PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

Jl. Dr. Soetomo No. 4 Telp. (0355) 791270 Kode Pos 66312
TRENGGALEK

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : TRENGGALEK

DATA DASAR

1 UKM ESSENSIAL

2 UKM PENGEMBANGAN

3 UKP

4 MANAJEMEN

5 MUTU
P KP 20 17
REKAP

GRAFIK

INTERPRETASI

INTERVAL NILAI

HITUNG BOR

E-mail : yankesdastrenggalek@gmail.com
by yankes © 2017
 DATA DASAR
A DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas : PUSKESMAS TRENGGALEK
Kecamatan : TRENGGALEK
Kabupaten : TRENGGALEK
Propinsi : JAWA TIMUR
Tahun : 2017

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : 17.28 km2
wilayah dataran rendah : 90 %
wilayah dataran tinggi : 10 %
2 Jumlah desa / Kelurahan : 6 desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 6 desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 6 desa/kel
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : 0 desa/kel

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : 33686 orang
Laki laki : 16451 orang
Perempuan : 17235 orang
2 Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN
351 <1 450
973 0-4 943
791 1-4 715
223 5-6 224
639 7 505
1088 7-12 1076
0 10-19 2630
0 15-39 5450
0 15-49 7512
3419 <15 3449
3477 45-59 3834
2898 >60 2823

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 9433 KK

4 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK Miskin) : KK
5 Jumlah penduduk yang terdaftar di PBI : 4714 orang
6 Jumlah ibu hamil : 418 orang
7 Jumlah ibu hamil Miskin : orang
8 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : 390 bayi
9 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : 1506 anak
10 Jumlah Wanita Usia Subur : 7512 orang
11 Jumlah Pasangan Usia Subur : 27707 pasang
12 Jumlah ibu bersalin : 404 orang
13 Jumlah ibu Nifas : 404 orang
14 Jumlah Ibu meneteki : 404 orang

Page 2 of 64
III. PENDIDIKAN
1 Jumlah Sekolahan : buah
a. Taman Kanak-kanak yang ada : 22 buah
b. SD / MI yang ada : 18 buah
c. SLTP / MT yang ada : 7 buah
d. SMU / MA yang ada : 11 buah
e. Akademi yang ada : 1 buah
f. Perguruan Tinggi yang ada : 0 buah
g. Jumlah Ponpes yang ada : 5 buah
2 Jumlah murid yang ada : murid
a. Taman Kanak-kanak : murid
b. SD / MI : 2726 murid
c. SLTP / MTs : 3860 murid
d. SMU / MA : 7813 murid
e. Akademi : 254 mahasiswa
f. Perguruan Tinggi : 0 mahasiswa
g. Jumlah santri Ponpes yang ada : santri

B DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : 1 orang
2 Jumlah kematian perinatal : 1 orang
3 Jumlah Kematian Neonatal : 1 orang
4 Jumlah lahir mati : 2 orang
5 Jumlah lahir hidup : 395 orang
6 Jumlah kematian bayi : 0 orang
7 Jumlah kematian Balita : 1 orang
8 Jumlah Kematian semua umur : orang

II. KETENAGAAN
1 Dokter : 3 orang
2 Dokter gigi : 1 orang
3 Jumlah dokter mahir jiwa : 0 orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 1 orang
5 Bidan
- P2B : 0 orang
- D3 Kebidanan : 11 orang
6 Bidan di desa : 0 orang
7 Perawat Kesehatan
- SPK : 1 orang
- D3 Keperawatan : 11 orang
- S1 Keperawatan : 1 orang
8 Perawat Gigi : 2 orang
9 Perawat mahir jiwa : 0 orang
10 Sanitarian/D3 Kesling : 1 orang
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi : 2 orang
12 Asisten Apoteker : 2 orang
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : 2 orang
14 Juru Imunisasi / juru malaria : 0 orang
15 Tenaga Administrasi : 13 orang
16 Sopir, Penjaga : 2 orang
17 Lain lain ( Apoteker , IT dan Rekam Medis ) : 3 orang

Page 3 of 64
III. SARANA KESEHATAN
1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : 1 buah
-Rumah Sakit Swasta : 3 buah
2 Rumah Bersalin : 0 buah
3 Puskesmas Pembantu : 3 buah
4 Polindes : 1 buah
5 Ponkesdes : 6 buah
6 BP Swasta : 5 buah
7 Praktek Dokter Swasta : 11 buah
8 Praktek Bidan Swasta : 12 buah
9 Praktek Perawat : 3 buah

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi : 0 orang
2 Jumlah Kader Posyandu : 230 orang
3 Jumlah Kader Poskesdes : 6 orang
4 Jumlah kader Tiwisada : 110 orang
5 Jumlah Guru UKS : 36 orang
6 Jumlah Santri Husada : orang
7 Jumlah Kader Lansia : 55 orang
8 Jumlah kelompok batra : 0 kelompok
9 Jumlah Posyandu : 46 Pos
10 Jumlah Poskestren : 1 Pos
11 Jumlah Pos UKK : 1 Pos
12 Jumlah Saka Bhakti Husada : 0 SBH
13 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : 0 kelompok
14 Jumlah Panti Asuhan : 0 buah
15 Jumlah Panti Wreda : 0 buah
16 Jumlah Posyandu Lansia : 12 buah
17 Jumlah UKBM lainnya : 11 Pos
18 Jumlah Kader Kes.jiwa : 15 orang

V. PROGRAM KESEHATAN
1 Perbaikan Gizi
a. Jumlah balita yg ada (S) : 1682 anak
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) : 1682 anak
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) : 1514 anak
d. Jumlah balita yg naik BB (N) : 908 anak
e. Jumlah balita yang turun/tetap berat badannya (T) : 488 anak
2 Penyehatan Lingkungan
a. Jumlah TPA yang ada / terdaftar : 0 buah
b. Jumlah TPA yang memenuhi syarat : 0 buah
c. Jumlah TPS yang ada / terdaftar : 6 buah
d. Jumlah TPS yang memenuhi syarat : 6 buah
e. Jumlah TTU yang ada / terdaftar : 242 buah
f. Jumlah TTU yang memenuhi syarat : 125 buah
g. Jumlah SAB : 7696 buah
h. Jumlah SAB yang memenuhi syarat : 7833 buah
i. Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 95 buah
j. Jumlah TPM yang Laik sehat : 87 buah
k. Jumlah penjamah makanan yang ada : 0 buah
l. Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : 7903 buah
m. Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : 7701 buah
n. Jumlah rumah yang ada : 8242 buah
o. Jumlah Rumah memenuhi syarat : 4048 buah

Page 4 of 64
3 Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular
a. Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) : 548 orang
b. Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : 548 orang
c. Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) : 0 orang
d. Jumlah penderita diare balita : 205 anak
e. Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc : 205 anak
f. Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : 0 anak
g. Jumlah penderita KLB diare : 0 anak
h. Jumlah Kematian KLB diare : 0 anak
i. Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : 73 anak
j. Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : 0 anak
k. Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : 0 anak
l. Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) : 0 orang
m. Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) : 0%
n. Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : 0 orang
o. Jumlah penderita kusta PB yang RFT : 0 orang
p. Jumlah penderita kusta MB yang RFT : 0 orang
q. Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : 122 orang
r. Jumlah pasien baru BTA positif diobati : 2 orang
s. Jumlah pasien baru BTA positif konversi : 2 orang
t. Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : 7 orang
u. Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : 4 orang
v. Jumlah kasus HIV/AIDS : 0 orang
w. Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : 0 orang
x. Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : 0 orang
y. Jumlah kasus DBD : 23 orang
z. Jumlah kematian kasus DBD : 0 orang
aa. Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD : 23 kali
bb. Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : 0 kali
cc. Jumlah desa endemis DBD : 0 desa
dd. Jumlah desa Sporadis DBD : 0 desa
ee. Jumlah Desa potensial/bebas DBD : 0 desa
ff. Jumlah tenaga pemantau jentik : 30 orang
gg. Jumlah rumah yang diperiksa jentik : 2360 rumah
hh. Jumlah rumah yang positif jentik : 0 rumah
ii. Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : 3 sediaan
jj. Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : 3 orang
kk. Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : 0 orang
ll. Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT : 0 orang
mm. Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up : 3 orang
nn. Jumlah penderita malaria yang meninggal : 0 orang
oo. Jumlah Desa HCl malaria : 0 desa
pp. Jumlah Desa MCl malaria : 0 desa
qq. Jumlah Desa LCl malaria : 0 desa
rr. Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : 0 orang
ss. Jumlah kasus Filaria diobati : 0 orang
tt. Kasus TN yang ditemukan : 0 orang
4 Kesehatan Keluarga
a. Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% : 293 orang
b. Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm : 73 orang
c. Jumlah peserta KB aktif semua metode : 3639 orang
d. Jumlah peserta KB baru Semua Metode : 720 orang
e. Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode : 1 orang
f. Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out : 61 orang
g. Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode : 1 orang
h. Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode : 1 orang

