1.

1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Kepemilikan Diagnosis

NIK JKN Medis

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat Tempat, Tanggal Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 KESAMBEN DS. BUMIREJO RUBINI 2 DS. BUMIREJO RT 3 RW 2 1980 0 0 F20
2 KESAMBEN DS. TAPAKREJO KARJI 1 DS. TAPAKREJO RT 2 RW 2 1979 0 1 F20
3 KESAMBEN DS. TAPAKREJO SUNARSIH 2 DS. TAPAKREJO RT 1 RW 1 1990 0 1 F20
4 KESAMBEN DS. PAGERWOJO BAMBANG RIONO 1 DS. PAGERWOJO RT 50 RW 15 1988 0 1 F20
 Penemuan Kasus
Diagnosis Obat yang

Februari
Januari
Keperawatan Diberikan

Penyebab Pemasungan Jenis Pasung

Perawat ke Rumah
Tgl/ Bulan/Tahun

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ
Keperawatan

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosa
Diagnosa

ODGJ
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (16) (17)
6 CPZ , Haldol, Thd 05 OKT 2015 2 3
3 CPZ , Haldol, Thd 7-Sep-15 1 3
6 CPZ , Haldol, Thd 26-Feb-16 2 6
3 CPZ , Haldol, Thd 26-Feb-16 1 5
 Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18) ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
 Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19) Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Desember
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

TAHUN: 2018
PEMERINTAH PROVINSI JAWA

Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info

Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 828
DINAS KESEHATAN

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIW

 018
Status Perawatan
Januari HATAN
Alasan
NSI JAWA TIMUR

Status Perawatan
Februari
Alasan HATAN JIWA PASUNG
d Email : info@dinkesjatim.go.id

Status Perawatan
Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan
80715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Juli
Status Perawatan ODGJ Pasung d
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk

Agustus
Juli

Status Perawatan
Alasan
(23) (22)
 2.1 IDENTITAS ODGJ

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan Diagnosis Diagnosis

NIK JKN Medis Keperawatan

Tempat Tanggal Lahir

(7) (8) (9) (10) (11)

(12)
Obat yang

Diberikan

(13)
tgl/ bulan/tahun
Penemuan Kasus

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Januari

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16) ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

April
 Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

Juni
2.2 DATA KUNJUNGA
 Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

(15)
ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ
 Agustus

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Website : h
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Ko

KOHOR
P
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

TAHUN: 2018
November

Desember

Januari
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Status Pengobatan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosis

Diagnosis
ODGJ

(14) (15) (16) (17) (14) (15) ODGJ

(16) (17) (18)
 8299056
Januari

Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Februari
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Maret
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
April
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Mei
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juni
(19) Alasan

Status Pengobatan
(18)

Juli
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

Agustus
Alasan
(19)
 SUNG
Status Pengobatan

(18)
September
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Oktober
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
November
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Desember
Alasan

(19)
Status Perawatan

(20)
Januari
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)

Februari
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Maret
Alasan
(21)
2.4
 Status Perawatan

(20)
April
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Mei
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Juni
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Juli
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Agustus
Alasan

(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Status Perawatan
(20)
September
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Oktober
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

November
 November
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Desember
Alasan

(21)
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Januari

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Februari

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Maret

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
April

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Mei

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Juni

(22) Tingkat
Kemandirian ODGJ
Juli

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
Agustus
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
September

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
Oktober
 Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
November

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Desember
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Januari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Februari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Maret
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
April
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Mei
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Juni
Alasan
(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODG
 Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Juli
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan

(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
September
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Oktober
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
November
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23) Kekambuhan
Desember
Alasan
(24)
(25)
RUJUK BALIK
2.7 STATUS KEMATIAN

ODGJ NON PASUNG

(26)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi Terakhir No. Handphone Kesehatan Jiwa Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 829905
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN : BLITAR
BULAN : OKTOBER 2018

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 KESAMBEN TAPAKREJO TUMINEM - 85749380162
2 KESAMBEN SIRAMAN HARIATI - 85815696315
3 KESAMBEN KESAMBEN PUJI WAHYUNI - 81217536476
4 KESAMBEN PAGERGUNUNG SHOLIKAH - 85785180916
5 KESAMBEN BUMIREJO IS SULIS MEIRINA - 85755622257
6 KESAMBEN PAGERWOJO DHASIH SUHARTATI -
7 KESAMBEN TEPAS SHOLIKAH - 85536728610
8 KESAMBEN KEMIRIGEDE ACEN INDRIANTO -
9 KESAMBEN JUGO NANIK ERNANING TYAS -
10 KESAMBEN SUKOANYAR RUDIANTO - 85257663809
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN : BLITAR
BULAN : OKTOBER 2018

Lama menjadi KKJ

(7)
1 TAHUN
1 TAHUN
1 TAHUN
1 TAHUN
1 TAHUN
2 BULAN
2 BULAN
2 BULAN
2 BULAN
2 BULAN
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
or 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

Total Care
(9)