1.

1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Kepemilikan

Jenis
No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Kelamin Alamat Tempat, Tanggal Lahir Diagnosis Diagnosis Obat Yang Penemuan Kasus Penyebab Pemasungan
Medis Keperawatan Diberikan Tgl/ Bulan/Tahun
(L/P)

NIK JKN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Ambunten Beluk Kenek Moh. Dahlan L Dusun Congkak 30/08/1955 3/16/1994 1 1 F.20# 3 thp,rispe,alpra 1/12/2015 1
2 Ambunten Tmb Timur Musalla L Tambaaggung Timur 30/08/1955 30/08/1955 1 1 F.20# 3 thp,rispe,alpra 19/2/2020 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Lepas Pasung
(15)
Jenis Pasung

2
Diagnosa

(16)
Keperawatan

1
Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

2
Januari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

1
Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

0
Diagnosa

(16)
Keperawatan

3
1
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
0
2

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
1
1

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

0
0

Diagnosa
(16)

Keperawatan
3
2

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
0
2

Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
1
1

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

0
0

Diagnosa
(16)

Keperawatan
1
2

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
0

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
0

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

0

Diagnosa
(16)

Keperawatan
1
2

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
0

Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
0

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

0

Diagnosa
(16)

Keperawatan
1
2

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
0

Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
0

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

0

Diagnosa
(16)

Keperawatan
1
2

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
0

Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
0

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

0
 Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
K
SUME AR

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Desember
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Status Perawatan
1

Januari
Alasan
1
D
TAHUN: 2018

Status Perawatan
1

Februari
Alasan
DINAS KESEHATAN

3D
Email : Dinkes. Sumenep @ telkom.net

Status Perawatan
Maret
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

Alasan
3
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20)

Oktober
ABUPATEN SUMENEP
ESEHATAN
31) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
umenep @ telkom.net

KESEHATAN JIWA PASUNG

UN: 2018

1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk

November

Desember

Februari
Oktober

Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
(21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)
1 1 1 1 1 1
1 4 1 4 1 1 1 1
 Kepemilikan

