan 19 4.17 16.67 Tercapai
Tangga
gga
22 30 Tercapai
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Institusi 6 134.30 537.19
1 100 Tercapai
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 0 10000.00 40000.00
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.1.4 Pengembangan UKBM 264.79

29 14 Tidak
1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri ) 75% Posyandu 5 48.28 257.47 Tercapai
6 4 Tidak
2 Poskesdes / Poskeskel Aktif 98% Poskesdes/ . 1 66.67 272.11 Tercapai
Poskeskel
2.1.1..5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 332.53
6 4 Tidak
1. Desa/Keluarahan Siaga Aktif 98% Desa 1 66.67 272.11 Tercapai
Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 6 1 Tidak
2. 17% Desa 0 16.67 392.16 Tercapai
Mandiri )
6 5 Tidak
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 2 83.33 333.33 Tercapai
2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan masyarakat 217.42

1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di 12 4.75 Tidak
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya Puskesmas Tercapai
(sasaran masyarakat ) 100% dan jaringan 3 39.58 158.33
nya
2 Promosi kesehatan untuk program prioritas 12 3 Tidak

melalui pemberdayan masyarakat di bidang Tercapai
kesehatan (kegiatan di luar gedung 100% kali 3 25.00 100.00
Puskesmas)
3 Promosi kesehatan program prioritas di 21 9 Tidak

Sekolah (SD dan SMP) 81% Sekolah 4 44.36 219.05 Tercapai
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat 39 36 Tidak
perkembangan UKBM 95% UKBM 9 93.17 392.31 Tercapai
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 686.96

2.1.2.1.Penyehatan Air 352.31
1 6,452 565 29 Tidak
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Tercapai
35% SAB/SAM 0.44 5.05
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 Sarana Air Bersih SAB yang memenuhi syarat 562 122 71 Tidak
87% SAB/SAM 12.62 58.01 Tercapai
kesehatan
3 4,068 610 7,048 Tercapai
Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum
60% SAB/SAM 173.26 1155.06
4 Rumah Tangga yang memiliki akses 9,942 2,187 4,180 Tidak

terhadap Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air 88% RT 42.04 191.11 Tercapai
Minum (SAM)
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 564.20
Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 11 8 Tidak

1. 65% TPM 2 72.73 447.55 Tercapai
(TPM )
5 4 Tidak
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM 1 80.00 680.85 Tercapai
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 136.32

6,867 1,561 Tidak
1. Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah 687 22.73 227.32
Tercapai
6,867 584 Tidak
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah 1,288 8.50 45.32 Tercapai
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 550.00

8 10 Tercapai
1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 2 129.25 587.50
TTU prioritas yang memenuhi syarat 8 9 Tercapai

2 88% TTU 2 112.75 512.50
kesehatan
2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi) 2,142.86
28 31 Tercapai
1. Konseling Sanitasi 10% orang 1 111.61 4464.29
7 6 Tidak
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 89.29 1785.71 Tercapai
28 5 Tidak
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 3 17.86 178.57 Tercapai
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 376.08
Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap Rumah 9,942 9,697 Tidak
1. 90% 2,237 97.54 433.49 Tercapai
jamban sehat Tangga
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6 18 Tercapai
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa 5 300.00 394.74
6 1 Tidak
3 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 20% Desa 0 15.00 300.00 Tercapai
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana 139.07
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 184.01

511 189 Tidak
1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Bumil 128 36.99 147.95 Tercapai
511 205 Tidak

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) - SPM 100% Bumil 128 40.12 160.47 Tercapai
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 486 189 Tidak
3 100% Bulin 122 38.89 155.56
(Pn) Tercapai
486 189 Tidak
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan Tercapai
4 100% Bulin 122 38.89 155.56
486 189 Tidak

5 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% Bulin 119 38.89 158.73 Tercapai
102 104 Tercapai

6 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 20 101.96 509.80
511 0 Tidak
7 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1 121 0.00 0.00 Tercapai
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 147.97

Pelayanan Kesehatan neonatus pertama Bayi 449 189 Tidak
1. 100% 112 42.09 168.37
(KN1) lahir .hidup Tercapai
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 449 181 Tidak
2. (KN lengkap) (Standar Pelayanan Minimal ke 100% Bayi 112 40.31 161.25 Tercapai
3)
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
68 21 Tidak
3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi 14 30.88 154.41 Tercapai
458 121 Tidak
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% Bayi 112 26.42 107.83
Tercapai
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 295.13
Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 1,801 258 Tidak
1. 83% Balita 374 14.33 69.04
bulan) Tercapai
Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 2,239 190 Tidak
2. 100% Balita 560 8.49 33.94 Tercapai
Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 457 733 Tercapai

3. 82% Anak 94 160.39 782.41
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 0.00

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 15 0 Tidak
1 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% Sekolah 4 0.00 0.00 Tercapai
kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 6 0 Tidak
2 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% Sekolah 2 0.00 0.00 Tercapai
kesehatan
1 0 Tidak
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Tercapai
3 yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 92.5% Sekolah 0 0.00 0.00
3,924 0 Tidak
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Tercapai
4 Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan 100% Orang 981 0.00 0.00
2,610 0 Tidak
5 Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang/ .rema 653 0.00 0.00 Tercapai
ja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 68.26
KB aktif (Contraceptive Prevalence 5,145 8,482 Tercapai
1 70% Orang/ .pese 900 0 0
Rate/CPR)
rta
5,145 266 Tidak
2 Peserta KB baru 10% Orang/ .pese 129 5.17 206.80
Tercapai
rta
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4,289 320 Tercapai
3 Akseptor KB Drop Out <10% Orang/ .pese 106 100 100
rta
4,289 0 Tercapai
4 Peserta KB mengalami komplikasi <3,5% Orang/ .pese 36 100 100
rta
4,289 85 Tercapai
5 Peserta KB mengalami efek samping < 12,5% Orang/ .pese 133 100 100
rta
5,145 545 Tidak
6 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang/PUS 1,029 10.59 52.96 Tercapai
428 140 Tidak
7 KB pasca persalinan 60% Orang/PUS 64 32.71 218.07 Tercapai
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 1.83
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 5.48
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 229 0 Tidak

1 90% Bayi 52 0.00 0.00 Tercapai
2,029 100 Tidak
2 90% Balita 457 4.93 21.90 Tercapai
848 0 Tidak
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% Bumil 208 0.00 0.00 Tercapai
1,940 0 Tidak
Pemberian Tablet Tambah Darah pada Tercapai
4 30% Orang / .rem 146 0.00 0.00
Remaja Putri
aja .putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 0.00
56 0 Tidak
1 Pemberian PMT-P pada Balita kurus 90% Balita 13 0.00 0.00 Tercapai
Pemberian Proses Asuhan Gizi pada balita 12 0 Tidak
2 12 Balita 36 0.00 0.00 Tercapai
kurus
Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- 58 0 Tidak
3 80% Bumil 12 0.00 0.00 Tercapai
Pemulihan
9 0 Tidak
4 100% Balita/ .Balita 2 0.00 0.00 Tercapai
gizi .buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 0.00
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12 0 Tidak
1 Penimbangan Balita D/S 80% Balita 2 0.00 0.00
Tercapai
4,186 0 Tidak
2 Balita naik berat badannya (N/D) 65% Balita 680 0.00 0.00
Tercapai
4,186 0 Tercapai
3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita 18 100 100
Rumah Tangga mengkonsumsi garam 468 0 Tidak

4 90% RT 105 0.00 0.00 Tercapai
beryodium
5 Ibu hamil Kurang Energ Kronis (KEK) < 15% Bumil 848 32 0 100 100 Tercapai
Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat Asi 850 0 Tidak

6 50% Bayi 106 0.00 0.00 Tercapai
Ekslusif
Bayi yang baru lahir mendapat IMD (inisisasi 850 0 Tidak
7 47% Bayi 100 0.00 0.00
menyusui dini) Tercapai
4,186 0 Tercapai
8 Balita pendek (stunting) < 24% Balita 250 100 100
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 66.39

2.1.5.1. Diare 0.00
947 0 Tidak
1 Pelayanan Diare balita 100% Balita/ .pend 237 0.00 0.00
Tercapai
erita
947 0 Tidak
2 Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita/ .pend 237 0.00 0.00
Tercapai
erita
947 0 Tidak
3 Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita/ .pend 237 0.00 0.00 Tercapai
erita
Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 947 0 Tidak
4 100% Kegiatan 237 0 0 Tercapai
Oral Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00
250 0 Tidak
Penemuan penderita Pneumonia Balita 90% Orang/ .pend 56 0.00 0.00 Tercapai
erita
2.1.5.3.Kusta 0.00
5 0 Tidak
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Orang 1 0.00 0.00
Tercapai
5 0 Tidak
2 RFT penderita Kusta > 90% Orang/ .pend 1 0.00 0.00
Tercapai
erita
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Proporsi tenaga kesehatan Kusta 0 0 Tercapai
3 > 95% Orang/ .Nake 0 0 0
tersosialisasi
s
Kader Posyandu yang telah mendapat 380 0 Tidak
4 > 95% Orang/ .kade 90 0 0.00 Tercapai
sosialisasi kusta
r
37 0 Tidak
5 SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 9 0 0
Tercapai
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 103.03
224 29 Tidak
1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% Orang/ .kasu 45 12.95 64.73 Tercapai
s
Persentase Pelayanan orang terduga TBC 183 48 Tidak
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar Tercapai
2 (Standar Pelayanan Minimal ke 11) 100% Orang/ .terdu 46 26.23 104.92
ga .TBC
Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC Pasien 51 16 Tidak

3 (Success Rate/SR) 90% 11 31.37 139.43 Tercapai
TB/ .kasus
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 6.53
4,103 0 Tidak
1 100% Anak/siswa 1,026 0.0 0.00 Tercapai
Orang yang beresiko terinfeksi HIV 4,103 134 Tidak

2 mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar 100% Orang 1,026 3.3 13.06 Tercapai
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0.00

