Lampiran I / 1 - 17

STANDAR PELAYANAN MINIMAL - UKP

PUSKESMAS PURI
KABUPATEN MOJOKERTO

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
I. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil 150 per 150 per 150 per 150 per 150 per 150 per Penanggung Jawab
mil mil mil mil mil mil Pelayanan Rawat Jalan
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5,00% 4.00% 4.00% 4.00% 4.00% 4.00% 4.00% Penanggung Jawab
Pelayanan Rawat Jalan
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke 50.00% 45.00% 45.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% Penanggung Jawab
FKTP (RPPB) Pelayanan Rawat Jalan
4. Setiap penderita hipertensi mendapatkan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
pelayanan kesehatan sesuai standar Pelayanan Rawat Jalan
5. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
pelayanan kesehatan sesuai standar Pelayanan Rawat Jalan

6. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
100.00% Penanggung Jawab
Pelayanan Rawat Jalan
7. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
care) Pelayanan Rawat Jalan
8. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap > 1,00 1.10 1.10 1.10 1.10 1.10 1.10 Penanggung Jawab
yang dicabut Pelayanan Rawat Jalan
9. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
gigi Pelayanan Rawat Jalan
10. Pelayanan konseling gizi 5,00% per 5.00% 5.00% 5.00% 5.00% 5.00% 5.00% Penanggung Jawab
tahun Pelayanan Rawat Jalan
II. Pelayanan Gawat Darurat
1. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
Darurat Penanggung jawab
Pelayanan Gawat Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana 80.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
dan obat emergensi di UGD Penanggung jawab
Pelayanan Gawat Darurat
 Lampiran I / 2 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
3. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
24 jam setelah selesai pelayanan Penanggung jawab
Pelayanan Gawat Darurat
III. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 90.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
Fornas Farmasi
2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat 85.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
indikator Farmasi
3. Penggunaan obat rasional 68.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
Farmasi
IV. Pelayanan Laboratorium 
1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan 60.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
standar Laboratorium
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
pelayanan laboratorium Laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
(PMI) Laboratorium
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
Laboratorium
5. Pengambilan sputum BTA 20.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab
Laboratorium
V. Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Rate (BOR) 10,00% - 40.00% 40.00% 40.00% 40.00% 40.00% 40.00% Penanggung Jawab Rawat
40,00% Inap
2. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Penanggung Jawab Rawat
dalam 24 jam Inap
 Lampiran II / 3 - 17

STANDAR PELAYANAN MINIMAL - UKM ESENSIAL

PUSKESMAS PURI
KABUPATEN MOJOKERTO

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
A. Upaya Promosi Kesehatan   
I. Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 59.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
indikator PHBS Promosi Kesehatan
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 69.00% 69.00% 69.00% 69.00% 69.00% 69.00% 69.00% Pemegang Program
indikator PHBS (klasifikasi IV) Promosi Kesehatan
3. Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
PHBS (klasifikasi IV) Promosi Kesehatan
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS 64.00% 64.00% 64.00% 64.00% 64.00% 64.00% 64.00% Pemegang Program
(klasifikasi IV) Promosi Kesehatan
5. Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator 49.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV) Promosi Kesehatan

6. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 29.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi Promosi Kesehatan
IV)
II. Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Tangga Promosi Kesehatan
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
6. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
III. Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 72.00% 83.93% 83.93% 83.93% 83.93% 83.93% 83.93% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
 Lampiran II / 4 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
2. Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, 97.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Purnama dan Mandiri Promosi Kesehatan
IV. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 
Penyuluhan Napza 24.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
V. Pengembangan Desa Siaga Aktif 
1. Desa Siaga Aktif 97.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
2. Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 13.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
3. Pembinaan Desa Siaga 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
VI. Promosi Kesehatan
1. Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya Promosi Kesehatan
(Sasaran masyarakat)
2. Promosi kesehatan untuk program prioritas 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
melalui pemberdayan masyarakat di bidang Promosi Kesehatan
kesehatan (kegiatan di luar gedung Puskesmas)

VII. Program Pengembangan 

1. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 95.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
2. Poskestren Aktif 29.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 95.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Promosi Kesehatan
4. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu 95.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
PTM Promosi Kesehatan
B. Upaya Kesehatan Lingkungan 
I. Penyehatan Air  
1. Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan 84.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
 Lampiran II / 5 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
3. Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap 86.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
SAB Kesehatan Lingkungan
II. Penyehatan Makanan dan Minuman 
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM 55.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
) Kesehatan Lingkungan
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 40.00% 83.00% 83.00% 83.00% 83.00% 83.00% 83.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
III. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1. Pembinaan sanitasi perumahan 30.00% 20.00% 20.00% 30.00% 30.00% 30.00% 30.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 73.00% 73.00% 73.00% 73.00% 73.00% 73.00% 73.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
IV. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)  