Page 5 of 64
5 Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran
a. Jumlah penderita yg diskrining katarak : 2181 orang
b. Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : 367 orang
c. Jumlah kasus buta katarak : 1 kasus
d. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) : 83 kasus
e. Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan : 0 kasus
6 Kesehatan Olah raga
a. Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy : 0 buah
(kader posyandu, PKK,dll)
b. Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, : 23 buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
c. Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, : 23 buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
d. Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus : 19 buah
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
e. Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
SD : 64 orang
SMP : 0 orang
SMA : 0 orang
7 Kesehatan Jiwa
a. Jumlah kasus NAPZA : 0 kasus
b. Jumlah kasus keswa : 306 kasus
c. Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : 0 orang
8 Kesehatan Kerja
a. Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan : 1616 orang
b. Jumlah pekerja formal yg ada : 1427 orang
c. Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina : 0 buah
d. Jumlah Klinik perusahaan yang ada : 0 buah

VI DATA MORBIDITAS
1 Angka Kesakitan : %
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
1. Commond Cold : 2549 ( %)
2. Hipertensi : 2410 ( %)
3. DM : 1837 ( %)
4. Infeksi Akut Saluran Pernapasan : 1641 ( %)
5. Pharingitis : 1524 ( %)
6. Remathik Athritis Lain : 1420 ( %)
7. Gastritis dan Duodenitis : 1263 ( %)
8. Karies Gigi : 970 ( %)
9. Penyakit Kulit Alergi : 769 ( %)
10. Nyeri Kepala : 696 ( %)
11. Maloklusi : 687 ( %)
12. Asma : 491 ( %)
13. GOUT : 438 ( %)
14. Gangguan Faal Lain pada Saluran Pencernaan : 436 ( %)
15. CVA ( Stroke ) : 420 ( %)

Page 6 of 64
3 Kejadian Luar Biasa
Jumlah
No Jenis Penyakit Attack Rate (%)
Kasus

NIHIL

Trenggalek, 21 Februari 2018

Kepala Puskesmas TRENGGALEK

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004

Page 7 of 64
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.1 UKM ESSENSIAL 93.49 Tidak Tercapai
2.1.1 Upaya Promosi Kesehatan 96.89
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 100.00
1. Rumah Tangga yang dikaji 40% RT 9,431 3772.4 6812 72.23 100.00
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah 35 17.5 35 100.00 100.00
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70% Inst Pend 12 8.4 12 100.00 100.00
4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU 167 66.8 167 100.00 100.00
5. Tempat-tempat kerja yang dikaji 50% T Kerja 25 12.5 25 100.00 100.00
6. Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes 5 3.5 5 100.00 100.00

2.1.1.2 Tatanan Sehat 75.09

1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 56% RT 6,812 3815 3532 51.85 92.59
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
68% Sekolah 35 24 26 74.29 100.00
(klasifikasi IV)
3. Institusi Kesehatan yang memenuhi ^ indikator PHBS
100% Inst Kes 12 12 12 100.00 100.00
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 63% TTU 167 105 61 36.53 57.98
5. Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS Tempat-
48% T. Kerja 25 12 22 88.00 100.00
Tempat kerja (klasifikasi (IV)
6. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
28% Ponpes 5 1 0 0.00 0.00
Pondok Pesantren

2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan 100.00

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100% Penyuluhan 552 6 276 50.00 100.00
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Penyuluhan 35 2 35 100.00 100.00
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 100% Penyuluhan 24 2 24 100.00 100.00
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% Penyuluhan 334 2 334 100.00 100.00
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 100% Penyuluhan 50 2 50 100.00 100.00
6. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Penyuluhan 10 2 10 100.00 100.00

Page 8 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.1.1.4 Pengembangan UKBM 100.00
1. Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70% Posyandu 46 32 46 100.00 100.00
2. Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan
96% Ponkesdes 6 6 6 100.00 100.00
Mandiri

2.1.1.5 Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat

100.00
Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 23% Penyuluhan 249 57 59 23.69 100.00

2.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 100.00

1. Desa Siaga Aktif 96% Desa 6 6 6 100.00 100.00
2. Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desa 6 1 1 16.67 100.00
3. Pembinaan Desa Siaga 100% Desa 6 6 6 100.00 100.00

2.1.1.7 Promosi Kesehatan 100.00

1. Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi kesehatan 100% Penyuluhan 18 18 18 100.00 100.00

2. Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya

100% Penyuluhan 12 12 39 325.00 100.00
(Sasaran masyarakat)
3. Promosi kesehatan untuk pemberdayaan masyarakat di bidang
100% Penyuluhan 12 12 210 1750.00 100.00
kesehatan (kegiatan di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan 100.00

1. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 90% Poskestren 1 1 1 100.00 100.00
2. Ponkestren Aktif 28% Poskestren 1 0 1 100.00 100.00
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 90% UKK 1 1 1 100.00 100.00
4. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 90% Posbindu 5 5 5 100.00 100.00

2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan 100.00

2.1.2.1 Penyehatan Air 100.00
1. Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 10% SAB 7,923 792 7,923 100.00 100.00
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% SAB 7,923 6576 7,696 97.13 100.00
3. Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% RT 9,249 7862 9,249 100.00 100.00

2.1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 50% TPM 95 48 87 91.58 100.00
2. TPM yang memenuihi syarat kesehatan 35% TPM 87 30 72 82.76 100.00

Page 9 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 100.00
1. Pembinaan sanitasi perumahan 20% Rumah 8,242 1648 4,000 48.53 100.00
2. Rumah yang memebuhi syarat kesehatan 71.5% Rumah 4,000 2860 3,427 85.68 100.00

2.1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU) 100.00

1. Pembinaan sarana TTU 87% TTU 242 211 212 87.60 100.00
2. TTU yang memebuhi syarat kesehatan 59% TTU 212 125 157 74.06 100.00

2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi) 100.00

1. Konseling Sanitasi 10% Orang 64 6 64 100.00 100.00
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Kunjungan 23 5 23 100.00 100.00
3. Intervensi terhadap pasien PBL 20% Pasien 23 5 23 100.00 100.00

2.1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan

100.00
Masyarakat
1. Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 83% RT 9,249 7677 9,249 100.00 100.00
2. Desa/Kelurahan yang sudah ODF 50% Desa 6 3 6 100.00 100.00
3. Jamban Sehat 60% Jamban 7,903 4742 7,523 95.19 100.00
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% Jml Pelaks 6 4 6 100.00 100.00

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana 92.00

2.1.3.1 Kesehatan Ibu 99.01

1. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 89% Bumil 390 347 444 113.85 100.00
2. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% Bumil 390 347 391 100.26 100.00
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96% Bulin 424 407 395 93.16 97.04
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
96% Bulin 424 407 395 93.16 97.04
kesehatan
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% Bulin 407 391 397 97.54 100.00
6. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Bumil 70 56 84 120.00 100.00

2.1.3.3 Kesehatan Bayi 78.51

1. Pelayanan Kesehatan Neonataus Pertama (KNI) 98% Bayi 411 403 395 96.11 98.07
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari(KN lengkap) 96% Bayi 411 395 394 95.86 99.86
3. Penanganan Komplikasi Neonatus 80% Bayi 411 329 53 12.90 16.12
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan 96% Bayi 410 394 408 99.51 100.00

Page 10 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 100.00
1. Pelayanan kesehatan anak balita (0-11 bulan) 84% 309 260 408 132.04 100.00
2. Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan) 84% 1526 1282 1,298 85.06 100.00
3. Pelayanan kesehatan anak pra sekolah (60-72 bulan) 80% 448 358 386 86.16 100.00

2.1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 100.00

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
100% 18 18 18 100.00 100.00
pemeriksaan penjarig kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
90% 16 14 18 112.50 100.00
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan
90% 10 9 11 110.00 100.00
pemeriksaan penjaringan kesehatan
4. Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa
100% 471 471 471 100.00 100.00
penjaringan kesehatan
5. Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa
90% 1151 1036 1,271 110.43 100.00
penjaringan kesehatan
6. Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 90% 2406 2165 2,673 111.10 100.00
7. Pelayanan Kesehatan Remaja 67% 10329 6920 15,741 152.40 100.00

2.1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 82.49

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) 69% 5743 3963 3639 63.36 91.83
2. Peserta KB baru 10% 5743 574 720 12.54 100.00
(Kurang dari
* 3. Akseptor KB Drop Out (<10%) 10% 3962 396 61 6495.08 100.00
10%)
(Kurang dari
* 4. Peserta KB mengalami komplikasi 3.5% 3962 139 1 396200.00 100.00
3,5%)
(Kurang dari
* 5. Peserta KB mengalami efek samping 12.5% 3962 495 34 11652.94 100.00
12,5%)

Page 11 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 63 50 41 65.08 81.35
7. KB pasca persalinan 60% 424 254 9 2.12 3.54
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% 438 394 328 74.89 83.21

2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi 92.84

2.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat 100.00
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11
85% bayi 312 265 357 114.42 100.00
bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59
85% balita 1506 1280 1,297 86.12 100.00
bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% ibu hamil 418 376 393 94.02 100.00
4. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20% rematri 5340 1068 1,293 24.21 100.00

2.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi 92.40

1. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% balita 10 9 7 70.00 82.35
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% ibu hamil 73 47 45 61.64 94.84
3. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
100% balita 6 6 6 100.00 100.00
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3 Pemantauan Status Gizi 86.12

1. Cakupan penimbangan balita D/S 79% balita 1916 1514 1,514 79.02 100.00
2. Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita 1514 908 848 56.01 93.35
* 3. Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1.9% balita 1916 36 14 13685.71 38.46
4. Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT 3610 3249 3,288 91.08 98.81
5. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 1.0% ibu hamil 418 4 73 17.46 100.00