21,600 0 Tidak
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95% Rumah 5,135 0.00 0.00 Tercapai
9 0 Tidak
2 Penderita DBD ditangani 100% Orang/ .kasu 2 0 0
Tercapai
s
9 0 Tidak
3 PE kasus DBD 100% Orang/ .kasu 2 0 0
Tercapai
s
2.1.5.7. Malaria 0.00
Penderita Malaria yang dilakukan 0 0 Tercapai
1 100% Orang/ .kasu 0 0 0
pemeriksaan SD
s
Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 0 0 Tercapai
2 100% Orang/ .pend 0 0 0
standar (ACT)
erita
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 Tercapai
3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang/ .kasu 0 0 0
s
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00
12 0 Tidak
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang/ .kasu 3 0 0
Tercapai
s
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 12 0 Tidak
2 100% Orang/ .kasu 3 0 0 Tercapai
berindikasi
s
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 94.83
802 249 Tidak
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% Bayi 186 31.05 133.54 Tercapai
18 14 Tidak
2 UCI desa 100% Desa 5 78 311
Tercapai
858 341 Tidak
3 Imunisasi lanjutan Baduta (18 s/d 24 bulan) 80% Baduta 172 40 199 Tercapai
631 0 Tidak
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% Siswa 150 0 0 Tercapai
631 0 Tidak
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% Siswa 150 0 0
Tercapai
1,398 0 Tidak
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% Siswa 332 0 0
Tercapai
11,022 2,535 Tidak
7 Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% WUS 2,342 23 108
Tercapai
848 194 Tidak
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% Bumil 180 23 108
Tercapai
Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 12 3 Tidak
9 100% Bulan 3 25.00 100.00 Tercapai
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai 10 2 Tidak
10 dengan jumlah vaksin program imunisasi 100% Buku 3 17.50 70.00 Tercapai
serta pelarutnya
96 3 Tidak
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% Laporan 22 3 14 Tercapai
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 194.04

12 1 Tidak
1 Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 2 8 20
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12 1 Tidak
2 Kelengkapan laporan STP ≥ 90% Laporan 3 8 300
Tercapai
12 1 Tidak
3 Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% Laporan 2 8 0 Tercapai
12 1 Tidak
4 Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% Laporan 3 8 0 Tercapai
48 10 Tidak
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 10 20 100
Tercapai
48 10 Tidak
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥ 90% Laporan 11 20 32
Tercapai
Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 1 3 Tercapai
7 100% Grafik 0 300 1200
Wabah
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 0 0 Tercapai
8 ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 100% Desa 0 0 0
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 331.86
Desa/ Kelurahan yang melaksanakan 6 2 Tidak
1 50% Desa 1 37.50 300.00
kegiatan Posbindu PTM Tercapai
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 22 7 Tidak
2 50% Sekolah 3 31.82 254.55 Tercapai
5,366 8,271 Tercapai
3 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang 1,342 154.14 616.55
Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker 7,049 276 Tidak
4 Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun 10% Orang 176 3.91 156.36 Tercapai

Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Upaya Promosi Keseha

Upaya Kesehatan Lin
Kesehatan Ibu, Anak
dan Keluarga
Upaya Pelayanan Gizi
Upaya Pencegahan dan
4000
2559.78
2000
686.96
1.83
66.39
139.07 TARGET
Upaya Pelayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
686.96
1.83
66.39
139.07 TARGET
Samsul Riduwan, S.E
Upaya Pelayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana % Kinerja Puskesmas
Penca
Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Samsul Riduwan, S.E
HUN 2020 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDON

Penca
Target paian
Satuan Target
Analisis Akar Rencana Tindak Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel / Tahun Total (dalam % Caku
No Sasaran Sasaran
Penyebab Masalah Lanjut Subvariabel Program 2020 Sasa ran satuan pan Riil
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% 9,942 994 0 0.00
Rumah .Tan
gga
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah 22 6 7 31.82
3 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes 1 0 2 200.00
2.1.1.2 Tatanan Sehat

1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 1,923 606 484
indikator PHBS 63% Rumah .Tan 25.17
gga
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 22 8 9
71% Institusi 40.91
indikator PHBS (klasifikasi IV)
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 1 0 1
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 31% Ponpes 100.00
IV)
2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan

Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 76 38 3
1. 100% Rumah .Tan 4.17
Tangga
gga
22 11 30
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Institusi 134.30
1 1 100
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 10000.00
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
2.1.1.4 Pengembangan UKBM

29 11 14
1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri ) 75% Posyandu 48.28
6 3 4
2 Poskesdes / Poskeskel Aktif 98% Poskesdes/ . 66.67
Poskeskel
2.1.1..5 Pengembangan Desa Siaga Aktif
6 3 4
1. Desa/Keluarahan Siaga Aktif 98% Desa 66.67
Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 6 1 1

2. 17% Desa 16.67
Mandiri )
6 3 5
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 83.33
2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan masyarakat

1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di 12 6 5
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya Puskesmas
(sasaran masyarakat ) 100% dan jaringan 39.58
nya
2 Promosi kesehatan untuk program prioritas 12 6 3

melalui pemberdayan masyarakat di bidang
kesehatan (kegiatan di luar gedung 100% kali 25.00
Puskesmas)
3 Promosi kesehatan program prioritas di 21 9 9

Sekolah (SD dan SMP) 81% Sekolah 44.36
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat 39 19 36

perkembangan UKBM 95% UKBM 93.17
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 0
2.1.2.1.Penyehatan Air
1 6,452 1,129 29
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
35% SAB/SAM 0.44
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
2 Sarana Air Bersih SAB yang memenuhi syarat 562 244 71
87% SAB/SAM 12.62
kesehatan
3 4,068 1,220 7,048
60% SAB/SAM 173.26
4 Rumah Tangga yang memiliki akses 9,942 4,374 4,180

terhadap Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air 88% RT 42.04
Minum (SAM)
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 11 4 8

1. 65% TPM 72.73
(TPM )
5 1 4
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM 80.00
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

6,867 1,373 1,561
1. Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah 22.73
6,867 2,575 584

2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah 8.50
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

8 4 10
1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 129.25
TTU prioritas yang memenuhi syarat 8 4 9

2 88% TTU 112.75
kesehatan
2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi)
28 1 31
1. Konseling Sanitasi 10% orang 111.61
7 1 6
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 89.29
28 6 5
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 17.86
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap Rumah 9,942 4,474 9,697
1. 90% 97.54
jamban sehat Tangga
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
6 2 0
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa 0.00
6 1 1
3 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 20% Desa 15.00
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
511 256 310
1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Bumil 60.67
511 256 345

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) - SPM 100% Bumil 67.51
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 486 243 341

3 100% Bulin 70.16
(Pn)
486 243 341
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan
4 100% Bulin 70.16
486 238 330

5 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% Bulin 67.90
102 41 183
6 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 179.41
511 243 0
7 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1 0.00
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

Pelayanan Kesehatan neonatus pertama Bayi 449 225 342
1. 100% 76.17
(KN1) lahir .hidup
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 449 225 338
2. (KN lengkap) (Standar Pelayanan Minimal ke 100% Bayi 75.28
3)
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
68 27 36
3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi 52.94
458 224 278

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% Bayi 60.70
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 1,801 747 742
1. 83% Balita 41.20
bulan)
Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 2,239 1,120 323
2. 100% Balita 14.43
Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 457 187 1,374

3. 82% Anak 300.66
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 15 8 0
1 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% Sekolah 0.00
kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 6 3 0
2 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% Sekolah 0.00
kesehatan
1 0 0
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB
3 yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 92.5% Sekolah 0.00
3,924 1,962 0
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
4 Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan 100% Orang 0.00
2,610 1,305 0
5 Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang/ .rema 0.00
ja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
KB aktif (Contraceptive Prevalence 5,145 1,801 0
1 70% Orang/ .pese 100
Rate/CPR)
rta
5,145 257 422
2 Peserta KB baru 10% Orang/ .pese 8.20
rta
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
4,289 406
3 Akseptor KB Drop Out <10% Orang/ .pese 212 50
rta
4,289 0
4 Peserta KB mengalami komplikasi <3,5% Orang/ .pese 73 75
rta
4,289 114
5 Peserta KB mengalami efek samping < 12,5% Orang/ .pese 266 50
rta
5,145 0
6 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang/PUS 2,058 0.00
428 233
7 KB pasca persalinan 60% Orang/PUS 128 54.44
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 229 0

1 90% Bayi 103 0.00
2,029 100
2 90% Balita 913 4.93
848 0
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% Bumil 416 0.00
1,940 0
Pemberian Tablet Tambah Darah pada
4 30% Orang / .rem 291 0.00
Remaja Putri
aja .putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
56 0
1 Pemberian PMT-P pada Balita kurus 90% Balita 25 0.00
Pemberian Proses Asuhan Gizi pada balita 12 0

2 12 Balita 72 0.00
kurus
Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- 58 0
3 80% Bumil 23 0.00
Pemulihan
9 0
4 100% Balita/ .Balita 5 0.00
gizi .buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
12 0
1 Penimbangan Balita D/S 80% Balita 5 0.00
4,186 0
2 Balita naik berat badannya (N/D) 65% Balita 1,360 0.00
4,186 0
3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita 36 75
Rumah Tangga mengkonsumsi garam 468 0

4 90% RT 211 0.00
beryodium
5 Ibu hamil Kurang Energ Kronis (KEK) < 15% Bumil 848 63 0 75
Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat Asi 850 0

6 50% Bayi 213 0.00
Ekslusif
Bayi yang baru lahir mendapat IMD (inisisasi 850 0
7 47% Bayi 200 0.00
menyusui dini)
4,186 0
8 Balita pendek (stunting) < 24% Balita 500 75
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
947 0
1 Pelayanan Diare balita 100% Balita/ .pend 474 0.00
erita
947 0
2 Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita/ .pend 474 0.00
erita
947 0
3 Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita/ .pend 474 0.00
erita
Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 947 0
4 100% Kegiatan 474 0
Oral Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
250 0
Penemuan penderita Pneumonia Balita 90% Orang/ .pend 113 0.00
erita
2.1.5.3.Kusta
5 0
1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Orang 2 0.00
5 0
2 RFT penderita Kusta > 90% Orang/ .pend 2 0.00
erita
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
Proporsi tenaga kesehatan Kusta 0 0
3 > 95% Orang/ .Nake 0 0
tersosialisasi
s
Kader Posyandu yang telah mendapat 380 0
4 > 95% Orang/ .kade 181 0
sosialisasi kusta
r
37 0
5 SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 19 0
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

