LAPORAN SPM KIA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK

Jenis Layanan Dasar : Pelayanan kesehatan ibu hamil

Pernyataan Standar : Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar
BULAN :

Tanggal Kunjungan Nama Buku KIA Kehamilan Pelayanan sesuai standar yang diberikan

Skrining / Imunisasi TT

Tes Lab ( HB, Gol.darah,

Tata Laksana Kasus

Presentasi dan DJJ

Prot.urine, Red, HIV,

Sifilis, HbSAg) dll
Umur
NIK
No Alamat No HP

Konseling
Tablet Fe
Tidak
Ibu Suami G P Ab M TB/BB TD Lila TFU

Ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Jenis Resiko ada/tidak

Ket

26 27 28
K1 K4
 FORMAT LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

NAMA RS/PMB :
BULAN :
WILAYAH BINAAN : PUSKESMAS GANG SEHAT
DATA KUNJUNGAN KB
P E L A Y A N A N
Tanggal Kunjungan

Jenis Kontrasepsi
Timbang BB(kg)/

Pasca Abortus

Efek Samping
LILA < 23cm
Jumlah Anak
TD (mmHg)

Sakit Kronis

Komplikasi

Keterangan
Pasca Salin

Kegagalan
Anemia
NO Nama Akseptor Umur Alamat (Gg/RT/RW/No)

Lama
Baru
IMS
4T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 FORMAT LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

NAMA BPM/RS :
BULAN :
WILAYAH BINAAN : Puskesmas Gang Sehat

DATA KUNJUNGAN BAYI

Usia Saat Berkunjung ke BPM Imunisasi Kematian Bayi dan Penyebabnya
Kunjungan Bayi I (Usia 29 Kunjungan Bayi II (Usia 3- Kunjungan Bayi III (Usia Kunjungan Bayi IV (Usia

Vitamin A 6 Bulan

Kelainan Saluran Cerna

Punya Buku KIA

DPT/HB (1) Poho 2

DPT/HB (2) Poho 3

DPT/HB (3) Poho 4

hr - 2bln) 5bln) 6-8 bln) 8bln-12bln)

Kelainan Syaraf
KTA

BCG Poho I
HB 0-7 hari
L/ Nama Ibu / Alamat(Gg/RT/

Lain - Lain
Preumoni
No Nama Bayi Tgl Lahir

Tetanus
ASI Eksklusif

ASI Eksklusif

ASI Eksklusif

ASI Eksklusif
Hasil DTKA

Hasil DTKA

Hasil DTKA

Hasil DTKA

Diare
P Bapak RW/No)

Sehat/Sakit

Sehat/Sakit

Sehat/Sakit

Sehat/Sakit

Ket
TB/BB

TB/BB

TB/BB

TB/BB
Tg/Bln

Tg/Bln

Tg/Bln

Tg/Bln

MR
 LAPORAN SPM KIA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
Jenis Layanan Dasar : Pelayanan Bayi Baru Lahir Sesuai Standar
BULAN Januari 2023

Nama Orang Tua Buku KIA Standar Pelayanan Bayi Baru Lahir (KN1) Asal Rujukan Keadaan bayi saat lahir / Komplikasi

Bayi dari ibu dengan HIV (+)

Kering dan Hangatkan

Ibu dengan HBSAg (+)

Bersihkan Jalan Nafas

Puskesmas/Klinik/RS
Pencegahan Infeksi
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir

Potong Tali Pusat

Kelainan bawaan
Datang Sendiri
Imunisasi HB0
KN II KN III

Zalf Mata

Prematur
No Alamat No HP BB PB A/S (3hr - (8hr- Ket

Asfiksia

Infeksi
Dukun

Sehat
Tidak

PMB
Vit K
IMD
Ada
Ibu Suami 7hr) 28hr)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1. Ibu. Susanti Dusun Mekar jaya √ 1770 40 P √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - - - √ √ - - cpap, AB

6112064108820002 Bpk. Cung Sau Min 15-Dec-22 081255828809 8/9

2 Ibu. Nathasa Gloria Runtu Jl. M. Sohor, Komp. Puri indah D5 √ 300 25.5 L - - - - - - - - - - - - - - - - Abortus 20 minggu
6171016012950008 Bpk. Samuel 17-Dec-22 081253554990 1/1/0