Jenis
Kelam Diagnosis Diagnosis Penemuan Kasus
No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ in Alamat Tempat Tanggal Lahir Obat Yang Diberikan
(L/ Medis Keperawatan tgl/ bulan/tahun
P)
NIK JKN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Ambunten Ambunten Tengah Sri Hartiningsih P Dusun Paleyan Sumenep 1 0 F.20# 1 thp,risperidon 1/12/2015
2 Ambunten Ambunten Tengah Siti Aisyah P Dusun Batang Sumenep 1 1 F.20# 1 Cozapin,Alpra 1/12/2015
3 Ambunten Ambunten Tengah M Sukri L Dusun Lebak Sumenep 11/1/1962 1 1 F.32 5 Amitrip,clobzm 1/17/2017
4 Ambunten Ambunten Tengah Su'udiyah P Dusun Pandan Sumenep 5/21/1965 1 1 F.20# 1 Risperidon 10/5/2017
5 Ambunten Ambunten Tengah Mutahwi L Dusun Batang Sumenep 8/2/1944 1 0 F.20# 3 thp,risp,clob 12/23/2017
6 Ambunten Ambunten Tengah Syamsul Arifin L Dusun Batang Sumenep 5/2/1987 1 0 F.20# 5 risperidon,thp 12/25/2016
7 Ambunten Ambunten Tengah Musahlan L Dusun Batang Sumenep 6/3/1960 1 0 F.20# 5 alpra,thp,stelosi 12/27/2016
8 Ambunten Ambunten Tengah Masha P Dusun Batang Sumenep 7/1/1972 1 0 F.20# 1 risp,thp 10/16/2017
9 Ambunten Ambunten Tengah Hj. Maswiya P Sumenep 0 0 F.20# 1 thp,risp,clob 4/12/2017
10 Ambunten Ambunten Timur Munawar L Pasar Baru Sumenep 10/25/1945 1 0 F.00# 3 Hallo,cpz 12/27/2016
11 Ambunten Ambunten Timur Umriyatul A P Juntoro' Dejeh Sumenep 4/17/2002 1 1 F.20#+G.40 6 thp,cpz,thopamax 12/25/2016
12 Ambunten Ambunten Timur Siti Hairiyatus S P Juntoro' Lao' Sumenep 31-06-1965 1 1 F.20# 2 Trihex,Risp,Clob 1/23/2018
13 Ambunten Bukabu Mothar L Dusun Daleman Sumenep 7/1/1996 1 1 F.20# 6 thp,cpz,clob,risp 4/12/2017
14 Ambunten Beluk Kenek Moh. Dahlan L Dusun Congkak Sumenep 3/16/1994 1 1 F.20# 1 thp,cpz,clozpn 1/12/2015
15 Ambunten Beluk Kenek Jahriya P Dusun Congkak Sumenep 7/1/1976 1 0 F.32 5 Amitrip,clobzm 4/18/2017
16 Ambunten Beluk Raja Horis L Dusun Lebak Sumenep 8/8/1974 1 1 F.20# 1 thp,risp,alpra 11/21/2016
17 Ambunten Campor Barat Su'adah P Dusun Campor Sumenep 5/1/1988 1 1 F.20# 1 thp,risp,triflup 12/20/2016
18 Ambunten Campor Barat Furqoni L Dusun Campor Sumenep 12/25/1987 1 1 F.20# 6 thp,risp,clazp 12/20/2016
19 Ambunten Campor Barat Hamidah P Dusun Campor Sumenep 7/6/1988 1 0 F.20# 1 thp,risp,clazp 10/19/2017
20 Ambunten Tambaagung Ares Kasumah P Tambaagung Ares Sumenep 12/6/1975 1 1 F.32 5 Amitrip,clobzm 1/25/2017
21 Ambunten Tambaagung Ares M. Sadik L Dusun Campalok Sumenep 8/20/1966 1 1 F.20# 5 thp,risp,clob 9/2/2017
22 Ambunten Sogian Hj. Wahdah P Dusun Sogian Sumenep 1/10/1965 1 0 F.20# 1 thp,risp,clob 2/12/2018
23 Ambunten Beluk Raja Ach. Fauzi L Dusun Lebak Sumenep 1/6/1965 1 1 F.20# 5 poli jiwa RSI 6/26/2018
24 Ambunten Ambunten Timur Yuliawan L Dusun Lebak Banyuwangi 7/22/1974 1 1 F.20# 1 CPZ,RISP,TRIFLU 11/9/2016
25 Ambunten Lenteng Agos Hariyanto L Sumenep 1/23/1993 1 0 F.20# 5 thp,risp,clob 9/25/2017