224 41
1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% Orang/ .kasu 90 18.30
s
Persentase Pelayanan orang terduga TBC 183 69
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
2 (Standar Pelayanan Minimal ke 11) 100% Orang/ .terdu 92 37.70
ga .TBC
Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC Pasien 51 27

3 (Success Rate/SR) 90% 23 52.94
TB/ .kasus
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
4,103 0
1 100% Anak/siswa 2,052 0.0
Orang yang beresiko terinfeksi HIV 4,103 245

2 mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar 100% Orang 2,052 6.0
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

21,600 0
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95% Rumah 10,271 0.00
9 0
2 Penderita DBD ditangani 100% Orang/ .kasu 5 0
s
9 0
3 PE kasus DBD 100% Orang/ .kasu 5 0
s
2.1.5.7. Malaria
Penderita Malaria yang dilakukan 0 0
1 100% Orang/ .kasu 0 0
pemeriksaan SD
s
Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 0 0
2 100% Orang/ .pend 0 0
standar (ACT)
erita
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0
3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang/ .kasu 0 0
s
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
12 0
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang/ .kasu 6 0
s
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 12 0
2 100% Orang/ .kasu 6 0
berindikasi
s
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
802 350
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% Bayi 373 43.64
18 0
2 UCI desa 100% Desa 9 0
858 497
3 Imunisasi lanjutan Baduta (18 s/d 24 bulan) 80% Baduta 343 58
631 0
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% Siswa 300 0
631 0
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% Siswa 300 0
1,398 0
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% Siswa 664 0
11,022 4,225
7 Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% WUS 4,684 38
848 303
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% Bumil 360 36
Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 12 5

9 100% Bulan 6 41.94
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai 10 3
10 dengan jumlah vaksin program imunisasi 100% Buku 5 29.17
serta pelarutnya
96 5
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% Laporan 43 5
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1 Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 12 5 1 7

Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
2 Kelengkapan laporan STP ≥ 90% Laporan 12 5 1 7
3 Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% Laporan 12 5 1 7
12 1
4 Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% Laporan 5 7
48 10
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 19 21
48 10
6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥ 90% Laporan 22 21
Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 1 3
7 100% Grafik 1 300
Wabah
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 0 0
8 ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 100% Desa 0 0
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Desa/ Kelurahan yang melaksanakan 6 0
1 50% Desa 2 0.00
kegiatan Posbindu PTM
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 22 7
2 50% Sekolah 6 31.82
5,366 8,271
3 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang 2,683 154.14
Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker 7,049 276

4 Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun 10% Orang 352 3.91

Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
TARGET CAPAIAN
100 2559.78
100 686.96
100 139.07
100 1.83
100 66.39
4000
2559.78
2000
686.96
1.83
66.39
139.07 TARGET
686.96
1.83
66.39
139.07 TARGET
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
Samsul Riduwan, S.E
S DAWARBLANDONG TRIBULAN II TAHUN 2020 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UP

% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
capaian Analisis Akar Rencana Tindak Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel / Tahun
Sub No Sasaran
Varia bel Pro gram Target Penyebab Masalah Lanjut Subvariabel Program 2020
Varia bel Tahun n (dalam %)
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
1,279.89 2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
232.90 2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
0.00 Tidak 1 Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tercapai Rumah .Tan
gga
127.27 Tidak 2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah

Tercapai
571.43 Tercapai 3 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes
280.10 2.1.1.2 Tatanan Sehat

Tidak 1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
79.90 Tercapai indikator PHBS 63% Rumah .Tan
gga
Tidak 2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
115.24 71% Institusi
Tercapai indikator PHBS (klasifikasi IV)
Tercapai 3. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18
645.16 indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 31% Ponpes
IV)
6,758.98 2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan

Tidak Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah
8.33 Tercapai 1. 100% Rumah .Tan
Tangga
gga
Tercapai
268.60 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Institusi
Tercapai
20000.00 3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
132.40 2.1.1.4 Pengembangan UKBM

Tidak
128.74 Tercapai 1 Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri ) 75% Posyandu
Tidak
136.05 Tercapai 2 Poskesdes / Poskeskel Aktif 98% Poskesdes/ .
Poskeskel
166.27 2.1.1..5 Pengembangan Desa Siaga Aktif
Tidak
136.05 Tercapai 1. Desa/Keluarahan Siaga Aktif 98% Desa
Tidak Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama

196.08 Tercapai 2. 17% Desa
Mandiri )
Tidak
166.67 Tercapai 3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
108.71 2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan masyarakat

Tidak 1 Promosi kesehatan untuk program prioritas di
Tercapai dalam gedung Puskesmas dan jaringannya Puskesmas
79.17 (sasaran masyarakat ) 100% dan jaringan
nya
Tidak 2 Promosi kesehatan untuk program prioritas

Tercapai melalui pemberdayan masyarakat di bidang
50.00 kesehatan (kegiatan di luar gedung 100% kali
Puskesmas)
Tidak 3 Promosi kesehatan program prioritas di

109.52 Tercapai Sekolah (SD dan SMP) 81% Sekolah
Tidak 4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat

196.15 Tercapai perkembangan UKBM 95% UKBM
332.52 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

176.15 2.1.2.1.Penyehatan Air
Tidak 1
Tercapai Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
2.53 35% SAB/SAM
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tidak 2 Sarana Air Bersih SAB yang memenuhi syarat
29.00 Tercapai 87% SAB/SAM
kesehatan
Tercapai 3
577.53 60% SAB/SAM
Tidak 4 Rumah Tangga yang memiliki akses

95.55 Tercapai terhadap Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air 88% RT
Minum (SAM)
282.10 2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
Tidak Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
223.78 Tercapai 1. 65% TPM
(TPM )
Tidak
340.43 Tercapai 2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM
68.16 2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

Tidak
113.66 1. Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah
Tercapai
Tidak
22.66 Tercapai 2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah
275.00 2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

Tercapai
293.75 1 Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
Tercapai TTU prioritas yang memenuhi syarat

256.25 2 88% TTU
kesehatan
1,071.43 2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi)
Tercapai
2232.14 1. Konseling Sanitasi 10% orang
Tidak
892.86 Tercapai 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
Tidak
89.29 Tercapai 3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang
122.25 2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

Tidak Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap Rumah
216.75 Tercapai 1. 90%
jamban sehat Tangga
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tidak
0.00 Tercapai 2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa
Tidak
150.00 Tercapai 3 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 20% Desa
127.37 2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
160.59 2.1.3.1.Kesehatan Ibu

Tidak
121.33 Tercapai 1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Bumil
Tidak
135.03 Tercapai 2 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) - SPM 100% Bumil
Tidak Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan

140.33 3 100% Bulin
Tercapai (Pn)
Tidak
Tercapai Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan
140.33 4 100% Bulin
Tidak
138.57 Tercapai 5 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% Bulin
Tercapai
448.53 6 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang
Tidak
0.00 Tercapai 7 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1
139.78 2.1.3.2. Kesehatan Bayi

Tidak Pelayanan Kesehatan neonatus pertama Bayi
152.34 1. 100%
Tercapai (KN1) lahir .hidup
Tidak Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari
150.56 Tercapai 2. (KN lengkap) (Standar Pelayanan Minimal ke 100% Bayi
3)
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tidak
132.35 Tercapai 3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi
Tidak
123.87 4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% Bayi
Tercapai
287.15 2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
Tidak Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59
99.28 1. 83% Balita
Tercapai bulan)
Tidak Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
28.85 Tercapai 2. 100% Balita
Tercapai Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -
733.31 3. 82% Anak
72 bulan)
0.00 2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Tidak Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
0.00 Tercapai 1 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% Sekolah
kesehatan
Tidak Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
0.00 Tercapai 2 melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% Sekolah
kesehatan
Tidak
Tercapai Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB
0.00 3 yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 92.5% Sekolah
Tidak
Tercapai Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
0.00 4 Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan 100% Orang
Tidak
0.00 Tercapai 5 Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang/ .rema
ja
49.36 2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
Tercapai KB aktif (Contraceptive Prevalence
100 1 70% Orang/ .pese
Rate/CPR)
rta
Tidak
164.04 2 Peserta KB baru 10% Orang/ .pese
Tercapai
rta
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tercapai
50 3 Akseptor KB Drop Out <10% Orang/ .pese
rta
Tercapai
75 4 Peserta KB mengalami komplikasi <3,5% Orang/ .pese
rta
Tercapai
50 5 Peserta KB mengalami efek samping < 12,5% Orang/ .pese
rta
Tidak
0.00 Tercapai 6 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang/PUS
Tidak
181.46 Tercapai 7 KB pasca persalinan 60% Orang/PUS
0.91 2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.74 2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

Tidak Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
0.00 Tercapai 1 90% Bayi
Tidak
10.95 Tercapai 2 90% Balita
Tidak
0.00 Tercapai 3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% Bumil
Tidak
Tercapai Pemberian Tablet Tambah Darah pada
0.00 4 30% Orang / .rem
Remaja Putri
aja .putri
0.00 2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
Tidak
0.00 Tercapai 1 Pemberian PMT-P pada Balita kurus 90% Balita
Tidak Pemberian Proses Asuhan Gizi pada balita

0.00 Tercapai 2 12 Balita
kurus
Tidak Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
0.00 Tercapai 3 80% Bumil
Pemulihan
Tidak
0.00 Tercapai 4 100% Balita/ .Balita
gizi .buruk
0.00 2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tidak
0.00 1 Penimbangan Balita D/S 80% Balita
Tercapai
Tidak
0.00 2 Balita naik berat badannya (N/D) 65% Balita
Tercapai
Tercapai
75 3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
Tidak Rumah Tangga mengkonsumsi garam