Page 12 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 85.70

2.1.5.1 Diare 93.26
1. Cakupan pelayanan Diare balita 100% 257 257 205 79.77 79.77
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% 205 205 205 100.00 100.00
3. Proporsi penggunaan Zinc 80% 205 164 205 100.00 100.00
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral aktif 100% 205 205 0 0.00 0.00

2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) 100.00

1. Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita 80% 68 54 73 107.35 100.00

2.1.5.3 Kusta 100.00

1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 80% lebih dari 80% 3 2 0 0.00 0.00
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin 90% lebih dari 90% 3 3 3 100.00 100.00
3. RFT penderita Kusta 90% lebih dari 90% 3 3 3 100.00 100.00
4. Penderitaa baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya
97% lebih dari 97% 3 3 3 100.00 100.00
tidak bertambah atau tetap

* 5. Proporsi kasus defaulter Kusta 5% kurang dari 5% 0 0 1 0.00 0.00

6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi 90% lebih dari 90% 20 18 20 100.00 100.00

7. Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisai 90% lebih dari 90% 46 41 46 100.00 100.00

8. Proporsi SD/MI di desa endemis Kusta dilakukan screening

100% 100% 17 17 17 100.00 100.00
Kusta

2.1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 90.00

1. Cakupan semua kasus TB yang diobati (Case Detection
100% 5 5 4 80.00 80.00
Rate/CDR)
2. Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB (Succes
90% 13 12 13 100.00 100.00
Rate/SR)

2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 20.66

1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajad) yang sudah dijangkau
100% 10329 10329 4,267 41.31 41.31
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan
100% 646 646 646 100.00 100.00
HIV

Page 13 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD) 100.00

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% lebih dari 95% 2400 2280 2,360 98.33 100.00
2. Penderita DBD ditangani 100% 23 23 23 100.00 100.00
3. Cakupan PE kasus DBD 100% 23 23 23 100.00 100.00

2.1.5.7 Malaria 100.00

1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% 3 3 3 100.00 100.00
2. Penderita positif malaria yang diobati sesuai standat (ACT) 100% 3 3 3 100.00 100.00
3. Penderia positif Malaria yang di follow up 100% 3 3 3 100.00 100.00

2.1.5.8 Pencegahan dan Penggulangan Rabies 0.00

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% 1 1 0 0.00 0.00
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% 1 1 0 0.00 0.00

2.1.5.9 Pelayanan Imunisasi 91.37

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% 92% 411 378 468 113.87 100.00
2. UCI desa 95% >95% 2 2 6 300.00 100.00
3. Imunisasi Lanjutan Baduta (usia 18 - 4 bulan) 80% >80 % 537 430 546 101.68 100.00
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98% >98% 476 466 468 98.32 100.00
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98% >98% 476 466 476 100.00 100.00
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98% >98% 459 450 451 98.26 100.00
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49) 85% ³85% 5493 4669 237 4.31 5.08
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49th) 85% ³85% 438 372 444 101.37 100.00
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 100% 6000 6000 6,000 100.00 100.00
10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 100% 50 50 50 100.00 100.00
11. Laporan KIPI Zero reporting/ KIPI Non serius 90% ³90% 12 11 12 100.00 100.00

2.1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 85.42

1. Laporan STP yang tepat waktu 80% ³80% 12 10 8 66.67 83.33
2. Kelengkapan laporan STP 90% ³90% 12 11 12 100.00 100.00
3. Laporan CI tepat waktu 80% ³80% 12 10 12 100.00 100.00
4. Kelengkapan laporan CI 90% ³90% 12 11 12 100.00 100.00
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80% ³80% 52 42 50 96.15 100.00
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90% ³90% 52 47 50 96.15 100.00
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial wabah 100% 100% 52 52 52 100.00 100.00
8. Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
100% 100% 6 6 0 0.00 0.00
waktu kurang dari 24 jam

Page 14 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2.1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 76.31

1. Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbintu PTM 30% 6 2 4 66.67 100.00

2. Perempuan usia 30-59 tahun yang dideteksi dini kanker cervix

30% 5473 1642 348 6.36 21.19
dan payudara

3. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% 35 11 21 60.00 100.00

4. Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan

30% 27707 8312 20,677 74.63 100.00
tekanan darah
5. Penduduk usia lebih 15 tahun yang melakukan pemeriksaan gula
30% 27707 8312 3,048 11.00 36.67
darah
6. Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
30% 27707 8312 20,677 74.63 100.00
melakukan pemerikan IMT

Trenggalek, 21 Februari 2018

Kepala Puskesmas TRENGGALEK

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004

Page 15 of 64
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.2 UKM PENGEMBANGAN 92.65 Tidak Tercapai

2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 84.55

1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% 9431 7545 4,048 42.92 53.65
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
60% 3065 1839 3,065 100.00 100.00
keperawatan kesehatan masyarakat (Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 30% 9433 2830 3,400 36.04 100.00

2.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 75.19

1. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan
25% 13 3 8 61.54 100.00
jiwa
2. Penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,
40% 2762 1105 577 20.89 52.23
gangguan psikomatik, masalah napza, dll

* 3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan RS/Specialis 25% 577 144 69 836.23 100.00

4. Kunjungan rumah pasien jiwa 25% 577 144 70 12.13 48.53

2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 99.62

2.2.3.1 UKGS 100.00
1. Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100% 471 471 471 100.00 100.00
2. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% 18 5 6 33.33 100.00

2.2.3.2 UKGM 99.24

1. APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan
40% 2515 1006 1,006 40.00 100.00
PAUD)
2. UKBM yang melaksanakan UKGM 15% 88 13 13 14.77 98.48

2.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisonal 100.00

1. Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 10% 2 0 2 100.00 100.00
2. Penyehat tradisional ketrempilan yang memiliki STPT 10% 1 0 1 100.00 100.00
3. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10% 1 0 0 0.00 0.00
4. Panti Sehat berkelompok yang berijin 5% 1 0 0 0.00 0.00
5. Fasilitas Yankestrad berkelompok yang berijin 5% 1 0 0 0.00 0.00
6. Pembinaan ke penyehat Tradisional 30% 1 0 0 0.00 0.00

Page 16 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 98.99
1. Kelompok/klub olahraga yang dibina 30% 58 17 17 29.31 97.70
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60% 47 28 28 59.57 99.29
3. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% 2725 681 681 24.99 99.96

2.2.6 Pelayanan kesehatan Indera 75.55

2.2.6.1 Mata 91.20
1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi 70% 442 309 367 83.03 100.00
2. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65% 1595 1037 1,153 72.29 100.00
3. Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 35% 4561 1596 2,181 47.82 100.00
4. Penyuluhan Kesehatan Mata 90% 11 10 11 100.00 100.00
5. Pelayanan rujukan mata 30% 3095 929 520 16.80 56.00

2.2.6.2 Telinga 59.89

1. Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui
12% 742 89 8 1.08 8.98
pemeriksaan fungsi pendengaran
2. Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 35% 733 257 439 59.89 100.00
3. Penemuan Kasus Serumen prop 55% 733 403 285 38.88 70.69

2.2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia 100.00

1. Lansia umur lebih dari 60 tahun yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia difasilitas kesehatan di wilayah kerha Puskesmas 56% 5721 3204 4,426 77.36 100.00
pada kurun waktu tertentu

2.2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00

1. Pekerja formal yang mendapat konseling 25% 1427 357 1,616 113.24 100.00
2. Pekerja informal yang mendapat konseling 30% 8066 2420 3,940 48.85 100.00
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
30% 24 7 24 100.00 100.00
kesehatan kerja

2.2.9 Kesehatan Matra 100.00

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
70% 58 41 57 98.28 100.00
opersional terdata
2. Terbentuknya Tim TRC ( Tim Reaksi Cepat) 100% 1 1 1 100.00 100.00

Trenggalek, 21 Februari 2018

Kepala Puskesmas TRENGGALEK

Page 17 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Drg. ANDIEK MUARIFIN
NIP. 19701219 200212 1 004

Page 18 of 64
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 105.81 Tercapai
2.3.1 Pelayanan Rawat Jalan 82.86
1. Angka kontak 150% 1.5 ISI DATA 1.28 80.00

* 2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik 5% kurang dari 5% 0 0 4,258 0.00 0.00

3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% 90 45 82 91.11 100.00

4. Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 menit 100% 34618 34618 34,618 100.00 100.00
5. Kelengkapan pengisian rekam medik 100% 34618 34618 34,618 100.00 100.00
6. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut >1 Ditambal: 1050 314.37 100.00
Dicabut: 334
7. Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% 391 235 275 70.33 100.00

2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat 93.59

1. Kompetensi SDM memenuhi standar 100% 26 26 21 80.77 80.77
2. Ketersediaan peralatan, sarana, prasana dan obat memenuhi
100% 8 8 8 100.00 100.00
standar
3. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah
100% 84 84 84 100.00 100.00
selesai pelayanan

2.3.3 Pelayanan Kefarmasian 165.33

1. Kesesuaian item obat tersedia dengan Fornas 80% 166 133 153 92.17 100.00
2. Ketersedian obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator 80% 20 16 20 100.00 100.00
3. Penggunaan obat rasional 66% 2723 1797 99.5 3.65 5.54

