Anda di halaman 1dari 41

1.

1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang


NIK JKN Medis Keperawatan Diberikan

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Alamat Tempat, Tanggal
Kelamin Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
(13)
Penemuan Kasus

Tgl/ Bulan/Tahun

(14)
Penyebab Pemasungan

(15)
Jenis Pasung

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Jan
uari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Feb
rua
Jumlah Kunjungan ri
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Mar
et
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Apri
Jumlah Kunjungan l
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
(18) Perawat ke Rumah
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Agu
stus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ


Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Sept
emb
Jumlah Kunjungan er
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Okt
obe
Jumlah Kunjungan r
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19) Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Nov
emb
Jumlah Kunjungan er
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Des
emb
Jumlah Kunjungan er
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan
TAHUN: 2018

Status Perawatan
Maret
Alasan
DINAS KESEHATAN

Status Perawatan
April
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Alasan
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20)

Mei
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax.

Status Peraw
8
ATAN
JAWA TIMUR

Mei TAN JIWA PASUNG


mail : info@dinkesjatim.go.id

Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
Agustus
15 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
2.1 IDENTITAS ODGJ

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan Diagnosis Diagnosis

NIK JKN Medis Keperawatan

Tempat Tanggal Lahir

(7) (8) (9) (10) (11)


(12)
Obat yang

Diberikan

(13)
tgl/ bulan/tahun
Penemuan Kasus

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Januari

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ


Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16) ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

April
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

Juni
2.2 DATA KUNJUNGA
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

(15)
ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ
Agustus

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ


Website : h
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Ko

KOHOR
P
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

TAHUN: 2018
November

Desember

Januari
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Status Pengobatan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ


Keperawatan

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosis

Diagnosis
ODGJ

(14) (15) (16) (17) (14) (15) ODGJ


(16) (17) (18)
8299056
Januari

Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Februari
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Maret
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
April
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Mei
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juni
(19) Alasan

Status Pengobatan
(18)

Juli
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

Agustus
Alasan
(19)
SUNG
Status Pengobatan

(18)
September
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Oktober
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
November
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Desember
Alasan

(19)
Status Perawatan

(20)
Januari
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)

Februari
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Maret
Alasan
(21)
2.4
Status Perawatan

(20)
April
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Mei
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Juni
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Juli
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Agustus
Alasan

(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Status Perawatan
(20)
September
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Oktober
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

November
November
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Desember
Alasan

(21)
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Januari

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Februari

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Maret

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
April

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Mei

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Juni

(22) Tingkat
Kemandirian ODGJ
Juli

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
Agustus
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
September

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
Oktober
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
November

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Desember
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Januari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Februari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Maret
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
April
Alasan

(24)
(23) Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan
Mei
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn


(23)

Kekambuhan
Juni
Alasan
(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODG
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Juli
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan

(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
September
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Oktober
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
November
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Desember
Alasan
(24)
(25)
RUJUK BALIK
2.7 STATUS KEMATIAN

ODGJ NON PASUNG

(26)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS


KABUPATEN/ KOTA : TRENGGALEK
PUSKESMAS : .......................................
BULAN : .......................................

Pendidikan Lama Kerja di Bidang


No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi Terakhir No. Handphone Kesehatan Jiwa Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)


PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS


KABUPATEN/ KOTA : TRENGGALEK
PUSKESMAS:.............................
BULAN :

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
at: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS


KABUPATEN/ KOTA : TRENGGALEK
PUSKESMAS:.............................
BULAN :

Lama menjadi KKJ

(7)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA


KABUPATEN/ KOTA : ................
PUSKESMAS:..................................
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa


No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
bsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA


KABUPATEN/ KOTA : ................
PUSKESMAS:..................................
BULAN :

Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa


Total Care
(9)

Anda mungkin juga menyukai