0.00 Tercapai 4 90% RT
beryodium
75 Tercapai 5 Ibu hamil Kurang Energ Kronis (KEK) < 15% Bumil
Tidak Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat Asi
0.00 Tercapai 6 50% Bayi
Ekslusif
Tidak Bayi yang baru lahir mendapat IMD (inisisasi
0.00 7 47% Bayi
Tercapai menyusui dini)
Tercapai
75 8 Balita pendek (stunting) < 24% Balita
34.96 2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

0.00 2.1.5.1. Diare
Tidak
0.00 1 Pelayanan Diare balita 100% Balita/ .pend
Tercapai
erita
Tidak
0.00 2 Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita/ .pend
Tercapai
erita
Tidak
0.00 Tercapai 3 Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita/ .pend
erita
Tidak Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi
0 Tercapai 4 100% Kegiatan
Oral Aktif (LROA)
0.00 2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Tidak
0.00 Tercapai Penemuan penderita Pneumonia Balita 90% Orang/ .pend
erita
0.00 2.1.5.3.Kusta
Tidak
0.00 1 Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Orang
Tercapai
Tidak
0.00 2 RFT penderita Kusta > 90% Orang/ .pend
Tercapai
erita
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tercapai Proporsi tenaga kesehatan Kusta
0 3 > 95% Orang/ .Nake
tersosialisasi
s
Tidak Kader Posyandu yang telah mendapat
0.00 Tercapai 4 > 95% Orang/ .kade
sosialisasi kusta
r
Tidak
0 5 SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI
Tercapai
79.61 2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
Tidak
45.76 Tercapai 1 Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% Orang/ .kasu
s
Tidak Persentase Pelayanan orang terduga TBC
Tercapai mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
75.41 2 (Standar Pelayanan Minimal ke 11) 100% Orang/ .terdu
ga .TBC
Tidak Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC Pasien

117.65 Tercapai 3 (Success Rate/SR) 90%
TB/ .kasus
5.97 2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Tidak
0.00 Tercapai 1 100% Anak/siswa
Tidak Orang yang beresiko terinfeksi HIV

11.94 Tercapai 2 mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar 100% Orang
0.00 2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Tidak
0.00 Tercapai 1 Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95% Rumah
Tidak
0 2 Penderita DBD ditangani 100% Orang/ .kasu
Tercapai
s
Tidak
0 3 PE kasus DBD 100% Orang/ .kasu
Tercapai
s
0.00 2.1.5.7. Malaria
Tercapai Penderita Malaria yang dilakukan
0 1 100% Orang/ .kasu
pemeriksaan SD
s
Tercapai Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
0 2 100% Orang/ .pend
standar (ACT)
erita
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tercapai
0 3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang/ .kasu
s
0.00 2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
Tidak
0 1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang/ .kasu
Tercapai
s
Tidak Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
0 Tercapai 2 100% Orang/ .kasu
berindikasi
s
51.52 2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
Tidak
93.85 Tercapai 1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% Bayi
Tidak
0 2 UCI desa 100% Desa
Tercapai
Tidak
145 Tercapai 3 Imunisasi lanjutan Baduta (18 s/d 24 bulan) 80% Baduta
Tidak
0 Tercapai 4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% Siswa
Tidak
0 5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% Siswa
Tercapai
Tidak
0 6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% Siswa
Tercapai
Tidak
90 7 Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% WUS
Tercapai
Tidak
84 8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% Bumil
Tercapai
Tidak Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin
83.89 Tercapai 9 100% Bulan
Tidak Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai
58.33 Tercapai 10 dengan jumlah vaksin program imunisasi 100% Buku
serta pelarutnya
Tidak
12 Tercapai 11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% Laporan
119.06 2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

Tidak
21 1 Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% Laporan
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tidak
300 2 Kelengkapan laporan STP ≥ 90% Laporan
Tercapai
Tidak
0 Tercapai 3 Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% Laporan
Tidak
0 Tercapai 4 Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% Laporan
Tidak
0
Tercapai
5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu ≥ 80% Laporan
Tidak
32 6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥ 90% Laporan
Tercapai
Tercapai Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
600 7 100% Grafik
Wabah
Tercapai Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
0 8 ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 100% Desa
128.43 2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Tidak Desa/ Kelurahan yang melaksanakan
0.00 1 50% Desa
Tercapai kegiatan Posbindu PTM
Tidak Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
127.27 Tercapai 2 50% Sekolah
Tercapai
308.27 3 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang
Tidak Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker

78.18 Tercapai 4 Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun 10% Orang

Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
TARGET CAPAIAN
Upaya Promosi Keseha 100 1279.89
Upaya Kesehatan Lin 100 332.52
Kesehatan Ibu, Anak
100 127.37
dan Keluarga
Upaya Pelayanan Gizi 100 0.91
Upaya Pencegahan dan 100 34.96
4000
2559.78
2000
TARGET
686.96
1.83
66.39
139.07
CAPAIAN Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0 Upaya Kesehatan Lingkun
cana Upaya Pelayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,

TARGET
686.96
1.83
66.39
139.07
CAPAIAN Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0 Upaya Kesehatan Lingkun
Samsul Riduwan, S.E
cana % Kinerja Puskesmas Upaya Pelayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Samsul Riduwan, S.E
HITUNGAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG TRIBULAN III TAHUN 2020
paian Keter
Target
Total (dalam % Caku capaian Analisis Akar Rencana Tindak
Sasaran Sub
Sasa ran satuan pan Riil Varia bel Pro gram Target Penyebab Masalah Lanjut
sasa Varia bel Tahun n
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
853.26
155.27
9,942 1,491 0 0.00 0.00 Tidak
Tercapai
22 8 7 31.82 84.85 Tidak

Tercapai
1 1 2 200.00 380.95 Tercapai
186.73
1,923 909 484 Tidak
25.17 53.27 Tercapai
22 12 9 Tidak
40.91 76.82
Tercapai
1 0 1 Tercapai
100.00 430.11
4,505.98
76 57 3 Tidak
4.17 5.56 Tercapai
22 17 30 Tercapai
134.30 179.06
1 1 100 Tercapai
10000.00 13333.33
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
88.26
29 16 14 Tidak
6 4 4 Tidak
110.84
6 4 4 Tidak
6 1 1 Tidak
16.67 130.72 Tercapai
6 5 5 Tidak
83.33 111.11 Tercapai
72.47
12 9 5 Tidak
Tercapai
39.58 52.78
12 9 3 Tidak
Tercapai
25.00 33.33
21 13 9 Tidak
39 28 36 Tidak
93.17 130.77 Tercapai
0 221.68
117.44
6,452 1,694 29 Tidak
0.44 1.68 Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
562 367 71 Tidak
4,068 1,831 7,048 Tercapai

173.26 385.02
9,942 6,562 4,180 Tidak

188.07
11 5 8 Tidak
72.73 149.18 Tercapai
5 2 4 Tidak
80.00 226.95 Tercapai
45.44
6,867 2,060 1,561 Tidak
22.73 75.77
Tercapai
6,867 3,863 584 Tidak
8.50 15.11 Tercapai
183.33
8 5 10 Tercapai
129.25 195.83
8 5 9 Tercapai
112.75 170.83
714.29
28 2 31 Tercapai
111.61 1488.10
7 1 6 Tidak
89.29 595.24 Tercapai
28 8 5 Tidak
at ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 81.50
9,942 6,711 9,697 Tidak
97.54 144.50 Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
6 3 0 Tidak
0.00 0.00 Tercapai
6 1 1 Tidak
15.00 100.00 Tercapai
84.92
107.06
511 383 310 Tidak
511 383 345 Tidak

486 365 341 Tidak
70.16 93.55
Tercapai
486 365 341 Tidak
486 357 330 Tidak

102 61 183 Tercapai

179.41 299.02
511 364 0 Tidak

0.00 0.00 Tercapai
93.19
449 337 342 Tidak
76.17 101.56
Tercapai
449 337 338 Tidak
75.28 100.37 Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
68 41 36 Tidak
458 337 278 Tidak
60.70 82.58
Tercapai
191.43
1,801 1,121 742 Tidak
41.20 66.18
Tercapai
2,239 1,679 323 Tidak
457 281 1,374 Tercapai

300.66 488.87
0.00
15 11 0 Tidak
0.00 0.00 Tercapai
6 5 0 Tidak
0.00 0.00 Tercapai
1 1 0 Tidak
Tercapai
0.00 0.00
3,924 2,943 0 Tidak

Tercapai
0.00 0.00
2,610 1,958 0 Tidak

0.00 0.00 Tercapai
32.91
5,145 2,701 0 Tercapai
100 100
5,145 386 422 Tidak

8.20 109.36
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
4,289 406 Tercapai
318 0 0
4,289 0 Tercapai
109 75 75
4,289 114 Tercapai

399 0 0
5,145 3,087 0 Tidak

0.00 0.00 Tercapai
428 193 233 Tidak
54.44 120.98 Tercapai
1.22
3.65
229 155 0 Tidak
0.00 0.00 Tercapai
2,029 1,370 200 Tidak
9.86 14.60 Tercapai
848 623 0 Tidak

0.00 0.00 Tercapai
1,940 437 0 Tidak

0.00 0.00 Tercapai
0.00
56 38 0 Tidak
0.00 0.00 Tercapai
12 108 0 Tidak
0.00 0.00 Tercapai
58 35 0 Tidak
0.00 0.00 Tercapai
9 7 0 Tidak
0.00 0.00 Tercapai
0.00
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
12 7 0 Tidak
0.00 0.00
Tercapai
4,186 2,041 0 Tidak
0.00 0.00
Tercapai
4,186 0 Tercapai
53 75 75
468 316 0 Tidak