26 Ambunten Ambunten Timur Halimatus S P Juntoro' Lao' Sumenep 12/26/1984 1 0 F.20#+G.40 1 Thp,alpra,thopam 9/13/2018
27 Ambunten Tambaagung Barat Rahmani P Dusun Komire Sumenep 12/30/1978 1 1 F.32 2 amitrip,diazepam 8/14/2018
28 Ambunten Sogian Rapi' L Dusun Pangbates Sumenep 12/31/1935 1 0 F.20# 1 thp,risp,diaz 9/14/2018
29 Ambunten Bukabu Hapidah P Dusun Bukabu Sumenep 3/2/1956 1 1 F.32 5 amitri,alpra 10/1/2018
30 Ambunten Beluk Kenek Muaksar L ds congkak 1/3 Sumenep 3/23/1940 1 0 F.20# 1 thp,risp,clob 11/16/2017
31 Ambunten Sogian Mukima p Dusun Sogian Sumenep 6/1/1934 1 0 F.20# 1 thp,risp,alpra 9/14/2018
32 Ambunten blk ares wakiah P Sumenep 1 0 F.20# 1 thp,risp,clob 2/28/2018
33 Ambunten Ambunten Timur Hadiyah P Juntoro' Lao' Sumenep 0 0 F.20# 1 thp,risp,alpra 10/16/2018
34 Ambunten Ambunten Tengah Musahwan L Dusun Batang Sumenep 3/11/1969 1 1 F32 2 Alprazolam 23/10/2018
35 Ambunten Beluk Raja Tolak Fajar L waktuwak Sumenep 7/11/1987 1 0 F20 1 thp,risp,alpra 12/11/2018
36 Ambunten Beluk Raja Ali Imron L Beluk Raja Sumenep 1 1 F20 1 thp,risp,cloazam 26-10_2018
37 Ambunten Sogian Sajila P Sogian Sumenep 11/10/1965 1 0 F20 1 thp,risp,cloazam 12/27/2018
38 Ambunten Ambunten Timur Safina p Ambunten Timur Sumenep 16/07/1945 1 1 F00 1 thp,rispr,clobazam 12/27/2018
39 Ambunten Bukabu Nur Khotim L Bukabu Sumenep 10/25/1994 1 1 F20 1 thp,risp,alpra 12/27/2018
40 Ambunten Tambaagung Tengah Fatimah P Tambaagung tengah Sumenep 3/10/1958 1 F20 1 thp,rispr,alpra 2/13/2019
41 Ambunten Tambaagung Tengah Takiyah P Tambaagung Barat Sumenep 1 F20 2 amitriphylin,alpra 2/2/2019
42 Ambunten Tambaagung Tengah Rahema P Tambaagung tengah Sumenep 1 F20 2 amitriphylin,alpra 12/14/2018
43 Ambunten Campor Barat Suhaina P Campor barat Sumenep 2/3/1943 1 1 F20 1 thp,risp,cloazam 11/5/2018
44 Ambunten Tambaagung Tengah Nahriya p Dusun Naikan Sumenep 18/04/1960 1 1 f20 1 thp,risp,alpra 9/4/2019
45 Ambunten Tambaagung timur Rugiman L Tambaagung Timur Sumenep 26/04/1987 1 0 F20 3 thp,risp,cloazam 16/04/2019
46 Ambunten Ambunten Tengah Ahmad Hermatian L Dusun Pandan Sumenep 1 0 f32 2 Amitrip,Alpra 24/04/2019
47 Ambunten Sogian Azizah P pang bates Sumenep 04/051975 1 1 f20 1 thp,risp,cloazam 26/04/2019
48 Ambunten Ambunten Timur Izzatul Rahma P Juntoro daja Sumenep 18/11/2000 1 0 F20 1 thp,risperidon 22/06/2019
49 Ambunten Tamb. Tengah Ismil Mailah P Sumenep 1 1 F32 2 amitriphylin,alpra 1/7/2019
50 Ambunten Blk. Kenek Musihra L congkak 13/3 Sumenep 20/10/1943 1 1 F.20 1 thp,resp,clobazam 2/9/2019
51 Ambunten Sogian Saatun P Sogian Sumenep 15/03/1958 1 1 F.20 1 thp,resp,alpra 10/9/2019
52 Ambunten Slopeng Sahri L Sumenep 12/8/1990 1 1 F.20 1 thp,resp,alpra 10/9/2019
53 Ambunten Tmb. Tengah Asbulla L Sumenep 14.10.1965 1 1 F.20 1 Rjk Poli Jiwa 20/09/19
54 Ambunten Bukabu Ach. Zakir L Sumenep 31.12.1948 1 1 F.20 thp,clozapin,alpra 14/10/2019
55 Ambunten Bukabu Muslimah P Bukabu Sumenep 1 1 F.20 thp,rispe,alpra 22/10/2019