2.3.4 Pelayanan Laboratorium 81.46

1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100% 50 50 23 46.00 46.00
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan <120 menit 100% 7481 7481 7359 98.37 98.37
3. Kesesuain hasil pemeriksaan baku mutu internal ( PMI) 100% 460 460 460 100.00 100.00

2.3.5 Pelayanan satu hari (one day care) 0.00

Page 19 of 64
 % Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Pelayanan satu hari ( One day care) dilakukan oleh tenaga yang
100% 0 0 0 0.00 0.00
kompeten

2.3.6 Pelayanan Rawat Inap 0.00

1. BOR <40% 0 <40% ISI DATA 0.00 0.00
2. Visite pasien pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% 0 0 0.00 0.00
3. Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% 0 0 0.00 0.00
4. Pertolongan persalianan normal oleh nakes terlatih 100% 0 0 0.00 0.00
5. Pelayanan konseling gizi 80% 0 0 0.00 0.00

Trenggalek, 21 Februari 2018

Kepala Puskesmas TRENGGALEK

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004

Page 20 of 64
 INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017-2019

Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.4 MANAJEMEN PUSKESMAS 9.803241
2.4.1. Manajemen Umum 9.38
1 Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum Dalam proses Dalam proses Sudah ada ijin 10
Puskesmas perijinan yang berlaku mengajukan di Puskesmas di Kab/Kota operasional
(Permenkes no 75/2014) ijin
2 Registrasi Pendaftaran puskesmas Belum Dalam proses Dalam proses Ada bukti
Puskesmas dengan membuat pengajuan mempersiapk di Kab/Kota di Kemkes registrasi
registrasikepada Dinkes an akreditasi
Kab/ kota, fotocopy izin
Puskesmas, profil, Laporan
kegiatan 3 bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

3 Visi, misi tata Sesuai Permenkes 75/ 2014 Tidak ada Ada visi, misi, Ada visi, misi, Ada dokumen 10
nilai, tujuan dan visi, misi, tata tata nialai dan tata nilai, dan lengkap dan
fungsi Puskesmas nilai, dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi dipasang di
tujuan fungsi pusk, tetapi pusk, belum pusk
Pusk belum ada SK ada SK Ka
Ka Pusk Pusk dan
dipasang di
pusk

4 Struktur Struktur organisasi Tidak ada SK Ada SK Ka 10

Organisasi (SO) Puskesmas sesuai dengan tentang SO Pusk tentang
Puskesmas Perkemskes 75/ 2014/ aturan dan uraian SO
yang menjadi dasar tugas tidak
lengkap

5 Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang Tidak ada ada sebagian ada sebagian ada 10
internal Puskesmas ditetapkan dan disepakati panduan/pedo Panduan/pedo Panduan/pedo Panduan/pedom
bersama mengenai pelaks man internal man internal man internal anPanduan/pedo
operasional Puskesmas (tata untuk layanan, untuk man internal
tertib) meliputi pedoman belum layanan, untuk semua
admin, 5 program UKM disosialisasika sudah layanan, sudah
essensial dan UKP n dan disosialisasika disosialisasikan
(pendaftaran, rekam medik, dilaksanakan n dan belum dan
Praktek klinis, Rujukan, oleh dilaksanakan dilaksanakan
Kefarmasian, Laboratorium, karyawan oleh oleh karyawan
Penyuluhan dll) karyawan

6 Jenis layanan dan SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Ada SK Adanya jenis 10
media informasi tentang jenis pelayanan dan tentang jenis tentang jenis tentang jenis pelayanan yang
pelayanan media informasi pelayanan pelayanan pelayanan, pelayanan dan dipasang di
(brosur, flyer, papan dan media tidak ada media Pusk dan ada
pemberitahuan, poster) informasi media informasi sarana
yang informasi yang komunikasi
ditetapkan yang ditetapkan untuk
ditetapkan menyampaikan
akan umpan
balik

Page 21 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 Alur Pelayanan Alur yang bertujuan Tidak ada Ada alur Ada alur ada alur 10
memberi informasi kepada alur pelayanan, pelayanan pelayanan, pada
masyarakat tentang tahapan pelayanan tetapitidak pada posisi posisi yang
pelayanan yang diberikan pada posisi yang tepat tepat serta
oleh Puskesmas, sehingga yang tepat dipahami oleh
memudahkan masyarakat masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan

8 Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan tidak ada peta ada peta ada peta ada peta 10
dan Peta Rawan data umum tentang wilayah wilayah kerja wilayah, tidak wilayah, wilayah, dan
Bencana kerja Puskesmas, meliputi dan rawan ada peta rawan diketahui oleh peta rawan
keterangan desa, batas bencana bencana seluruh bencana dan
wilayah, sarana prasana, dll karyawan, ada diketahui oleh
peta rawan seluruh
bencana karyawan
(tidak
diketahui
karyawan)

9 Denah banguan, Denah bangunan, papan Tidak ada 50% denah ada denah Denah 10
papan nama yang berisi letak ruangan denah ada bangunan, bangunan papan
ruangan, penunjuk untuk membrikan informasi papan nama nama ruangan
arah, jalur ke masyarakat tentang ruangan, dan dan petunjuk
evakuasi tempat/lokasi pelayanan. petunjuk arah arah serta jalur
Jalur evakuasi untuk serta jalur evakuasi
menunjukkan arah pintu evakuasi diketahui oleh
keluar bila terjadi kebakaran lengkap masyarakat

10 Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak ada , tidak ada , sesuai visi, 10
tahunan tugas pokok dan fungsi sesuai visi, sesuai visi, misi, tugas
Puskesmas berdasarkan pada misi, tugas misi, tugas pokok dan
analisis kebutuhan pokok dan pokok dan fungsi
masyarakat akan pelayanan fungsi fungsi Puskesmas
kesehatan sebagai upaya Puskesmas,tid Puskesmas,be bedasarkan pada
untuk meningkatkan derajat ak rdasarkan analisis
kesehatan masyarakat secara berdasarkan pada analisis kebutuhan
optimal pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat

11 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada, disusun Ada, disusun ada RUK 10
Kegiatan) Puskesmas untuk dokumen tidak berdasarkan dengan rincian
tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan kebutuhan dokumennya
berdasarkan analisis situasi, kebutuhan masyarakat lengkap dan ada
kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil pengesahan Ka
masyarakat dan hasil dan hasil kinerja Pusk
capaian kinerja, prioritas kinerja
serta data 3 (tiga) tahun yang
lalu dan data survei

12 RPK / POA RPK (Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen 10

bulanan/tahunan Kegiatan)/POA (Plan of dokumen RPK disusun
Action) adalah dokumen RPK secara rinci
rencana pelaksanaan sesuai dengan
bulanan/ tahunan yang usulan yang
dipakai sebagai acuan disetujui
pelaksanaan kegiatan
program

Page 22 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) tidak ada ada, dokumen ada dokumen ada, dokumen 10
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat Dokumen yang
bulanan) permasalahan LP, evaluasi corrective menindaklanjuti
corrective, action, berseta bulanan action, daftar hasil lokmin
tinak lanjutnya lengkap. pelaksanaan hadir, notulen bulan
Dokumen lokmin awal tahun kegiatan dan hsil lokmin, sebelumnya
memuat penyusunan POA, langkah undangan
briefing penjelasan program koreksi rapat lokmin
dari Kapus dan detail tiap bulan
pelaksanaan program (target, lengkap
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi

14 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 10
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjuti
permasalahan LP, corecctive bulanan hadir, notulen hasil lokmin
action , besrta tindak pelaksanaan hasil yang melibatkan
lanjutnya. Dokumen memuat kegiatan dan lokmin,undan peran serta LS
evaluasi kegiatan yang langkah gan rapat
memerlukan peran LS koreksi lokmin
lengkap

15 Pembinaan Pembinaan Pustu tidak ada adanya adanya adanya 10

wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Poskesd pembinaan/m monitoring monitoring dokumen yang
jejaring Puskesmas es oleh Ka Pusk, dokter, dan onitoring tetapi tidak dan evaluasi menindaklanjuti
penanggung jawab UKM ada evaluasi hasil monitoring
monitoring

16 16. Survei Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada Ada bukti Ada bukti ada bukti survei 10
Keluarga Sehat (12 Persalinan di faskes 3. Bayi survei survei dan survei, entri lengkap, entri
Indikator Keluarga dengan imunisasi dasar entry data ke data data di aplikasi,
Sehat) lengkap, bayi dengan ASI aplikasi tapi diaplikasi, analisis, rencana
eksklusif 4. Balita ditimbang belum ada analisis data tindak lanjut
5. Penderita TB, hipertensi analisis data dan rencana serta intervensi
dan gangguan jiwa dan rencana tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak tindak lanjut tapi belum
merokok, JKN, air bersih ada intervensi
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Majemen Umum Puskesmas (I) 150

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 10.00

1 Survei Mawas Diri Indentifikasi kebutuhan dan Tidak Dilakukan tapi Ada, Ada, 10
(SMD) masyarakat terhadap dilakukan belum di dokumen dokumenKeran
program, sebelum analisis tidak lengkap gka acuan
menetapnya upaya, hasil SMD, rencan
identifikasi dianalisis untuk kegiatan,
menyusun upaya. Dokumen analisis
yang harus dilengkapi masalah/kebutu
adalah Kerangka Acuan han masyarakat
Identifikasi Kebutuhan lengkap
Masyarakat,
kuesionar/instrumen SMD,
SOP indentifikas

