No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Alamat Tempat, Tanggal
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
(13)
Penemuan Kasus
Tgl/ Bulan/Tahun
(14)
Penyebab Pemasungan
(15)
Jenis Pasung
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Jan
uari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Feb
rua
Jumlah Kunjungan ri
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Mar
et
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Apri
Jumlah Kunjungan l
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
(18) Perawat ke Rumah
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Agu
stus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Sept
emb
Jumlah Kunjungan er
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Okt
obe
Jumlah Kunjungan r
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19) Rumah oleh KKJ
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Nov
emb
Jumlah Kunjungan er
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Des
emb
Jumlah Kunjungan er
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Status Perawatan
Januari
Alasan
Status Perawatan
Februari
Alasan
TAHUN: 2018
Status Perawatan
Maret
Alasan
DINAS KESEHATAN
Status Perawatan
April
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
Alasan
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG
Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20)
Mei
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax.
Status Peraw
8
ATAN
JAWA TIMUR
Alasan
Status Perawatan
Juni
Alasan
Status Perawatan
Juli
Alasan
Status Perawatan
Agustus
15 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah
Status Perawatan
September
Alasan
Status Perawatan
Oktober
Alasan
Status Perawatan
November
Alasan
Status Perawatan
Desember
Alasan
Status Perawatan
Januari
Alasan
Status Perawatan
Februari
Alasan
Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG
Maret
Alasan
Status Perawatan
April
Alasan
Status Perawatan
Mei
Alasan
Status Perawatan
Juni
Alasan
Status Perawatan
Juli
Alasan
Status Perawatan
(21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)
Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
2.1 IDENTITAS ODGJ
Diberikan
(13)
tgl/ bulan/tahun
Penemuan Kasus
Diagnosis
(14)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
Januari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
(14)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
Diagnosis
(14)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16) ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
Diagnosis
(14)
Keperawatan
April
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
Diagnosis
(14)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
Diagnosis
(14)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
Juni
2.2 DATA KUNJUNGA
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
Diagnosis
(14)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG
(15)
ODGJ ke PKM
Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
Diagnosis
(14)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Agustus
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
Diagnosis
(14)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
Diagnosis
(14)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
KOHOR
P
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id
TAHUN: 2018
November
Desember
Januari
Perawat ke Rumah
Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Status Pengobatan
Rumah oleh KKJ
Keperawatan
ODGJ ke PKM
ODGJ ke PKM
Diagnosis
Diagnosis
ODGJ
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
Februari
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
Maret
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
April
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
Mei
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
Juni
(19) Alasan
Status Pengobatan
(18)
Juli
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG
Agustus
Alasan
(19)
SUNG
Status Pengobatan
(18)
September
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
Oktober
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
November
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
Desember
Alasan
(19)
Status Perawatan
(20)
Januari
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
Februari
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
Maret
Alasan
(21)
2.4
Status Perawatan
(20)
April
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
Mei
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
Juni
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
Juli
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
Agustus
Alasan
(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN
Status Perawatan
(20)
September
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
Oktober
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
November
November
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
Desember
Alasan
(21)
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
Januari
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
Februari
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
Maret
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
April
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
Mei
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
Juni
(22) Tingkat
Kemandirian ODGJ
Juli
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
Agustus
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
September
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
Oktober
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
November
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
Desember
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Januari
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Februari
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Maret
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
April
Alasan
(24)
(23) Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan
Mei
Alasan
(24)
Kekambuhan
Juni
Alasan
(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODG
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Juli
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan
(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
September
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Oktober
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
November
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Desember
Alasan
(24)
(25)
RUJUK BALIK
2.7 STATUS KEMATIAN
(26)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id
No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone
(7)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id