1.

1 IDENTI

Kepemilika

NIK

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat Tempat, Tanggal Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Penemuan Kasus
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang

JKN Medis Keperawatan Diberikan

Penyebab Pemasungan
Tgl/ Bulan/Tahun

(9) (10) (11) (12) (13) (14)

(15)
Jenis Pasung
Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(17)
Januari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
Keperawatan
(16)
Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
 Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

(19) Jumlah Kunjungan

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan
Alam
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

TAHUN: 2018

Status Perawatan ODGJ Pasung di Rum

November

Desember

Februari
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosa

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
ODGJ

ODGJ

(17) (18) (19) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)
 9056
Status Perawatan
Agustus
Alasan

Pasung di Rumah
Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
 2.1 IDENTITAS ODGJ N

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan Diagnosis Diagnosis

NIK JKN Medis Keperawatan

Tempat Tanggal Lahir

(7) (8) (9) (10) (11)

(12)
Obat yang

Diberikan

(13)
tgl/ bulan/tahun
Penemuan Kasus

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(15) Januari

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

April
 Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ
2.2 DATA KUNJUNGAN
 Juni

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

(15)
ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ

(17)
Diagnosis
Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
Keperawatan
(14)

November
DINAS

TA
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (
Website : http://dinkes.jatimp
PEMERINTAH P

KOHORT PELAYANAN K
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
ni Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

TAHUN: 2018
November

Desember

Februari
Januari
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Status Pengobatan

Status Pengobatan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosis

Alasan
ODGJ

ODGJ

(15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (18)
 Februari
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Maret
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
April
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Mei
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juni
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juli
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

Agustus
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

September
Alasan
(19)
 Status Pengobatan

(18)
Oktober
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
November
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Desember
Alasan

(19)
Status Perawatan

(20)
Januari
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Februari
Alasan

(21)
Status Perawatan
(20)

Maret
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

April
Alasan
(21)
2.4 PELAYANAN KESEH
 Status Perawatan

(20)
Mei
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Juni
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Juli
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Agustus
Alasan

(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Status Perawatan

(20)
September
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Oktober
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

November
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Desember
 Desember
Alasan

(21)
Januari
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)
Februari
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Maret
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

April
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Mei
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)
Juni
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Juli
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Agustus
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)
September
Tingkat
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

(22)
Kemandirian ODGJ

Oktober
Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ

November
Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
 Desember
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Januari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Februari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan

(23)
Maret
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
April
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Mei
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)

Kekambuhan
Juni
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Juli
Alasan
(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
 Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan

(24)
AMBUHAN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
September
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Oktober
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
November
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Desember
Alasan

(24)
(25)
RUJUK BALIK
2.7 STATUS KEMATIAN

ODGJ NON PASUNG

(26)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@din

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI P

KABUPATEN/ KOTA
BULAN

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi No. Handphone
Terakhir Kesehatan Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

: ................
:

Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(8)
 PEMERINTAH PROVINSI JAW
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (K

KABUPATEN/ KOTA : …………………
BULAN :

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir

(1) (2) (3) (4) (5)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

No. Handphone Lama menjadi KKJ

(6) (7)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 828
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info

KOHORT POSYANDU KESEHATAN

KABUPATEN/ KOTA : ..............
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan
No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke-
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
r 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan
ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung Total Care
(7) (8) (9)