Page 23 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Matrik Rencana Matrik Perencanaan yang tidak ada ada matrik, ada dukumen 10
Kegiatan berisi jenis kegiatan, tujuan, dokumen tidak diisi
Pemberdayaan sasaran, tempat/lokasi, lengkap
Individu, Keluarga metode, petugas pelaksana,
dan Kelompok media, dana, waktu, dan
hasil kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (II) 20

2.4.3. Manajemen Peralatan 10.00

1 SOP peralatan Tidak ada ada 1-3 SOP ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap 10
SOP penggantian dan
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi , pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi
alat
2 Daftar inventaris ala tidak ada data Data tidak Data Data ada, 10
lengkap,analis lengkap,analis analisa lengkap
a , rencana a sebagian dengan rencana
Inventarisasi peralatan tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut,
medis dan non medis dan tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
non kesehatan, data kalibrasi dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
alat, KIR dan laporan belum ada dan evaluasi
seluruh inventaris alat belum ada
kesehatan. Analisa
pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasinya
3 Penilaian Penilaian Puskesmas tidak ada data Data tidak Data Data ada, 10
puskesmas memenuhi standar lengkap,analis lengkap,analis analisa lengkap
memenuhi standar bangunan, peralatan, a , rencana a sebagian dengan rencana
ketenagaan sesuai PMK tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut,
75.Analisa pemenuhan tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
standar peralatan, kondisi dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
alat, kecukupan jumlah alat belum ada dan evaluasi
di Puskesmas dan rencana belum ada
tindak lanjutnya

4 Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada Dokumen dokumen 10

Perbaikan, dan pemeliharaan alat rencana tidak lengkap lengkap
kalibrasi dan
pemeliharaan alat

5 Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada ada 1 jadwal ada 2 jadwal 3 jadwal 10
pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat jadwal lengkap
perbaikan dan di Puskesmas
kalibrasi alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 50

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana 10.00

1 SOP sarana SOP pemeriksaan sarana Tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 10
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan

Page 24 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Pencatatan dan Data sarana prasarana serta tidak ada data Data tidak Data Data ada, 10
pelaporan terkait fasilitas Puskesmas ( data lengkap,analis lengkap,ada analisa lengkap
sarana prasarana bangunan/ gedung, listrik, a , rencana analisa , dengan rencana
( Updating data air, IPAL, laundry dan tindak lanjut , rencana tindak lanjut,
ASPAK) kendaraan tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
pusling/ambulans ) meliputi, dan evaluasi tidak ada dan evaluasi
Jadwal pemeliharaan , belum ada tindak lanjut
pencatatan pemeriksaan dan dan evaluasi
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan
rawat)

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 20

2.4.5. Manajemen Keuangan 10.00

1 SK dan uraian Staf yang ditunjukkan untuk tidak ada SK ada SK, belum ada SK, ada SK, uraian 10
tugas penanggung mengelola keuangan dan uraian ada uraian uraian tugas tugas
jawab pengelola (penerimaan dan tugas tugas ada dilaksanakan
keuangan pengeluaran) sesuai dengan dgn benar oleh
peraturan daerah staf yang
ditunjuk

2 SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP ada 50% SOP ada 75% SOP SOP lengkap 10
Keuangan, SOP Perencanaan, dan dipatuhi
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan, oleh staf yg
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan ditunjuk
pelapor keuangan anggaran

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V) 20

2.4.6. Manajemen Sumber Daya Manusia 10.00

1 SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK ada ada ada 10
pokok ( tanggung Penanggung Jawab dengan ttg SO dan SKPenanggun SKPenanggun SKPenanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas uraian tugas g Jawab dan g Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan tidak lengkap uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas 50% karyawan 75% seluruh
integrasi seluruh karyawan karyawan
pegawai
Puskesmas

2 SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 10
sumber daya kompetensi pegawai,
manusia penilaian kinerja pegawai
3 Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai 75% pegawai lengkap 10
pegawai PNS , kredensialing untuk ada ada
penilaian kinerja tenaga dokumentasi dokumentasi
honorer

4 Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak Data Data lengkap, 10
analisa pemenuhan dokumentasi lengkap,analis lengkap,analis analisa lengkap
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP a , rencana a sebagian dengan rencana
kompetensi SDM A dan hasil pengembangan tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut,
di Puskesmas , SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
rencana tindak seminar, workshop, dll),a dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan tindak nalisa pemenuhan standar belum ada dan evaluasi
lanjut serta jumlah dan kompetensi belum ada
evaluasi nya SDM di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (VI) 40

Manajemen Pelayanan Kefarmasian

2.4.7. (Pengelolaan obat, vaksin, reagen, dan bahan 9.89
habis pakai)

Page 25 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi 7
penanggungjawab pengelola terpenuhi terpenuhi
obat 2. Ada SK Penanggung
jawab dan uraian tugas
petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua
tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5.
Ada uraian tugas

2 Ruang Farmasi Persyaratan: 1.    Luas dan 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi 10
volume obat yang disimpan terpenuhi terpenuhi
sudah sesuai 2.    Adanya
pencahayaan yang cukup
3.    Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.   
Kelembaban tertentu 5.   
Ruangan bersih dan bebas
hama

3 Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi 10
peralatan ruang Lemari obat sesuai jumlah terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
farmasi obat 2.Jumlah meja, kursi standar
sesuai kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes
75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia alat
pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat
sampah, dan alat kebersihan

4 Gudang Obat Persyaratan: 1.  Luas dan 0- 2 item 3-4 item 5-6 item 6 item terpenuhi 10
volume obat yang disimpan terpenuhi dan memenuhi
sudah sesuai 2.  Adanya standar
pencahayaan yang cukup
3.  Temperatur ruangan
memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5.   Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci

5 Sarana gudang Persyaratan: 1. Jumlah rak 0-1 item 2-3 item 4-5 item seluruh item 10
obat dan lemari obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
jumlah obat 2. Jumlah palet memenuhi
sesuai kebutuhan 3.Jumlah standar
meja, kursi sesuai kebutuhan
4. Terdapat alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur suhu
dan kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat sampah
dan alat kebersihan

Page 26 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 2 item 3 item 4 item terpenuhi 10
obat:1. Ada SOP 2.Ada item terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
perencanaan tahunan 3.  Ada terpenuhi standar
sistem dalam perencanaan
4.  Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota

7 Permintaan/ Persyaratan tidak ada/ 1 2 item 3 item 4 item terpenuhi 10

pengadaan permintaan/pengadaan : 1. item terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Ada SOP terpenuhi standar
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3. Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8 Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi 10
Penerimaan 2.    Penerimaan terpenuhi terpenuhi
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3.    Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4.    Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5.   
Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan
rusak)

9 Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item 4-5 item seluruh item 10
Penyimpanan 2. Ada sistem terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
dalam melakukan memenuhi
penyimpanan (misal FEFO, standar
FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan
ketentuannya 4.
Penyimpanan barang ditata
secara rapi dan teratur 5.
Penyimpanan barang
memudahkan dalam
pengambilan dan
penjaminan mutu barang

10 Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item 4-5 item seluruh item 10
distribusi obat dan BMHP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(Bahan Medis Habis Pakai) memenuhi
2. Tersedia rencana dan standar
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan 4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang

Page 27 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item 3 item seluruh item 10
Ada SOP Pengendalian obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
dan BMHP 2. Dilakukan memenuhi
pengendalian persedian obat standar
dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan
obat dan BMHP 4. Ada
catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa

12 Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item 3 item seluruh item 10
Pelaporan dan penerimaan dan pengeluaran terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Pengarsipan obat 2. Ada catatan mutasi memenuhi
obat dan BMHP.3. Ada standar
catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5. Semua catatan dan
laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan
rapi

13 Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item 3 item 4 item terpenuhi 10
Evaluasi pemantauan dan evaluasi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2.Dilakukan pemantauan standar
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi
hasil pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan
Farmasi Klinik
14 Pengkajian resep Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi 10
pengkajian resep 2 . terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Dilakukan pengkajian standar
persyaratan administratif
resep 3. dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep 4.
dilakukan pengkajian
persyaratan klinis resep

15 Peracikan dan Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi 10
Penggemasan peracikan dan pengemasan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. semua obat yang dilayani standar
sesuai resep 3. semua obat
masing- masing diberi etiket
sesuai ketentuan 4.
dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan

16 Penyerahan dan Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3-4 item seluruh item 10
pemberian penyerahan obat 2. obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Informasi Obat diserahkan dengan disertai memenuhi
pemberian obat 3. informasi standar
obat diberikan sesuai
ketentuan 4. obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

Page 28 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17 Pelayanan Persyaratan :1. ada SOP 1 item 2-3 item 4-5 item seluruh item 10
informasi obat pelayanan informasi obat 2. terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(PIO) tersedia informasi obat di memenuhi
Puskesmas 3. ada catatan standar
pelayanan informasi obat 4.
ada kegiatan penyuluhan
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun 5.
ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya. 6.
tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan 3. tersedia
kriteria pasien yang
konseling 4. tersedia form
konseling 5. hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri

18 Konseling Persyaratan :1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3-4 item seluruh item 10
konseling 2. tersedia tempat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
untuk melalukn konseling memenuhi
standar

19 Visite pasien di Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3-4 item 5 item terpenuhi 10
rawat puskesmas ronde/visite pasien 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
rawap inap dilakukan visite mandiri 3. standar
dilakukan visite bersama
dokter 4. ada cacatan hasil
visite 5. ada evaluasi hasil
visite

20 Pemantauan dan Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1 item 2 item 3 item terpenuhi 10
pelapor efek pemantauan dan pelaporan terpenuhi dan memenuhi
samping obat efek samping obat 2. standar
terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien 3. ada pelaporan
efek samping obat pada
dinas keshatan

21 Pemantauan terapi Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1 item 2 item seluruh item 10
obat (PTO) pemantauan terapi obat 2. terpenuhi terpenuhi dan
dilakukan PTO baik rawat memenuhi
inap maupun rawat jalan 3. standar
ada dokumen pencatatan
PTO 4. ada dokumen
pencatatan EPO

22 Evaluasi Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi 10
penggunaan obat evaluasi penggunaan obat 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
evaluasi dilakukan secara standar
berkala 4. ada dokumen
pencacatan EPO

Administrasi obat
23 Pengelolaan resep Persyaratan :1. resep tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi 10
disimpan minimal 5 tahun 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
arsip resep disimpan sesuai standar
dengan urutan tanggal 3.
resep narkotika dan
psikotropika disendirikan 4.
resep sudah tersimpan > 5
tahun dapat dimusnahkan
dengan disetai dokumen dan
berita acara pemusnahan
resep

Page 29 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
24 Kartu stok Persyaratan :1. tersedia kartu tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi 10
stok untuk obat yang terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
disimpan digudang obat standar
maupun di ruang farmasi 2.
pencatatan kartu stok
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran) 3. sisa
stok sesuai dengan fisik 4.
kartu stok diletakan didekat
masing-masing barang

25 LPLPO Persyaratan :1. form LPLPO tidak ada 1 item 2 item 3 item terpenuhi 10
sesuai kebutuhan 2. LPLPO LPLPO terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
semua sub unit pelayanan standar
tersimpan dengan baik 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26 Narkotika dan Persyaratan : 1. ada laporan tidak di buat 1 item 2 item 3 item terpenuhi 10
Psikotropika narkotika dan psikotropika laporan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. ada catatan harian standar
narkotika dan psikotropika
3. laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik

27 Pelabelan obat Persyaratan :1. ada pelabelan tidak ada ada, tidak ada labeling memenuhi 10
high alert tertentu untuk seluruh item label untuk lengkap obat high standar
obat yang beresiko tinggi obat high alert, namun
pada pasien jika penggunaan alert penataan obat
tidak sesuai ketentuan high alert
tidak
beraturan

Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 267

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi 8.88

1 Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, tidak ada pedoman pedoman 7
Pedoman analisis dan pedoman tidak lengkap lengkap
pemanfaatan data
2 SK dan uraian Koordinator : Ka Sub Bag tidak ada SK SK ada, uraian SK tidak ada, ada 10
tugas Tim TU, Pengelolaan Sistem : dan uraian tugas Tim uraian tugas
Pengelola SIP Pelaksaan Pencacatan dan tugas Pengelola SIP Tim
Pelaporan : pelaksana tidak ada Pengelola SIP
kegiatan program Puskesmas ada

3 SOP data SOP analisis data dan Tidak ada 50% SOP ada 75% SOP ada lengkap 10
informasi SOP
4 Pencacatan Pencacatan data dasr, data tidak ada 50% 75% lengkap 10
Pelaporan program UKM dan UKP, pencatatan pencatatan pencatatan dan
laporan KLB, laporan program ada program ada pelaporan,
harian, mingguan, benar dan
bulananan, tahunan, laporan dilaporkan ke
surveilans sentinel, laporan Dinkes
khusus, pelaporan lintas Kab/Kota
sektor terkait, umpan balik
pelaporan, klasifikasi dan
kodifikasi data

Page 30 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Validasi data Data ASPAK ketenagaan, tidak ada 50% 75% lengkap 10
sarana prasarana dan pencatatan pencatatan pencatatan dan
fasilitas, data program program ada program ada pelaporan,
UKM, UKP, mutu benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

6 Analisis data dan analisis SIP, data surveilans tidak ada 50% 75% lengkap 7
informasi dan dan PWS pencatatan pencatatan pencatatan dan
rencana tindak program ada program ada pelaporan,
lanjut benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

7 Monitoring monitoring, pelaksanaan tidak ada 50% 75% lengkap 7

evaluasi program tindak lanjut serta evaluasi pencatatan pencatatan pencatatan dan
berkala dan tindak hasil lanjut program UKM program ada program ada pelaporan,
lanjut benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

8 Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tidak ada 50% 75% lengkap 10
Informasi tentang : mortalitas 10 pencatatan pencatatan pencatatan dan
penyebab kematian terbesar, program ada program ada pelaporan,
Kesehatan lingkungan , data benar dan
cakupan layanan program dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

Jumlah Nilai Manajemen Data dan Informasi (VIII) 71

2.4.9. Manajemen Program UKM esensial 10.00

1 Pedoman external Pedoman untuk kegiatan pedoman pedoman pedoman pedoman 10
program UKM program Promosi kesehatan, yang lengkap lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk 5
Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program 4 program program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit

2 Pedoman internal Meliputi pedoman program pedoman pedoman pedoman pedoman 10

Promosi kesehatan, yang lengkap lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk 5
Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program 4 program program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan
dan {engendalian Penyakit

3 Penetapan SK Kepala Puskesmas indikator indikator indikator indikator 10

Indikator kerja tentang indikator target 5 kinerja yang kinerja kinerja untuk kinerja lengkap
selama 1 tahun program esensial melalui lengkap 0-1 lengkap untuk 4 program untuk 5
pembahasan dengan lintas indikator 2-3 program program
program dalam pertemuan

4 RUK masing- Rencana usulan kegiatan ada RUK 1 ada RUK 2 ada RUK 3-4 ada RUK 5 10
masing program yang disusun berdasarkan program program program program
UKM analisa hasil SMD dan esensial esensial esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program sektor, Penilaian
kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalh kesehatan dari
masyarakat

5 RPK 5 Program Rencana pelaksanaan adaRPK 0-1 ada RPK 2 ada RPK 3-4 ada RPK 5 10
UKM esensial kegiatan program promosi program program program program
kesehatan, kesehatan esensial esensial esensial esensial
lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

Page 31 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 SOP Pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan indikator pedoman pedoman pendoman 10
kegiatan masing - program yang digunakan kinerja yang lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk 5
masing UKM sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 2-3 program 4 program program
indikator

7 Pencatatan Pelaksanaan program baik indikator pencacatan pencatatan pencacatan 10

pelaporan kegiatan dalam gedung maupaun luar kinerja yang pelaporan pelaporan pelaporan
gedung yang secara rutin lengkap 0-1 lengkap untuk lengkap 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes indikator 2-3 program program program
Kab/Kota

8 Analisa dan tindak Analisa jumlah dan tidak ada tenaga sudah tenaga sudah ada , lengkap 10
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung analisa dianalisa dianalisa dan
kompetensi jawab dan pelaksana kompetensi sesuai dengan sesuai dengan didokumentasik
petugas UKM program berdasarkan ijasah, dan kompetensi, kompetensi an
esensial sertifikat pelatihan dan kebutuhan belum ada dan ada
tindak lanjut peningkatan usulan usulan
kompetensi peningkatan peningkatan
kompetensi kompetensi

9 Analisa analisa pelaksanaan program tidak analisa ada analisa ada analisa ada analisa 10
pelaksanaan UKM esensial dan rencana 50% program 75% program seluruh program
program UKM tindak lanjutnya UKM esensial UKM esensial UKM esensial
esensial serta dan rencana dan rencana dan rencana
tindak lanjutnya tindak lanjut tindak tindak lanjutnya
lanjutnya

10 Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan monitoring monitoring monitoring monitoring 10

dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi evaluasi 0-1 evaluasi 2 evaluasi 3-4 evalusi 5
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program program program UKM program program UKM
evaluasi hasil UKM UKM esensial UKM esensial esensial
tindak lanjut esensial
perbaikan
pelaksanaan
program UKM
esensial

Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX) 100

2.4.10. Manajemen Program UKM Pengembangan 10.00

1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% 50% pedoman 75% pedoman ada SK dan 10
eksternal tentang akreditasi dll tentang pedoman ada ada ada struktur tim
UKM pengembangan

2 Tersedia pedoman pedoman UKM <50% 50% pedoman 75% pedoman ada SK dan 10
internal pengembangan yang pedoman ada ada ada struktur tim
dilaksanakan di Puskesmas

3 SK penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada ada SK, tidak ada SK, ada SK dan 10
jawab UKM dan terintegrasi PJ UKM ada uraian uraian tugas struktur tim
Pengembangan pengembangan tugas tidak lengkap
4 Penetapan SK Kepala Puskesmas tidak ada SK 50%SOP 75%SOP ada indikator 10
Indikator kerja tentang indikator taget UKM program ada program ada target dg SK Ka
UKM pengembangan melalaui Pusk, melalui
pengembangan pembahasan dan pertemuan pembahasan LP