56 Ambunten Tambaagung Ares Moh. Saleh L Sumenep 1 1 F.20 thp,rispe,alpra 2/11/2019
57 Ambunten Amb. Tengah Juhriya P Batang Sumenep 7/1/2943 1 1 F.20 thp,rispe,alpra 27/11/2019
58 Ambunten Tamb. Ares Muammar L Campalok Sumenep 2/2/1973 1 0 F.20 thp,risperidon 2/12/2019
59 Ambunten Campor Timur Ach. Sa'e L Catim Sumenep 29/5/1958 1 1 F.20 thp,rispe,clobaz 5/12/2019
60 Ambunten Tamb. Tengah Marzuki/Tahriya P Naian 16/08 Sumenep F.20 5/12/2019
61 Ambunten Blk. Kenek Moh. Zainuri L Congkak Sumenep 14/05/1984 1 F.20 26/12/2019
62 Ambunten Blk. Kenek Helmiyatun P Congkak Sumenep 30/11/1997 1 F.20 26/12/2019
63 Ambunten Tam. Tengah Lukman H L Tamb. Agung Sumenep 27/1/1961 1 1 F.20 1 thp,rispe,alpra 26/12/2019
64 Ambunten Amb. Tengah Rustam L Gelis Sumenep 1/7/1959 1 1 F.20 29/12/2019
65 Ambunten Amb. Tengah Surahma P Gelis Sumenep 1/7/1985 1 1 F.20 29/12/2019
66 Ambunten Campor barat Rusman L Kolpoh Sumenep 1 1 F.20 1 6/1/2020
67 Ambunten Ambunten Timur Mutammimah P Juntoro' Laok Sumenep 17/12/1986 1 1 F.20 1 15/1/2020
68 Ambunten Amb. Tengah Inaratul Millah P Gelis Sumenep 1 1 f32 3 3/2/2020
69 Ambunten Campor Barat M. Arizal S L Sumenep 31/03/1999 1 1 F23 2 17/2/2020
70 Ambunten Ambunten Barat Siti Hozaimah P Bajung Barat Sumenep 1 1 G 40# Epilepsi Penythoin 6/3/2020
71 Ambunten Ambunten Barat M. Salemudin L Bajung Timur Sumenep 1 1 F 40# 2 Amitri,Alpra 6/3/2020
72 Ambunten Tamb. Ares Hosniyah P Tamb. Ares Sumenep 6/5/1978 1 1 F 40# Amitmri,clobaz 15/4/2020
73 Ambunten Tamb. Barat Inniyatun P Tamb. Barat Sumenep 14/02/1990 1 1 F 32 2 Amitri,lorazepam 4/5/2020
74 Ambunten Blk. Kenek Difa Ayu F.H P Ds bulangan Sumenep 5/2/2010 0 1 F 20 1 thp,rispe 15/7/2020
75 Ambunten Amb. Timur Moh. Chiyas L jungtoro' Lao' Sumenep 26/04/2000 1 0 F 20 1 thp,rispe,clobaz 17/7/2020
76 Ambunten Amb. Timur Latifa P jungtoro' Lao' Sumenep 1 1 F20 1 Clozapin,Lorazep 27/7/2020
77 Ambunten Amb. Timur Akhmad Syaiful L jungtoro' Daja Sumenep 1 1 F40# 2 Amitri,lorazepam 18/9/2020
78 Ambunten Tamb. Tengah Hamidah P Ds Naikan Sumenep 31/12/1951 1 1 f23/20 thp,rispe,lora 18/10/2020
79 Ambunten Tamb. Tengah Mat Holla L Ds Naikan Sumenep 5/3/1984 1 F20 thp,rispe,hallo,loraz 13/11/2020
80 Ambunten Tamb. Tengah Kamaniye P Ds Naikan Sumenep 1/7/1985 1 1 F41 thp,clozap,loraz 20/11/2020
81 Ambunten Camp. Barat Miftahul J. L ds. Kolpoh Sumenep 1 F32 2 Amitrip.b12 8/12/2020
82 Ambunten Amb. Tengah Zayrofi L ds. Pandan Sumenep 10.10.2002 1 1 F23 2 cloza,amitrip,thp 15/12/2020
83 Ambunten Tamb. Tengah Rukiya P ds. Batang Sumenep 6/2/1957 1 1 F05 7 21/12/2020
84 Ambunten Camp. Timur Sutra'iyah P Sumenep 20/03/1997 1 0 f20 1 thp,rispe,lora,zigzo 1/1/2021
85 Ambunten Amb. Timur Masduki L Juntoro' Lao' Sumenep 1/12/2001 1 1 F23 1 thp,risperidon 15/2/2021
86 Ambunten Amb. Timur H. Rasyidih L Juntoro' dajah Sumenep 17/06/1955 1 0 F05 amitri,clozapin,lora 18/2/2021