0.00 0.00 Tercapai
848 95 0 75 75 Tercapai
850 319 0 Tidak

0.00 0.00 Tercapai
850 300 0 Tidak
0.00 0.00
Tercapai
4,186 0 Tercapai
750 75 75
75.85
0.00
947 0 Tidak
170 0.00 0.00
Tercapai
947 0 Tidak
170 0.00 0.00
Tercapai
947 0 Tidak
170 0.00 0.00 Tercapai
947 0 Tidak
170 0 0 Tercapai
0.00
250 0 Tidak
45 0.00 0.00 Tercapai
0.00
5 0 Tidak
3 0.00 0.00
Tercapai
5 0 Tidak
3 0.00 0.00
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 Tercapai
0 0 0
380 0 Tidak
271 0 0.00 Tercapai
37 0 Tidak
7 0 0
Tercapai
202.60
224 41 Tidak
40 18.30 102.11 Tercapai
183 69 Tidak
Tercapai
33 37.70 210.35
51 27 Tidak
9 52.94 295.35 Tercapai
22.50
4,103 0 Tidak
735 0.0 0.00 Tercapai
4,103 331 Tidak

735 8.1 45.01 Tercapai
0.00
21,600 0 Tidak
15,406 0.00 0.00 Tercapai
9 0 Tidak
2 0 0
Tercapai
9 0 Tidak
2 0 0
Tercapai
0.00
0 0 Tercapai
0 0 0
0 0 Tercapai
0 0 0
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 Tercapai
0 0 0
0.00
12 0 Tidak
2 0 0
Tercapai
12 0 Tidak
2 0 0 Tercapai
127.78
802 350 Tidak
144 43.64 243.46 Tercapai
18 0 Tidak
3 0 0
Tercapai
858 497 Tidak
154 58 323 Tercapai
631 0 Tidak
113 0 0 Tercapai
631 0 Tidak
113 0 0
Tercapai
1,398 0 Tidak
251 0 0
Tercapai
11,022 4,225 Tidak
1,976 38 214
Tercapai
848 303 Tidak
152 36 199
Tercapai
12 5 Tidak
2 41.94 234.00 Tercapai
10 3 Tidak
2 29.17 162.72 Tercapai
96 5 Tidak
17 5 29 Tercapai
216.70
12 1 Tidak
7 5 4.63
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
12 1 Tidak
8 5 4.63
Tercapai
12 1 Tidak
7 5 4.63 Tercapai
12 1 Tidak
8 5 4.63 Tercapai
48 10 Tidak
29 21 20.72
Tercapai
48 10 Tidak
32 21 20.72
Tercapai
1 3 Tercapai
0 300 1674
0 0 Tercapai
0 0 0
264.80
6 0 Tidak
1 0.00 0.00
Tercapai
22 7 Tidak
4 31.82 177.51 Tercapai
5,366 8,271 Tercapai
962 154.14 859.90
7,049 276 Tidak

1,264 3.91 21.81 Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TARGET CAPAIAN
Upaya Promosi Keseha 100 853.26
Upaya Kesehatan Lin 100 221.68
Kesehatan Ibu, Anak
100 84.92
dan Keluarga
Upaya Pelayanan Gizi 100 1.22
Upaya Pencegahan dan 100 75.85
4000
2559.78
2000
686.96
1.83
66.39
139.07 TARGET
kit 0 Upaya Kesehatan Lingkungan CAPAIAN
ayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
686.96
1.83
66.39
139.07 TARGET
kit 0 Upaya Kesehatan Lingkungan CAPAIAN
Samsul Riduwan, S.E
ayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana % Kinerja Puskesmas
Penca
paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.2 UKM PENGEMBANGAN ###
2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.00
1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% 15,380 3,845 0 0.00 0.00 Tidak
Kepala .Kelu Tercapai
arga/ .(KK)
2 Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan yang 90% Tidak

mendapat Asuhan Keperawatan (Askep Keluarga .ra 53 12 0 0.00 0.00 Tercapai
Keluarga) wan
3 Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah 60% Tidak

Mandiri/ memenuhi kebutuhan kesehatan Keluarga .ya 12 2 0 0.00 0.00 Tercapai
ng .dibina.
4 Kelompok Masyarakat rawan yang mendapat 70% Kelompok Tidak

Asuhan Keperawatan (Askep Kelompok) 12 2 0 0.00 0.00 Tercapai
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.00
Jumlah Kelompok masyarakat yg ada di Tidak

1. 40% Kelompok 30 3 0 0.00 0.00
wilayah kerja Puskesmas Tercapai
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Tidak

2. 80% ODGJ 25 5 0 0.00 0.00
Gangguan Jiwa. Tercapai
Tidak
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 1% Kasus .depre 5 0 0 0.00 0.00
Tercapai
si
Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan Mental Tidak
4 0.5% Kasus GME 2 0 0 0.00 0.00
Emosional (GME) Tercapai
5 5% ODGJ 3 0 0 0 0 Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6 5% ODGJ .pasu 1 0 0 100 100 Tercapai
belum dilepas
ng
7 Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 30% ODGJ 68 5 0 0 0 Tercapai

Pasung.
ODGJ pasung.
10 25% Rujukan 6 0 0 100 100 Tercapai
2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 344.83
PAUD dan TK yang mendapat Tidak

1 50% Sekolah 15 2 0 0.00 0.00
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut Tercapai
Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan Tidak

2 30% Posyandu 29 2 15 51.72 689.66
gigi dan mulut Tercapai
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00

Tidak
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% Hatra 18 1 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% Desa 18 1 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% Panti 18 1 0 0.00 0.00
Tercapai

4. 15% Faskes .Hatr 0 0 0 0 0 Tercapai
a
Tidak
5. Pembinaan Penyehat Tradisional 50% Hatra 18 2 0 0.00 0.00
Tercapai
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 82.54 388.42

Tidak
35% Kelompok 30 3 0 0.00 0.00
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
85% CJH 21 4 52 247.62 1165.27 Tercapai
3 Pengukuran kebugaran jasmani pada anak Tidak

sekolah 30% Siswa 46 3 0 0.00 0.00
Tercapai
2.2.6 Pelayanan Kesehatan Indera 0.00
2.2.6.1.Mata 0.00
1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% Pasien 0.00 0.00 Tidak
429 21 0 Tercapai
2 Penemuan kasus kelainan mata di 50% Pasien 0.00 0.00 Tidak

Puskesmas 429 54 0 Tercapai
3 Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30% 0.00 0.00 Tidak
tahun Kasus .katar 429 32 0 Tercapai
ak
4 Pelayanan rujukan mata 25% Penderita 0.00 0.00 Tidak
429 27 0 Tercapai
2.2.6.2.Telinga 0.00
Penemuan kasus penyakit telinga di 40% Tidak

1. 79 8 0 0.00 0.00
puskesmas Tercapai
Penemuan dan ditangani Kasus Serumen 40% Tidak
2. 79 8 0 0.00 0.00
Prop Tercapai
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 356.02
Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100%

1. ≥ 60 tahun ) ( Standar Pelayanan Minimal ke Lansia 2,632 658 3,366 127.89 511.55 Tercapai
7)
Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100% Tidak
2. Pralansia 5,760 1,440 2,887 50.12 200.49
(45 - 59 tahun) Tercapai
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pekerja formal yang mendapat konseling Orang/ Tidak
1 40% 1,534 153 0 0.00 0.00
pekerja Tercapai
Pekerja informal yang mendapat konseling Orang/ Tidak
2 40% 1,320 132 0 0.00 0.00
pekerja Tercapai
Promotif dan preventif yang dilakukan pada Tidak
3 kelompok kesehatan kerja 35% Kelompok 667 58 0 0.00 0.00
Tercapai
2.2.9. Kesehatan Matra 0.00

Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 Tidak
1. 100% Jemaah haji 100 25 0 0.00 0.00
bulan sebelum operasional terdata Tercapai
2.2.10 Kefarmasian 0.00

Tidak
1 tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas 25% Desa 6 0 0 0.00 0.00
Tercapai
menggunakan obat

Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TRIBUL
Pelayana
n
Keperawa
tan
Kesehata
n
Masyarak
at
(Perkesm
Kefarmasian 400.00 Pelayanan Kesehatan Jiwa as)
200.00
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Matra 0.00 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
TARGET
Pelayanan Kesehatan
0.00 344.83 CAPAIAN Pelayanan Kesehatan T
356.02 Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Tradisional Pelayanan Kesehatan
388.42
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Kesehatan Olahraga Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Indera Kesehatan Matra
Kefarmasian
Samsul Riduwan, S.E

Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
2.2 UKM PENGEMBANGAN
2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% 15,380 7,690 0 0.00
Kepala .Kelu
arga/ .(KK)
2 Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan yang 90% 24

mendapat Asuhan Keperawatan (Askep Keluarga .ra 53 0 0.00
Keluarga) wan
3 Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah 60% 12 4

Mandiri/ memenuhi kebutuhan kesehatan Keluarga .ya 0 0.00
ng .dibina.
4 Kelompok Masyarakat rawan yang mendapat 70% Kelompok 12 4

Asuhan Keperawatan (Askep Kelompok) 0 0.00
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

30 6
Jumlah Kelompok masyarakat yg ada di
1. 40% Kelompok 0 0.00
wilayah kerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 25 10

2. 80% ODGJ 0 0.00
Gangguan Jiwa.
5 0
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 1% Kasus .depre 0 0.00
si
Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan Mental 2 0
4 0.5% Kasus GME 0 0.00
Emosional (GME)
Temuan Kasus Pemasungan pada Orang 3 0
5 5% ODGJ 0 0
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang 1 0
6 5% ODGJ .pasu 0 100
belum dilepas
ng
68 10
7 Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 30% ODGJ 0 0
Kunjungan Petugas Ke Rumah Pasien ODGJ. 3 0

8 30% ODGJ 0 0
Pasung.
Kunjungan Kader Kesehatan Jiwa ke Rumah 2 0
9 30% ODGJ 0 0
ODGJ pasung.
Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 6 1
10 25% Rujukan 0 100
2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
PAUD dan TK yang mendapat 15 4