5 RUK masing- Rencana usulan kegiatan tidak ada dokumen dokumen 10

masing Program yang disusun berdasarkan tidak lengkap lengkap
UKM analisa hasil SMD dan
pengembangan pembahasan dengan
lintas/program sektor,
penilaian kinerja puskesmas.
Dilengkapi bukti pertemuan

Page 32 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 RPK masing- Rencana pelaksanaan tidak ada tidak ada ada RPK 10
masing Program kegiatan yang akan pembahasan pembahasan dilaksanakan
UKM dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP dengan LP dengan
pengembangan oleh PJ UKM dan PL UKM maupun LS, maupun LS memperhatikan
ada jadwal, dilaksanakan dalam dalam visi dan misi
dengan memperhatikan visi, penentuan penentuan Pusk
misi, dalam menententukan jadwal jadwal
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS

7 SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan dokumen dokumen dokumen lengkap SOP 10

kegiatan masing - program yang digunakan lengkap untuk lengkap untk lengkap 5-7 dan
masing UKM sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program program dilaksanakan
pengembanga pengembanga pengembanga
n n n

8 Pencacatan pelaksanaan program baik tidak ada ada,ttp belum ada SK Ka lengkap 10
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar ada SK Pusk, ttp pencacatan dan
gedung yang secara rutin belum ada laporan benar
dilaporkan di Dinkes pembahasan dan dilaporkan
Kab/Kota dg LP ke Dinkes Kab/
Kota

9 Analisa analisa jumlah SDM tidak ada tenaga sdh tenaga sudah ada dokumen 10
pemenuhan standar penanggung jawab dan analisa dianalisa dianalisa lengkap
jumalah kmpetensi pelaksana program UKM kompetensi sesuai dengan sesuai jumah,
SDM serta rencana pengembangan dan rencana dan kompetensi, belum ada
tindak lanjutnya tindak lanjutnya kebutuhan usulan analisa
peningkatan peningkatan kompetensi
kompetensi kompetensi dan usulan
belum lengkap peningkatan
kompetensi

10 Analisa analisa pelaksanaan program tidak ada ada analisa ada analisa ada analisa 10
pelaksanaan UKM UKM pengembangan dan 50% program 75% program seluruh program
pengembangan rencana tindak lanjut UKM UKM UKM
serta rencan tindak pengembanga pengembanga pengembangab
lanjut n dan rencana n dan rencana dan rencana
tindak tindak lanjut tindak lanjutnya
lanjutnya

11 Monitoring RTL, monitoring RTL dan dokumen dokumen dokumen dokumen 10

tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut lengkap untuk lengkap untk lengkap 5-7 lengkap untuk
evaluasi tindak perbaikan program UKM 1-2 program 3-4 program program 8-10 program
lanjut program pengembangan dan evaluasi pengembanga pengembanga pengembanga pengembangan
UKM hasil tindak lanjut n n n
pengembangan

110
Jumlah Nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 10.00

1 Pedoman external Panduan untuk pelayanan tidak ada pedoman salah ada, pedoman 10
di Puskesmas rawat jalan, rawat inap, dokumen dilaksanakan lengkap, SOP
rekam medik, farmasi, tidak sesuai sesuai Pedoman
laboratorium, poli KIA, dan pedoman
gawat darurat contoh
Panduan praktik klinis
(Kemenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/tentang
rekam medik, pedoman PPI,
formulariaum Obat Nasional

Page 33 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Pedoman internal meliputi pedoman tidak ada pedoman salah ada, lengkap 10
penyuluhan, gawat darurat, dokumen dilaksanakan
pelayanan kefarmasian, tidak sesuai
laboratorium, manajemen pedoman
risiko dan rawat inap/
PONED

3 RUK masing- rencana usulan kegiatan tidak ada lengkap 10

masing UKP UKP dokumen
4 RPK masing- rencana pelaksanaan tidak ada tidaK ada ada RPK 10
masing program kegiatan yang akan pembahasan pembahasan dilaksanakan
UKP dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP dengan LP dengan
oleh PJ UKP, ada jadwal maupun LS maupun LS memperhatikan
dilaksanakan dengan dalam dalam visi dan misi
memperhatikan visi,misi, penentuan penentuan pusk
dalam menentukan jadwal jadwal jadwal
ada pembahasan dengan
LP/LS

5 SK Kepala ada SK jenis pelayanan tidak ada SK salah SK lengkap, lengkap 10

Puskesmas penanggung jawab dokumen dilaksanakan, dilaksanakan
pelayanan UKP berikut tidak sesuai tidak sesuai
uraian tugasnya pokok dan SK SK
terintegrsi, Kode Diagnosis
ICD X

6 SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah SOP salah, SOP lengkap 10
pemeriksaan (medis, gawat referensi dilaksanankan
darurat, tindakan, tidak sesuai
keperawatan, kebidanan, SK
farmasi, gizi, laboratorium)

7 SOP pelayanan SOP pendaftaran tidak ada dokumen ada, lengkap, 10

non medis penyampaian informasi, dokumen salah pelaksanaan pelaksanaan
ketersedian informasi, pelaksanaan tidak sesuai SOP
koordinasi dan komunikasi tidak sesuai SOP
SOP

8 Daftar rujukan ada daftar rujukan dengan tidak ada tidak ada ada, ada dokumen 10
UKP dan MOU bukti perjanjian kerjasama dokumen daftar rujukan sebagian lengkap
dengan fasilitas rujukan lain dan ada MOU
(contoh : limbah, sebagian
laboratorium, rujukan MOU
medis)

9 Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian tidak ada 50% 75 % dokumen 10
Pelaporan program lengkap rekam medis, pencatatan pencatatan lengkap
UKP informed consent, lembar program ada program ada
observasi, register/laporan2
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes ka/kota
monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home
care

Page 34 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 Analisa analisa pelaksanaan tidak ada ada analisa ada analisa ada analisa 10
pelaksanaan pelayanan gawat darurat, analisa 50% program 75% program seluruh program
program UKP serta pelayanan kefarmasian UKP dan UKP dan UKM
tindak lanjutnya (tingkat ketersedian obat, rencana tindak rencana pengembangan
%dan nilai obat rusak atau lanjutnya tindak dan rencana
kedaluarsa,%rata2 waktu lanjutnya tindak lanjutnya
kosong obat, % obat yang
tidak diresepkan ),
Laboratorium, manajemen
risiko, formularium obat
puskesmas dan rawat
inap/PONED dan evaluasi
hasil tindak lanjutperbaikan
pelaksanaan program UKP

11 Monitoring RTL Monitoring RTL dan tidak masing- ada dokumen 10

dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut dievaluasi masing PL pembahasan lengkap
tindak lanjut serta pelayanan gawat darurat, UKP evaluasi
evaluasi hasil pelayanan kefarmasian, melakukan terpadu
tindak lanjut manajemen risiko, evaluasi dengan LP
perbaikan formularium obat puskesmas
pelaksanaan UKP dan rawat inap/ PONED dan
evaluasi hasil lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumalah Nilai Manajemen UKP (XI) 110

2.4.12 Manajemen Mutu 9.50

1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% 50% pedoman 75% pedoman Ada SK dan 10
eksternal tentang akreditasi, pedoman ada ada ada struktur tim
Permenpan RB no 18 /2014
tentang SKM

2 Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% 50% pedoman 75% pedoman Ada SK dan 10
internal Pedoman mutu dan pedoman ada ada ada struktur tim
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat dan
Pasien

3 SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim Tidak ada - Ada, tidak Ada SK dan 10
admin, UKM dan mutu yang terdiri dari ketua lengkap struktur tim
UKP pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal.
Tim yang bertanggung
jawab terhadap
implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.

4 Penetapan Indikator UKM,UKP , Tidak ada Ada, tidak Lengkap SOP 10

indikator mutu manajemen dan mutu lengkap pelayanan Lab
Puskesmas
5 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada, tidak ada laporan, 10
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu lengkap pencatatan,
keselamatan pasien dan keselamatan pasien, rencana tindak
jadwal audit lanjut, tindak
internal,kerangka acuan lanjut dan
kegiatan dan notulen serta evaluasi hasil
bukti pelaksanaan tindak lanjut

Page 35 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada Ada, tidak Pemantauan 10
pengaduan ( sms, sms, kotak saran, email, lengkap dilakukan 1x/th
kotak saran, email, telepon, dll) dan kuesioner
telepon, dll), survei kepuasan masyarakat,
kuesioner survei koin survei kepuasan pasien
tersedia lengkap.