1. Pembinaan sarana TTU 87.50% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
2. TTU yang memenuhi syarat kesehatan 61.00% 94.44% 94.44% 94.44% 94.44% 94.44% 94.44% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
V. Yankesling (Klinik Sanitasi) 
1. Konseling Sanitasi 10.00% 10.00% 10.00% 10.00% 10.00% 10.00% 10.00% Pemegang Program
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40.00% 40.00% 40.00% 40.00% 40.00% 40.00% Kesehatan Lingkungan
40.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
VI. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) =
Pemberdayaan Masyarakat 
1. Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban 85.00% 85.00% 85.00% 85.00% 85.00% 85.00% 85.00% Pemegang Program
sehat Kesehatan Lingkungan
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 60.00% 40.00% 40.00% 60.00% 60.00% 60.00% 60.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
3. Jamban Sehat 65.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75.00% 81.25% 81.25% 81.25% 81.25% 81.25% 81.25% Pemegang Program
Kesehatan Lingkungan
 Lampiran II / 6 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
C. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan
Keluarga Berencana 
I. Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

2. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
(Pn) Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
fasilitas kesehatan (Pf) Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

5. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

6. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80.00% 40.00% 40.00% 60.00% 80.00% 80.00% 80.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

II. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
lengkap) Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana
 Lampiran II / 7 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
3. Penanganan komplikasi neonatus 80.00% 89.00% 89.00% 89.00% 89.00% 89.00% 89.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

III. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 85.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

3. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 81.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% Pemegang Program
bulan) Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

IV. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
melaksanakan pemeriksaan penjaringan Kesehatan Ibu, Anak dan
kesehatan Keluarga Berencana

2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
melaksanakan pemeriksaan penjaringan Kesehatan Ibu, Anak dan
kesehatan Keluarga Berencana

3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 92.50% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
melaksanakan pemeriksaan penjaringan Kesehatan Ibu, Anak dan
kesehatan Keluarga Berencana
 Lampiran II / 8 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Dasar kelas I setingkat SD/MI/SDLB Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Dasar kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

6. Setiap anak pada usia pendidikan dasar 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

7. Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 92.50% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
yang diperiksa penjaringan kesehatan Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

8. Pelayanan kesehatan remaja 68.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

V. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) 70.00% 94.42% 94.42% 94.42% 94.42% 94.42% 94.42% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

2. Peserta KB baru 10.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

3. Akseptor KB Drop Out < 3,50 % 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana
 Lampiran II / 9 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3,50 % 3.40% 3.40% 3.40% 3.40% 3.40% 3.40% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% 10.00% 10.00% 10.00% 10.00% 10.00% 10.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

6. PUS dengan 4 T ber KB 80.00% 89.95% 89.95% 89.95% 89.95% 89.95% 89.95% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

7. KB pasca persalinan 60.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Ibu, Anak dan
Keluarga Berencana

D. Upaya Pelayanan Gizi 

I. Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 85.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% Pemegang Program Gizi
bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 85.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% Pemegang Program Gizi
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun

3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Gizi

4. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja 25.00% 30.00% 30.00% 30.00% 30.00% 30.00% 30.00% Pemegang Program Gizi
Putri
II. Penanggulangan Gangguan Gizi 
1. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Gizi

2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% Pemegang Program Gizi
 Lampiran II / 10 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
3. Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Gizi
standar tatalaksana gizi buruk
III. Pemantauan Status Gizi
1. Penimbangan balita D/S 80.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Gizi

2. Balita naik berat badannya (N/D) 60.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% Pemegang Program Gizi

3. Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,80% 5.00% 5.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% Pemegang Program Gizi

4. Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Gizi
beryodium
5. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 19,70% 18.00% 18.00% 17.00% 16.00% 15.00% 15.00% Pemegang Program Gizi

6. Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 47.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% Pemegang Program Gizi
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 47.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% Pemegang Program Gizi
Menyusu Dini)
8. Balita pendek (Stunting) < 25,20% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% Pemegang Program Gizi

E. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

I. Diare 
1. Pelayanan Diare Balita 100.00% 90.00% 90.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Diare

2. Penggunaan oralit pada balita diare 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Diare

3. Penggunaan Zinc pada balita diare 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Diare

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100.00% 40.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Diare
Aktif (LROA)
II. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
Pemuan penderita Pneumonia balita 85.00% 85.00% 85.00% 85.00% 85.00% 85.00% 85.00% Pemegang Program
Infeksi Saluran
Pernapasan Atas
III. Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Kusta
 Lampiran II / 11 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 95,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Kusta

3. RFT penderita Kusta > 90,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Kusta

4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score > 97,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Kusta
kecacatannya tidak bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta < 5,00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% Pemegang Program Kusta

6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi > 95,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Kusta

7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi > 95,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Kusta

8. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program Kusta

IV. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Tuberculosis Bacillus Paru

2. Penemuan terduga kasus TB 100.00% 90.00% 90.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Tuberculosis Bacillus Paru
3. Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% 90.00% Pemegang Program
TB (Success Rate/SR) Tuberculosis Bacillus Paru

V. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan

HIV/AIDS 
1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100.00% 60.00% 60.00% 80.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
mendapatkan pemeriksaan HIV HIV/AIDS
VI. Demam Berdarah Dengue (DBD) 
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95,00% 96.00% 96.00% 96.00% 96.00% 96.00% 96.00% Pemegang Program
Demam Berdarah Dengue
(DBD)
 Lampiran II / 12 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
2. Penderita DBD ditangani 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Demam Berdarah Dengue
(DBD)
3. PE kasus DBD 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Demam Berdarah Dengue
(DBD)
VII. Malaria 
1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
SD Malaria
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
standar (ACT) Malaria
3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Malaria
VIII. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Pencegahan dan
Penanggulangan Rabies

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
berindikasi Pencegahan dan
Penanggulangan Rabies

IX. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
2. UCI desa 95.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 80.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
 Lampiran II / 13 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Imunisasi
X. Pengamatan Penyakit (Surveillance
Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Pengamatan Penyakit
2. Kelengkapan laporan STP ≥ 90,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Pengamatan Penyakit
3. Laporan C1 tepat waktu ≥ 80,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Pengamatan Penyakit
4. Kelengkapan laporan C1 ≥ 90,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Pengamatan Penyakit
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu ≥ 80,00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Pengamatan Penyakit
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥ 90,00% 93.63% 93.63% 93.63% 93.63% 93.63% 93.63% Pemegang Program
Pengamatan Penyakit
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Wabah Pengamatan Penyakit
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100.00% 40.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua Pengamatan Penyakit
puluh empat) jam
XI. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan 40.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Posbindu PTM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
 Lampiran II / 14 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
2. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% Pemegang Program
melaksanakan KTR Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai Pencegahan dan
standar Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
 Lampiran III/ 15 - 17

STANDAR PELAYANAN MINIMAL - UKM PENGEMBANGAN

PUSKESMAS PURI
KABUPATEN MOJOKERTO

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
I. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)
1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan 70.00% 60.00% 60.00% 70.00% 70.00% 70.00% 70.00% Pemegang Program
yang mendapat keperawatan kesehatan Keperawatan Kesehatan
masyarakat (Home care) Masyarakat
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00% Pemegang Program
pembinaan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
II. Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait 25.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
program kesehatan jiwa Kesehatan Jiwa
2. Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
berat mendapat pelayanan kesehatan sesuai Kesehatan Jiwa
standar
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui 15.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
rujukan ke RS/Spesialis Kesehatan Jiwa
4. Kunjungan rumah pasien jiwa 30.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Jiwa
5. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) 100.00% 40.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
ringan atau Gangguan Mental Emosional (GME) Kesehatan Jiwa
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar

III. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD/TK yang mendapat 50.00% 60.00% 60.00% 60.00% 60.00% 60.00% 60.00% Pemegang Program
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut Kesehatan Gigi
Masyarakat
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30.00% 45.00% 45.00% 45.00% 45.00% 45.00% 45.00% Pemegang Program
dan mulut Kesehatan Gigi
Masyarakat
 Lampiran III/ 16 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
IV. Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki 10.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% Pemegang Program
STPT Kesehatan Tradisional
2. Penyehat Tradisional Keterampilan yang 10.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% Pemegang Program
memiliki STPT Kesehatan Tradisional
3. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% Pemegang Program
Kesehatan Tradisional
4. Panti Sehat berkelompok yang berijin 10.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% Pemegang Program
Kesehatan Tradisional
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 10.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% 15.00% Pemegang Program
berkelompokyang berijin Kesehatan Tradisional
6. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35.00% 35.00% 35.00% 35.00% 35.00% 35.00% 35.00% Pemegang Program
Kesehatan Tradisional
V. Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 30.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
3. Pengukuran kebugaran jasmani pada anak 25.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
sekolah Kesehatan Olahraga
VI. Pelayanan Kesehatan Indera
Mata
1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi 60.00% 72.75% 72.75% 72.75% 72.75% 72.75% 72.75% Pemegang Program
Kesehatan Indera Mata
2. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 50.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Indera Mata
3. Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
tahun Kesehatan Indera Mata
4. Pelayanan rujukan mata 25.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Indera Mata
Telinga
1. Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di 12.00% 12.00% 12.00% 12.00% 12.00% 12.00% 12.00% Pemegang Program
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi Kesehatan Indera Telinga
pendengaran
 Lampiran III/ 17 - 17

Capaian
No. Jenis Pelayanan - Indikator Standar Penanggungjawab
2020 2020 2021 2022 2023 2024
2. Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Indera Telinga

3. Penemuan Kasus Serumen prop 60.00% 77.42% 77.42% 77.42% 77.42% 77.42% 77.42% Pemegang Program
Kesehatan Indera Telinga

VII. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai Kesehatan Lanjut Usia
standar
VIII. Pelayanan Kesehatan Kerja
1. Pekerja formal yang mendapat konseling 30.00% 92.00% 92.00% 92.00% 92.00% 92.00% 92.00% Pemegang Program
Kesehatan Kerja
2. Pekerja informal yang mendapat konseling 30.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Kerja
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 30.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
kelompok kesehatan kerja Kesehatan Kerja
IX. Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 75.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
bulan sebelum operasional terdata. Kesehatan Matra
2. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% Pemegang Program
Kesehatan Matra