1 50% Sekolah 0 0.00
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 29 4

2 30% Posyandu 15 51.72
gigi dan mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

18 1
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% Hatra 0 0.00
18 2
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% Desa 0 0.00
18 1
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% Panti 0 0.00
0 0
4. 15% Faskes .Hatr 0 0
a
18 5
5. Pembinaan Penyehat Tradisional 50% Hatra 0 0.00
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 82.54

1 Kelompok /klub olahraga yang dibina 30 5
35% Kelompok 0 0.00
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 21 9
85% CJH 52 247.62
3 Pengukuran kebugaran jasmani pada anak 46 7

sekolah 30% Siswa 0 0.00
2.2.6 Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% Pasien 429 43 0.00
0
2 Penemuan kasus kelainan mata di 50% Pasien 429 107 0.00

Puskesmas 0
3 Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30% 429 64 0.00

tahun Kasus .katar 0
ak
4 Pelayanan rujukan mata 25% Penderita 429 54 0.00
0
2.2.6.2.Telinga
Penemuan kasus penyakit telinga di 40% 79 16

1. 0 0.00
puskesmas
Penemuan dan ditangani Kasus Serumen 40% 79 16
2. 0 0.00
Prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% 2,632 1,316

1. ≥ 60 tahun ) ( Standar Pelayanan Minimal ke Lansia 4,460 169.45
7)
Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100% 5,760 2,880
2. Pralansia 3,841 66.68
(45 - 59 tahun)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
Pekerja formal yang mendapat konseling Orang/ 1,534 307
1 40% 0 0.00
pekerja
Pekerja informal yang mendapat konseling Orang/ 1,320 264
2 40% 0 0.00
pekerja
Promotif dan preventif yang dilakukan pada 667 117
3 kelompok kesehatan kerja 35% Kelompok 0 0.00
2.2.9. Kesehatan Matra

Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100 50
1. 100% Jemaah haji 0 0.00
bulan sebelum operasional terdata
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat 6 1

1 tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas 25% Desa 0 0.00
menggunakan obat

Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target paian
Satuan Target
No Sasaran Sasaran
(dalam %) sasa
ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
TRIBULAN I
TARGET CAPAIAN
100.00 0.00
Kefarmasian 400.00 Pelayanan Kesehatan Jiwa
100.00 0.00 200.00

172.41
100.00 0.00 Kesehatan Matra 0.00 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
100.00 344.83 0.00
194.21
100.00 0.00 236.14
100.00 388.42 Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Tradisional
100.00 0.00
100.00 356.02 Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Kesehatan Olahraga
100.00 0.00 Pelayanan Kesehatan Indera
100.00 0.00 TARGET
CAPAIAN
Samsul Riduwan, S.E
S DAWARBLANDONG TRIBULAN II TAHUN 2020 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UP

% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
### 2.2 UKM PENGEMBANGAN
0.00 2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
0.00 Tidak 1 Cakupan Kunjungan Rumah 100%
Tercapai Kepala .Kelu
arga/ .(KK)
Tidak 2 Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan yang 90%

0.00 Tercapai mendapat Asuhan Keperawatan (Askep Keluarga .ra
Keluarga) wan
Tidak 3 Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah 60%

0.00 Tercapai Mandiri/ memenuhi kebutuhan kesehatan Keluarga .ya
ng .dibina.
Tidak 4 Kelompok Masyarakat rawan yang mendapat 70% Kelompok

0.00 Tercapai Asuhan Keperawatan (Askep Kelompok)
0.00 2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
Tidak Jumlah Kelompok masyarakat yg ada di

0.00 1. 40% Kelompok
Tercapai wilayah kerja Puskesmas
Tidak Pelayanan Kesehatan Orang Dengan

0.00 2. 80% ODGJ
Tercapai Gangguan Jiwa.
Tidak
0.00 3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 1% Kasus .depre
Tercapai
si
Tidak Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan Mental
0.00 4 0.5% Kasus GME
Tercapai Emosional (GME)
0 Tercapai 5 5% ODGJ
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
100 Tercapai 6 5% ODGJ .pasu
belum dilepas
ng
0 Tercapai 7 Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 30% ODGJ

Pasung.
ODGJ pasung.
100 Tercapai 10 25% Rujukan
172.41 2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
Tidak PAUD dan TK yang mendapat

0.00 1 50% Sekolah
Tercapai penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
Tidak Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan

344.83 2 30% Posyandu
Tercapai gigi dan mulut
0.00 2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

Tidak
0.00 1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% Hatra
Tercapai
Tidak
0.00 2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% Desa
Tercapai
Tidak
0.00 3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% Panti
Tercapai

0 Tercapai 4. 15% Faskes .Hatr
a
Tidak
0.00 5. Pembinaan Penyehat Tradisional 50% Hatra
Tercapai
194.21 2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga

Tidak
0.00 35% Kelompok
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
582.63 Tercapai 85% CJH
Tidak 3 Pengukuran kebugaran jasmani pada anak

0.00 sekolah 30% Siswa
Tercapai
0.00 2.2.6 Pelayanan Kesehatan Indera
0.00 2.2.6.1.Mata
0.00 Tidak 1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% Pasien
Tercapai
0.00 Tidak 2 Penemuan kasus kelainan mata di 50% Pasien

Tercapai Puskesmas
0.00 Tidak 3 Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30%

Tercapai tahun Kasus .katar
ak
0.00 Tidak 4 Pelayanan rujukan mata 25% Penderita
Tercapai
0.00 2.2.6.2.Telinga
Tidak Penemuan kasus penyakit telinga di 40%

0.00 1.
Tercapai puskesmas
Tidak Penemuan dan ditangani Kasus Serumen 40%
0.00 2.
Tercapai Prop
236.14 2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100%

338.91 Tercapai 1. ≥ 60 tahun ) ( Standar Pelayanan Minimal ke Lansia
7)
Tidak Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100%
133.37 2. Pralansia
Tercapai (45 - 59 tahun)
0.00 2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tidak Pekerja formal yang mendapat konseling Orang/
0.00 1 40%
Tercapai pekerja
Tidak Pekerja informal yang mendapat konseling Orang/
0.00 2 40%
Tercapai pekerja
Tidak Promotif dan preventif yang dilakukan pada
0.00 3 kelompok kesehatan kerja 35% Kelompok
Tercapai
0.00 2.2.9. Kesehatan Matra

Tidak Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3
0.00 1. 100% Jemaah haji
Tercapai bulan sebelum operasional terdata
0.00 2.2.10 Kefarmasian

Tidak
0.00 1 tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas 25% Desa
Tercapai
menggunakan obat

Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
TRIBULAN II
TARGET CAPAIAN
Pelayana
n
Keperawa
tan
Kesehata
100.00 0.00
n
Masyarak
kesmas) at
(Perkesm Pelayanan Keperawatan Kesehat
as)
Kefarmasian 200.00 Pelayanan Kesehatan J
Pelayanan Kesehatan 100.00 0.00
Pelayanan Kesehatan 100.00 172.41 100.00
114.94
Pelayanan Kesehatan T 100.00 0.00 Kesehatan Matra Pelayanan Keseha
0.00
Pelayanan Kesehatan Kerja 157.42 Pelayanan Kesehata
Kesehatan Matra 100.00 0.00
TARGET
Kefarmasian 100.00 0.00 Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Kesehatan Olahr
CAPAIAN
Samsul Riduwan, S.E
paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
40.18
0.00
0 0.00 0.00 Tidak
Tercapai
15,380 11,535
Tidak
53 36 0 0.00 0.00 Tercapai
Tidak
12 5 0 0.00 0.00 Tercapai
Tidak
12 6 0 0.00 0.00 Tercapai
0.00
Tidak
30 9 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
25 15 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
5 0 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
2 0 0 0.00 0
Tercapai
3 0 0 0 0 Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 100 100 Tercapai
68 15 0 0 0 Tercapai
3 1 0 0 0 Tercapai
2 0 0 0 0 Tercapai
6 1 0 100 100 Tercapai
114.94
Tidak
15 6 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
29 7 15 51.72 229.89
Tercapai
0.00
Tidak
18 2 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
18 3 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
18 2 0 0.00 0.00
Tercapai
0 0 0 0 0 Tercapai
Tidak
18 7 0 0.00 0.00
Tercapai
82.54 129.47
Tidak
30 8 0 0.00 0.00
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
21 13 52 247.62 388.42 Tercapai
Tidak
46 10 0 0.00 0.00
Tercapai
0.00
0.00
0.00 0.00 Tidak
429 64 0 Tercapai
0.00 0.00 Tidak

429 161 0 Tercapai
0.00 0.00 Tidak

429 97 0 Tercapai
0.00 0.00 Tidak

429 80 0 Tercapai
0.00
Tidak
79 24 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
79 24 0 0.00 0.00
Tercapai
157.42
2,632 1,974 4,460 169.45 225.94 Tercapai
Tidak
5,760 4,320 3,841 66.68 88.91
Tercapai
0.00
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tidak
1,534 460 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
1,320 396 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
667 175 0 0.00 0.00
Tercapai
0.00
Tidak
100 75 0 0.00 0.00
Tercapai
0.00
Tidak
6 1 0 0.00 0.00
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub
ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TRIBULAN III
TARGET CAPAIAN
Pelayana
n
Keperawa
tan
Kesehata
100.00 0.00
n
Masyarak
at
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) (Perkesm
as)
asian 200.00 Pelayanan Kesehatan Jiwa
100.00 Pelayanan Kesehatan 100.00 114.94
114.94
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat TARGET Pelayanan Kesehatan T 100.00 0.00
0.00 CAPAIAN
ja 157.42 Pelayanan Kesehatan Tradisional Pelayanan Kesehatan 100.00 0.00
Kesehatan Matra 100.00 0.00
tan Lansia Pelayanan Kesehatan Olahraga Kefarmasian 100.00 0.00
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 65.25
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 33.54

1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per Peserta Tercapai
≥150 per
mil 33,030 321 0 0 1,239
mil
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non ≤2% Rujukan