7 Pencatatan Bukti pelaksanaan kegiatan Tidak ada Ada, tidak Dokumen 10

pelaporan mutu audit internal, pemantauan lengkap lengkap, ada
dan keselamatan capaian indikator mutu dan rencanaprogram
pasien keselamatan pasien, perbaikan dan
pengaduan, laporan survei peningkatan
SKM dan Survei kepuasan, mutu
identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan
pengelolaan resiko,laporan
KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah
keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya perbaikan,
monitoring mutu UKP

8 Monitoring Monitoring, analisa, rencana Tidak ada Ada Pencatatan 10

evaluasi berkala tindak lanjut, tindak lanjut pencatatan laporan,tidak pelaporan
mutu Puskesmas dan evaluasi hasil tindak pelaporan lengkap lengkap
dan tindak lanjut lanjut capaian indikator pencatatannya
mutu, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan,
tindak lanjut audit internal,
pengelolaan risiko

9 Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak ada tidak monitoring Evaluasi setiap 4
UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi tindak lanjut dimonitoring setiap bulan, bulan
manajemen dan audit input, proses (PDCA) kegiatan setiap bulan, belum semua didokumentasik
mutu dan output pelayanan, ada belum ditindaklanjuti an dan sudah
jadwal selama setahun, ditindaklanjuti ditindaklanjuti
instrumen, hasil dan laporan
audit internal

10 Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan Tidak ada ada sebagian ada dokumen, Ada lengkap 10
manajemen oleh manajemen minimal dokumen dan dokumen,tidak tidak ada
2x/tahun untuk meninjau rencana ada rencana rencana
kinerja sistem manajemen pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
mutu, dan kinerja kegiatan kegiatan kegiatan
pelayanan/upaya Puskesmas perbaikan dan perbaikan dan perbaikan dan
untuk memastikan peningkatan peningkatan peningkatan
kelanjutan, kesesuaian, mutu mutu mutu
kecukupan, dan efektifitas
sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

Page 36 of 64
 Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa Tidak ada sebagian Dokumen 10
mutu dan rencana capaian mutu, identifikasi dievaluasi dokumen, ada lengkap
tindak lanjut  resiko, hasil survei serta rencana
pengaduan serta rencana pelaksanaan
tindak lanjut peningkatan kegiatan
mutu perbaikan dan
peningkatan
mutu

ada sebagian do
12 Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tidak 50% dokumen 75% dokumen dokumen 10
lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi dievaluasi lengkap lengkap lengkap
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut dan
tindak lanjut evaluasi tindak lanjut
capaian indikator mutu,
manajemen,
UKM,UKP,MU, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasaan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko

Jumlah Nilai Manajemen Mutu (XII) 114

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I-XII) 1072.00

Trenggalek, 21 Februari 2018

Kepala Puskesmas TRENGGALEK

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004

Page 37 of 64
 Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13
Tidak Tercapai

Page 38 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 39 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 40 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 41 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 42 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 43 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 44 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 45 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 46 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 47 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 48 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 49 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 50 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 51 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 52 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 53 of 64
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

11 12 13

Page 54 of 64
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan

Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.5 MUTU 100.00
2.5.1 SKM (Survei Kepuasan Masyarakat) 80% ³80% 381 305 376 98.69 100.00 100.00
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 80% ³80% 380 304 359 94.47 100.00 100.00
2.5.3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% 21 21 21 100.00 100.00 100.00
Tidak terjadi hal membayakan keselamatan pasien (Sasaran
2.5.4 100% 33632 33632 33629 99.99 99.99 99.99
keselamatan pasien)
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.00
1. Cuci tangan 100% 12 12 12 100.00 100.00
2. Penggunaan APD saat melaksanakn tugas 100% 6 6 6 100.00 100.00
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% 4 4 4 100.00 100.00
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% 2 2 2 100.00 100.00
5. KIE etika batuk 100% 14 14 14 100.00 100.00
6. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100% 15373 15373 15373 100.00 100.00

Trenggalek, 21 Februari 2018

Kepala Puskesmas TRENGGALEK

Drg. ANDIEK MUARIFIN

NIP. 19701219 200212 1 004

Page 55 of 64
 Analisa

13

Tidak Tercapai

Page 56 of 64
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2017

Puskesmas : TRENGGALEK
Kabupaten/Kota : Trenggalek

Rata2 Rata2 Interpretasi

No Upaya Kesehatan dan Program
Program Upaya' Rata2

1 2 3 4 5
I UKM ESSENSIAL 93.49 BAIK
1 Upaya Promosi Kesehatan 96.89
2 Upaya Kesehatan Lingkungan 100.00
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan
3 92.00
Keluarga Berencana
4 Upaya Pelayanan Gizi 92.84

5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 85.70

II UKM PENGEMBANGAN 92.65 BAIK

Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1 84.55
(Perkesmas)
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 75.19
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 99.62
4 Pelayanan Kesehatan Tradisonal 100.00
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 98.99
6 Pelayanan kesehatan Indera 75.55
7 Pelayanan Kesehatan Lansia 100.00
8 Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00
9 Kesehatan Matra 100.00

III UKP 105.81 BAIK

1 Pelayanan Rawat Jalan 82.86
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2 Pelayanan Gawat Darurat 93.59
3 Pelayanan Kefarmasian 165.33
4 Pelayanan Laboratorium 81.46
5 Pelayanan satu hari (one day care) 0.00
6 Pelayanan Rawat Inap 0.00

IV MANAJEMEN PUSKESMAS 9.80 BAIK

1 Manajemen Umum 9.38
2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 10.00
3 Manajemen Peralatan 10.00
4 Manajemen Sarana Prasarana 10.00
5 Manajemen Keuangan 10.00
6 Manajemen Sumber Daya Manusia 10.00
Manajemen Pelayanan Kefarmasian
7 (Pengelolaan obat, vaksin, reagen, dan bahan 9.89
habis pakai)
8 Manajemen Data dan Informasi 8.88
9 Manajemen Program UKM esensial 10.00
10 Manajemen Program UKM Pengembangan 10.00
11 Manajemen Program UKP 10.00
12 Manajemen Mutu 9.50

Page 57 of 64
 Rata2 Rata2 Interpretasi
No Upaya Kesehatan dan Program
Program Upaya' Rata2

1 2 3 4 5
V MUTU 100.00 BAIK
1 SKM (Survei Kepuasan Masyarakat) 100.00
2 Survei Kepuasan Pasien 100.00
3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100.00
Tidak terjadi hal membayakan keselamatan
4 99.99
pasien (Sasaran keselamatan pasien)
5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.00

Page 58 of 64
 UKM ESSENSIAL
1 UKM ESSENSIAL 93.49 GRAFIK HASIL PENI
2 UKM PENGEMBANGAN 92.65
3 UKP 105.81
PUSKESMAS TA
4 MANAJEMEN PUSKESMAS 98.03 UKM ESSENS
5 MUTU 100.00

MUTU 93.49

100.00

98.03

MANAJEMEN PUSKESMAS
FIK HASIL PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TAHUN 2017
UKM ESSENSIAL

93.49 UKM PENGEMBANGAN

100.00
92.65

98.03
105.81

MAS UKP
A. Nilai UKM Easensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu
1 Baik : > 91% BAIK
2 Cukup : 81 - 90% CUKUP
3 Kurang : < 80% RENDAH

B. Nilai Manajemen Puskesmas

1 Baik : > 8,5 BAIK
2 Cukup : 5,5 - 8,4 CUKUP
3 Kurang : < 5,5 RENDAH
INTERVAL PENILAIAN CAKUPAN JENIS KEGIATAN :
1. PENGOBATAN
CONTACT RATE
2 ® 50 ###
1.9 ® 60 ###
1.8 ® 70 ###
1.7 ® 80 ###
1.6 ® 90 ###
1.5 ® 100 ###
1.4 ® 90 ###
1.3 ® 80 ###
1.2 ® 70 ###
1.1 ® 60 ###
1 ® 50 ###
Pembulatan 0,5 keatas

BOR
###
###
###
###
###
###
###
###
###

AVLOS
###
###
###
###
###
###
 PENGOBATAN
Jml Penduduk 33,686
Jml Penduduk terdaftar di PBI 8,000
RAWAT JALAN
Kunj Baru (BP, KIA, Gigi) 12,878
Kunj Lama (BP, KIA, Gigi) 11,327
Kunj Baru BP 9,427
Kunj Baru Maskin (BP, KIA, Gigi)
Kunj Baru Gigi 975
Kunj Lama Gigi 721
Kasus Baru 27,050
Kasus Lama 7,609
RAWAT INAP
Jml TT -
Jml Pasien Baru DW -
Jml Pasien Lama DW -
Jml Pasien Baru Maskin
Jml Pasien Baru DW LW -
Jml Pasien Lama DW LW -
Jml Hari Rawat -
Jml Pasien hidup dan mati -
Jml Pasien mati -
TT x Hari Setahun -

No Nama Item Target Capaian Cakupan (%)

1 Visite Rate 60% 20,212 24,205 119.76

2 Contact Rate 1.5 1.28 80.00
3 Cakupan Rawat Jalan 15% 5,053 12,878 254.86
4 Cakupan Rawat Inap 1.5% 505 - 0.00
5 Cakupan Rawat Jalan Gigi 4% 1,347 975 72.36
6 Cakupan Rawat Jalan Maskin 15% 1,200 - 0.00
7 Cakupan Rawat Inap Maskin 1.5% 120 - 0.00

No UPAYA PENGEMBANGAN Target Capaian Nilai

1 BOR <40% #DIV/0! #DIV/0!
2 AVLOS 2-3 hari #DIV/0! #DIV/0!
3 BTO 40-45 hari #DIV/0! #DIV/0!
4 TOI 3-4 hari #DIV/0! #DIV/0!
5 GDR <3-4% #DIV/0!
Interval

Interval
Interval
Interval
Interval
Interval