87 Ambunten Bukabu Saifurrahman L Ds. Bukabu Sumenep 10/5/1986 1 0 F20 1 thp,clozap,cpz 29/03/2021
88 Ambunten Camp. Barat Fatima P Sumenep 15-10-1963 1 0 F23 7 Lora,cLozP 17-04-2021
89 Ambunten Blk.Kenik Sudarih L Sumenep 15-05-1968 1 1 f32 2 Lorazepam, 17-04-2021
90 Ambunten Amb. Tengah Ibnu Hajar L Sumenep 10/1/1997 1 1 F32 7 Klinik dr. utomo 26-04-2021
91 Ambunten Tamb. Ares Ruhami P Campalok 01/01 Sumenep 7/9/1982 1 1 F20 1 thp,risp,lorzpm 03.05.2021
92 Ambunten Cmp. Barat Wasila P Kolpoh 03/03 Sumenep 9/1/2003 F20 1_
93 Ambunten Blk Raja Masri'a P Sumenep 11/7/1955 1 1 F32 2 Amitrip,lorazepam 6/8/2021
94 Ambunten Sogian Nassiya P Sumenep 1 1 F23 1,2 thp,risperidon 6/8/2021
95 Ambunten Tamb. Tengah Fatima P Sumenep 13/5/1984 1 1 F40# 2 Amitrip,lorazepam 31/8/2021
96 Ambunten Keles Abd Wahab. L Keles timur Sumenep 9/5/1975 1 F20 22/12/2021
97 Ambunten Tambaagung Anwari L Tamb. Tengah Sumenep 1 1 F23 thp,rispe,loraz 16/2/2022
98 Ambunten Tambaagung Moh. Syarif L Tamb. Tengah Sumenep 1 1 F00 Thp,hallo,loraz 21/2/2022
99 Ambunten Blk.Kenik Sri Astutik P Congkak Sumenep 5/7/1992 1 1 F23 20/4/2022
100 Ambunten Amb. tIMUR Hawiya P Jun Toro' Dajah Sumenep 1 1 F23 Clozapin, Lora 27/04/2022
101 Ambunten Amb. tIMUR Mathari L Juntoro' Lao' Sumenep 16/06/2022
102 Ambunten Blk Raja Dafa Akmal A. L waktuwak Sumenep 17/06/2010 1 1 F20.1 THP,RISP,Clob 19/07/2022
Ambunten Amb. Tengah Suha P Gunung Erreh Sumenep 5/2/1967 1 1 F20 Thp,Risperidon 12/8/2022
Ambunten Tamb. Tengah Nahrawi L Naian 18/9 Sumenep 1 0 f20 Thp,Rispe,Hallo 26/9/2022
Ambunten Campor Timur Juhaina P ds. Tanamera Sumenep 1/7/1960 1 1 F23 Thp,risp,loraz 7/11/2022
Ambunten
103 Ambunten
104 Ambunten
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi Terakhir No. Handphone Kesehatan Jiwa Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Ambunten Moh. Khairil Anwar S 1, Keperawatan
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
at: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

Lama menjadi KKJ

(7)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : SUMENEP
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten 24
2 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten 20
3 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
4 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
5 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
6 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
7 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
8 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
9 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
10 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
11 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
12 Ambunten Ambunten Timur POS TAWADU Ambunten
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
or 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : SUMENEP
BULAN :

Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

Total Care
(9)