Spesialistik (RRNS) 559 3 4.00 50 50 Tercapai 2.80
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% Tercapai

Peserta .prol 6 0.08 1 100 100 0.08
anis
4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi Penderita Tidak

(Standar Pelayanan Minimal ke 8) 100% 12 3 0 0.00 0.00 Tercapai

Mellitus (Standar Pelayanan Minimal ke 9) Tidak
100% Penderita 76 19 0 0.00 0.00
Tercapai
6 Kelengkapan pengisian rekam medik Tidak

100% Rekam .medi 53 13 0 0.00 0.00
Tercapai
k
tetap yang dicabut >1 Gigi 11 >1 2 100 100 Tercapai
8 Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan Tidak

gigi 100% Bumil 220 55 166 75.45 301.82
Tercapai
5% Pasien 22,000 275 276 100 100 Tercapai 275
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 0.00
Tidak
1 Kelengkapan pengisian informed consent 100% Informed .co 76 19 0 0.00 0.00
Tercapai
nsent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 192.74
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Tidak
1. 80% Obat 100 20 0 0.00 0.00
Fornas Tercapai
2. 85% Obat 100 21 100 100.00 470.59 Tercapai
item obat indikator
3. ≤ 20 % Antibiotik 250 13 9 100 100 Tercapai 12.50

4. ≤8% Antibiotik 250 5 8 75 75 Tercapai 5.00

5. ≤1% Injeksi 250 0.63 3 75 75 Tercapai 0.63
6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 Obat 1,895 1,232 0 100 100 Tercapai 12.32
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% Persen 100 17 149 149.36 878.59 Tercapai
2.3.4.Pelayanan laboratorium 20.00 100.00
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium Jenis Tidak

1 60% 50 8 30 60.00 400.00
dengan standar pelayanan Tercapai
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil Pemerik Tidak

2 100% 1,552 388 0 0.00 0.00
pelayanan laboratorium saan Tercapai
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu Pemerik Tidak

3 100% 428 107 0 0.00 0.00
internal (PMI) saan Tercapai
Tidak
4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% Bumil 412 103 0 0.00 0.00
Tercapai
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0.00
1 Bed Occupation Rate(BOR) 10 - 60% Persen 100 10 - 60% 0 0 0 Tercapai
2 Kelengkapan pengisian rekam medik rawat Rekam Tidak

inap 100% 326 82 0 0.00 0.00
medik Tercapai

Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CAPAI
TARGET
AN
3. Pelayanan Kefarmasian 100 192.74
4. Pelayanan laboratorium 100 100.00 1. Pelayan
5. Pelayanan Rawat Inap 100 0.00 200
100
100
33.54
100
0.00
5. Pelayanan Rawat Inap 100 0100 2. P
100 192.74
100.00
4. Pelayanan laboratorium 3. Pelayan

Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NGFG
Samsul Riduwan, S.E
AN I TAHUN 2020 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSK
Target
Satuan
Analisis Akar Rencana Tindak Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel / Tahun Total
No Sasaran
Penyebab Masalah Lanjut Subvariabel Program 2020 Sasa ran
(dalam %)
13 14 1 2 3 4 5
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap

1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per Peserta
1,197 1,156 1,115 mil 33,030
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non ≤2% Rujukan

3.49 4.19 4.89 Spesialistik (RRNS) 559
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5%

0.06 0.05 0.03 Peserta .prol 6
anis
4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi Penderita

(Standar Pelayanan Minimal ke 8) 100% 12

Mellitus (Standar Pelayanan Minimal ke 9) 100% Penderita 76
6 Kelengkapan pengisian rekam medik

100% Rekam .medi 53
k
tetap yang dicabut >1 Gigi 11

gigi 100% Bumil 220

220 165 110 5% Pasien 22,000
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed consent 100% Informed .co 76

nsent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
Samsul Riduwan, S.E
Target
Satuan
No Sasaran
(dalam %)
13 14 1 2 3 4 5
Kesesuaian item obat yang tersedia dalam
1. 80% Obat 100
Fornas
2. 85% Obat 100
item obat indikator
25.00 37.50 50.00 3. ≤ 20 % Antibiotik 250

12.50 25.00 37.50 4. ≤8% Antibiotik 250

6.25 12.50 18.75 5. ≤1% Injeksi 250
18.95 33.16 42.64 6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 Obat 1,895
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% Persen 100
2.3.4.Pelayanan laboratorium
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium Jenis

1 60% 50
dengan standar pelayanan
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil Pemerik

2 100% 1,552
pelayanan laboratorium saan
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu Pemerik

3 100% 428
internal (PMI) saan
4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% Bumil 412
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1 Bed Occupation Rate(BOR) 10 - 60% Persen 100
2 Kelengkapan pengisian rekam medik rawat Rekam

inap 100% 326
medik

Samsul Riduwan, S.E
Target
Satuan
No Sasaran
(dalam %)
13 14 1 2 3 4 5
CAPAI
TARGET
AN
3. Pelayanan Kefarmasian 100 91.79
4. Pelayanan laboratorium 100 50.00
200 5. Pelayanan Rawat Inap 100 0.00
100
100
33.54
100
0.00 TARGET
100 0100 2. Pelayanan Gawat Darurat CAPAI AN
100 192.74
100.00
m 3. Pelayanan Kefarmasian
Samsul Riduwan, S.E
ERJA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG TRIBULAN II TAHUN 2020 PENGHITUNGAN PE

paian Keter
Target
(dalam % Caku capaian Analisis Akar Rencana Tindak Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel /
Sasaran Sub No
satuan pan Riil Varia bel Pro gram Target Penyebab Masalah Lanjut Subvariabel Program
ran)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2
32.80 2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
22.22 2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap

Tercapai 1 Angka Kontak Komunikasi
≥150 per
321 0 0
mil
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non

6 4 100 100 Tercapai Spesialistik (RRNS)
Tercapai 3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT)

0.15 1 100 100
Tidak 4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

6 0 0.00 0.00 Tercapai (Standar Pelayanan Minimal ke 8)

Tidak Mellitus (Standar Pelayanan Minimal ke 9)
38 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak 6 Kelengkapan pengisian rekam medik

27 0 0.00 0.00
Tercapai
>1 2 100 100 Tercapai tetap yang dicabut
110 220 100.00 200.00 Tercapai gigi
550 552 100 100 Tercapai
0.00 2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
Tidak
38 0 0.00 0.00 1 Kelengkapan pengisian informed consent
Tercapai
91.79 2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub No
ran)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2
Tidak Kesesuaian item obat yang tersedia dalam
40 0 0.00 0.00 1.
Tercapai Fornas
Tidak Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20
43 83 83.33 196.08 2.
Tercapai item obat indikator
25 5 100 100 Tercapai 3.

10 4 100 100 Tercapai 4.

1.25 2 75 75 Tercapai 5.
2,464 0 100 100 Tercapai 6. Rerata item obat yang diresepkan
34 152 151.80 446.48 Tercapai 7. Penggunaan Obat Rasional (POR)
20.00 50.00 2.3.4.Pelayanan laboratorium
Tidak Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium

15 30 60.00 200.00 1
Tercapai dengan standar
Tidak Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil

776 0 0.00 0.00 2
Tercapai pelayanan laboratorium
Tidak Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu

214 0 0.00 0.00 3
Tercapai internal (PMI)
Tidak
206 0 0.00 0.00 4 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil
Tercapai
0.00 2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
10 - 60% 0 0 0 Tercapai 1 Bed Occupation Rate(BOR)
Tidak 2 Kelengkapan pengisian rekam medik rawat

163 0 0.00 0.00 inap
Tercapai

1. Baik bila nilai rata-rata
Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub No
ran)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2
2. Cukup bila nilai rata-rata
3. Rendah bila nilai rata-rata

2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Kefarmasian
4. Pelayanan laboratorium
200 5. Pelayanan Rawat Inap
100
100
33.54
100
0.00 TARGET
5. Pelayanan Rawat Inap 100 0100 2. Pelayanan Gawat Darurat CAPAI AN

100 192.74
100.00

Samsul Riduwan, S.E

paian Keter
Target
Sasaran Sub No
ran)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2
NGFG
Samsul Riduwan, S.E
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG TRIBULAN III TAHUN 2020
Target paian Keter
Satuan Target
Tahun Total (dalam % Caku capaian Analisis Akar Rencana Tindak
Sasaran Sasaran Sub
2020 Sasa ran satuan pan Riil Varia bel Pro gram Target Penyebab Masalah Lanjut
ran)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
20.69
14.81
≥150 per Peserta Tercapai
≥150 per
mil 33,030 321 0 0
mil
≤2% Rujukan
559 8 4 100 100 Tercapai
≥ 5% Tercapai
Peserta .prol 6 0.23 0 100 100
anis
Penderita Tidak
100% 12 9 0 0.00 0.00 Tercapai
Tidak
100% Penderita 76 57 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
100% Rekam .medi 53 40 0 0.00 0.00
Tercapai
k
>1 Gigi 11 >1 2 100 100 Tercapai
100% Bumil 220 165 220 100.00 133.33 Tercapai
5% Pasien 22,000 825 828 100 100 Tercapai
0.00
Tidak
100% Informed .co 76 57 0 0.00 0.00
Tercapai
nsent
55.28
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
Sasaran Sasaran Sub
ran)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tidak
80% Obat 100 60 0 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
85% Obat 100 64 56 55.56 87.15
Tercapai
≤ 20 % Antibiotik 250 38 3 100 100 Tercapai
≤8% Antibiotik 250 15 3 100 100 Tercapai
≤1% Injeksi 250 1.88 1 100 100 Tercapai
≤ 2,6 Obat 1,895 3,695 0 100 100 Tercapai
68% Persen 100 51 153 152.90 299.81 Tercapai
20.00 33.33
Jenis Tidak
60% 50 23 30 60.00 133.33
pelayanan Tercapai
Pemerik Tidak
100% 1,552 1,164 0 0.00 0.00
saan Tercapai
Pemerik Tidak
100% 428 321 0 0.00 0.00
saan Tercapai
Tidak
100% Bumil 412 309 0 0.00 0.00
Tercapai
0.00
10 - 60% Persen 100 10 - 60% 0 0 0 Tercapai
Rekam Tidak
100% 326 245 0 0.00 0.00
medik Tercapai
> 91%
Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
Sasaran Sasaran Sub
ran)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
81-90%
< 80%
CAPAI
TARGET
AN
nap 100 14.81
rat 100 0.00
100 55.28
100 33.33 1. Pelayanan Non Rawat Inap
100 0.00 200
100
100
33.54
100
0.00 TARGET
5. Pelayanan Rawat Inap 100 0100 2. Pelayanan Gawat Darurat CAPAI AN

100 192.74
100.00

Samsul Riduwan, S.E

Target paian Keter
Satuan Target
Sasaran Sasaran Sub
ran)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NGFG
Samsul Riduwan, S.E

% Kinerja Puskesmas
Penca
Target Keter
Satuan Target paian
Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel / Tahun Total % Caku capaian
No Sasaran Sasaran (dalam Sub Pro
Subvariabel Program 2020 Sasa ran pan Riil Varia bel Target
satuan Varia bel gram
(dalam %) Tahun n
sasa ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.5 Mutu 5.00
Tidak
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% Persen 100 100 0.00 0.00 0 0
Tercapai
Tidak
2.5.2 Survei kepuasan pasien ≥ 80% Pasien 100 80 0.00 0.00 0.00 0.00
Tercapai
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien 0.00
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi Tidak
100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
pasien Tercapai
Tidak
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Pengelolaan Obat obatyang perlu diwaspadai
Tidak
pelabelan obat high alert, LASA dan 100% Petugas 1 1 0.00 0.00 0.00
Tercapai
kadaluarsa
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check pada Tidak
100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
tindakan/bedah minor Tercapai
kesehatan
Tidak
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) Tidak
100% Pasien .risiko 1 1 0.00 0.00 0.00
pasien dengan risiko jatuh Tercapai
jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 20.00
Tidak
1. Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Penca
Target Keter
Satuan Target paian
(dalam %) Tahun n
sasa ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi Tidak
100% Petugas 13 13 0.00 0.00 0.00
alat setelah tindakan Tercapai
3. Kepatuhan prosedur pencegahan penularan Tidak
100% Prosedur 14 14 0.00 0.00 0.00
infeksi Tercapai
4. Kebersihan lingkungan pelayanan Tidak
100% Ruangan 46 46 0.00 0.00 0.00
berdasarkan 5 R Tercapai
100% Safety box 10 10 10.00 100.00 100.00 Tercapai
standar

Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Penca
Target Keter
Satuan Target paian
(dalam %) Tahun n
sasa ran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TRIBULA
1. Indeks Kepuasan
2. Survei kepuasan
3. Sasaran keselama
4. Pencegahan dan p

100
50
TARGET
0
PENCAPAIAN

Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target
Satuan Target paian
Analisis Akar Rencana Tindak Pelayanan Kesehatan / Program / Variabel / Tahun Total % Caku
No Sasaran Sasaran (dalam
Penyebab Masalah Lanjut Subvariabel Program 2020 Sasa ran pan Riil
satuan
(dalam %)
sasa ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
2.5 Mutu
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% Persen 100 100 0.00 0.00
2.5.2 Survei kepuasan pasien ≥ 80% Pasien 100 80 0.00 0.00
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi
100% Petugas 13 13 0.00 0.00
pasien
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% Petugas 13 13 0.00 0.00

pelabelan obat high alert, LASA dan 100% Petugas 1 1 0.00 0.00
kadaluarsa
pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check pada
100% Petugas 13 13 0.00 0.00
tindakan/bedah minor
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% Petugas 13 13 0.00 0.00

Kepatuhan melakukan pentapisan (screening)
100% Pasien .risiko 1 1 0.00 0.00
pasien dengan risiko jatuh
jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1. Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% Petugas 13 13 0.00 0.00

Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target
Satuan Target paian
satuan
(dalam %)
sasa ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
2. Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi
100% Petugas 13 13 0.00 0.00
alat setelah tindakan
3. Kepatuhan prosedur pencegahan penularan
100% Prosedur 14 14 0.00 0.00
infeksi
4. Kebersihan lingkungan pelayanan
100% Ruangan 46 46 0.00 0.00
berdasarkan 5 R
100% Safety box 10 10 10.00 100.00
standar

Samsul Riduwan, S.E
Penca
Target
Satuan Target paian
satuan
(dalam %)
sasa ran)
13 14 1 2 3 4 5 6 7 8
TRIBULAN IV
TARGET PENCAPAIAN
100 0
100 0.00
100 0.00
100 20.00

100
50
TARGET
0
PENCAPAIAN

Samsul Riduwan, S.E
S DAWARBLANDONG TRIBULAN II TAHUN 2020 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UPT

% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub Pro No Sasaran
Varia bel Target Penyebab Masalah Lanjut Subvariabel Program 2020
Varia bel gram Tahun n (dalam %)
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
5.00 2.5 Mutu
Tidak
0 0 2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% Persen
Tercapai
Tidak
0.00 0.00 2.5.2 Survei kepuasan pasien ≥ 80% Pasien
Tercapai
0.00 2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
Tidak Kepatuhan petugas melakukan identifikasi
0.00 100% Petugas
Tercapai pasien
Tidak
0.00 Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% Petugas
Tercapai
Tidak
0.00 pelabelan obat high alert, LASA dan 100% Petugas
Tercapai
kadaluarsa
pasien yang benar
Tidak Kepatuhan melakukan doubel check pada
0.00 100% Petugas
Tercapai tindakan/bedah minor
kesehatan
Tidak
0.00 Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% Petugas
Tercapai
Tidak Kepatuhan melakukan pentapisan (screening)
0.00 100% Pasien .risiko
Tercapai pasien dengan risiko jatuh
jatuh
20.00 2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Tidak
0.00 1. Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% Petugas
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub Pro No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
Tidak 2. Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi
0.00 100% Petugas
Tercapai alat setelah tindakan
Tidak 3. Kepatuhan prosedur pencegahan penularan
0.00 100% Prosedur
Tercapai infeksi
Tidak 4. Kebersihan lingkungan pelayanan
0.00 100% Ruangan
Tercapai berdasarkan 5 R
100.00 Tercapai 100% Safety box
standar

Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Keter Target
Satuan
Sub Pro No Sasaran
9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
TRIBULAN IV
TARGET PENCAPAIAN
1. Indeks Kepuasan 100 0
2. Survei kepuasan 100 0.00
3. Sasaran keselama 100 0.00
4. Pencegahan dan p 100 20.00
1. Indeks Kepuasan Masya

100
50
TARGET
0
PENCAPAIAN
4. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 2. Survei kepuasan

Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Penca
Keter
Target paian
Total % Caku capaian Analisis Akar Rencana Tindak
Sasaran (dalam Sub Pro
Sasa ran pan Riil Varia bel Target Penyebab Masalah Lanjut
satuan Varia bel gram Tahun n
sasa ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5.00
Tidak
100 100 0.00 0.00 0 0
Tercapai
Tidak
100 80 0.00 0.00 0.00 0.00
Tercapai
0.00
Tidak
13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
1 1 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
1 1 0.00 0.00 0.00
Tercapai
20.00
Tidak
13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Penca
Keter
Target paian
sasa ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tidak
13 13 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
14 14 0.00 0.00 0.00
Tercapai
Tidak
46 46 0.00 0.00 0.00
Tercapai
10 10 10.00 100.00 100.00 Tercapai

Samsul Riduwan, S.E
% Kinerja Puskesmas
Penca
Keter
Target paian
sasa ran)
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TRIBULAN IV
TARGET PENCAPAIAN
1. Indeks Kepuasan 100 0
2. Survei kepuasan 100 0.00
3. Sasaran keselama 100 0.00
4. Pencegahan dan p 100 20.00

100
50
TARGET
0
PENCAPAIAN
ksi (PPI) 2. Survei kepuasan pasien

Aplikasi Sederhana PKP 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Sederhana PKP 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Sederhana

DATA DASAR MANAJEMEN TRIBULAN

UKM ESENSIAL REKAPI UKM PENGEMBANGAN

Nomor Kode Puskesmas : P3516050102

II. DATA KEPENDUDUKAN

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

235 0-1 223

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK

2 JUMLAH MURID : murid

III. SARANA KESEHATAN

3 Kejadian Luar Biasa

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 0

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 0

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 7

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 35

1.3. Manajemen Keuangan 8.5

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 17

1.4 Manajemen Sumber Daya Manusia 0

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 0 0

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 30

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 5.1

Manajemen Sumber Daya Manusia

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS MANDURO TAHUN 2020

2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah 22 11 12 54.55 109.09 Tidak

3 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes 1 1 1 100.00 142.86 Tercapai

2.1.1.2 Tatanan Sehat 166.69

2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan 100.00

Penca % Kinerja Puskesmas

2.1.1.4 Pengembangan UKBM 76.31

Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Tidak

2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan masyarakat 98.36

2 Promosi kesehatan untuk program prioritas Tercapai

3 Promosi kesehatan program prioritas di Tidak

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 185.69

Penca % Kinerja Puskesmas

4 Rumah Tangga yang memiliki akses Tidak

Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan Tidak

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 52.53

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 92.33

TTU prioritas yang memenuhi syarat Tidak

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 211.22

Penca % Kinerja Puskesmas

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 92.98

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 89.80

Penca % Kinerja Puskesmas

Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - Tidak

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 45.44

Penca % Kinerja Puskesmas

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 8.34

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 25.02

Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada Tidak

Penca % Kinerja Puskesmas

Rumah Tangga mengkonsumsi garam Tidak

Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat Asi Tidak

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 14.74

Penca % Kinerja Puskesmas

Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC Pasien Tidak

Orang yang beresiko terinfeksi HIV Tidak

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0 0.00

Penca % Kinerja Puskesmas

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 12.50

Penca % Kinerja Puskesmas