3 Ibu. Herdya Januanti Jl. dr. wahidin Gg. Sepakat 9 No 18 √ 2830 49 L √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -

6171016801850009 Bpk. Aris Januar 18-Dec-22 085750288606 8/9
Ibu Denisa Mellyana
4 Bpk. Rudi 19-Dec-22 Jl. Karya Baru Komp. Puri Garden A3 08567889019 √ 1800 46 P 5/6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - √ √ √ √ cpap, Ab, Atresia esofagus
6171015912000004
Ibu Mega Adelina
5 Bpk. Yulius A.G 19-Dec-22 Jl. Apel, Gg. Pala 4 No. 30 08985355044 √ 2670 48 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
610309576295000

6 Ibu. Susi 61710441291001 Bpk. Ponco Hadi Putro 20-Dec-22 Jl. Khatulistiwa Gg. Beringin 3 085787513598 √ 600 31.5 L 1/1 √ √ √ √ - - - - - - - - - - - - - - √ - - H23 mggu

Ibu Syaharani Nurhalijah

7 Bpk. Ardianto 22-Dec-22 Jl. Padat Karya 08570555233 √ 2770 47 P 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6103075202030001
Ibu Reni Susanti
8 Bpk. Wong Piin Hua 22-Dec-22 Jl. Ampera Gg. Diana Mitra 081257719595 √ 2810 48 P 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - - - √ - - - AB, FT
6171035303890003
Ibu Ayu Retno Saputri Bpk. Rio Noor Fitri
9 23-Dec-22 Jl. Dr. Wahidin Gg. Nikita No.1 081256961608 √ 3510 50 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - FT
6171054201910012 Arvan

Bayi Emmanuel De Nante

10 Gumelar (Ibu Mega Adelina) Bpk. Yulius A.G 19-Dec-22 Jl. Apel, Gg. Pala 4 No. 30 √ 2670 48 L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - FT
610309576295000
08985355044 8/9

11 Ibu Bella 6171014906890007 Bpk. Andy 25-Dec-22 Jl. Imam Bonjol Gg. Garuda Baru No. 2B √ 4020 52 L √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - √ - √ - - - AB
087884128288 2/6/9

12 Ibu Reni 610802420600002 Bpk. Ajan 28-Dec-22 Jl. Budi Utomo Gg. Kates Rw 8 08578760953 √ 1160 37 P 0/0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - IUFD

Ibu Rizqa Maulida

13 Bpk. Prabowo 28-Dec-22 Jl. Sultan Syahrir Gg. Rawasari 2 081257254803 √ 3280 50 P 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
611201581190006
Ibu Eka Mawarni
14 Bpk. Riduwan 29-Dec-22 Jl. Tanjung Raya Gg. Jaya Mahdin 082253279337 √ 3610 50 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6171034608920015

AB, cpap
15 Ibu Ellysa 6171016903850007 Bpk. Sutrisno Hariyanto 29-Dec-22 Jl. Gajahmada no. 36 √ 2970 49 L √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - √ - √ - - -
manual, FT
081254498467 3/6/8
 Ibu Rina Agustina
16 Bpk. Rudi 30-Dec-22 Jl. Parit Pangeran Komp. Harapan Setia 085391972943 √ 3310 50 P 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
617046008890008
Ibu Bun Erni Frentina
17 Bpk. Bong Tjun Fa 31-Dec-22 Jl. Proklamasi Dusun Bodok 081257019888 √ 2910 48 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6103015506860003
Ibu Ratna Purwita Sari
18 Bpk. Hanafi 1-Jan-23 Jl. Tebu Gg. Waris 081521530411 √ 3310 49 P 6/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - √ - √ - - - AB
6171035711860010
Ibu Ika Muliawati
19 Bpk. Juri Iskandar 2-Jan-23 Jl. Yam Sabran Gg. Madrasah No. 3 089630983961 √ 2730 46 P 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6171025108950001
Ibu Inda Juniarti Jl. Gusti Situt Mahmud Gg. Swasembada
20 Bpk. Alamsyah 2-Jan-23 089604603514 √ 2730 48 L 7/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - √ - - - - - -
6171045406940007 II Jalur I
Ibu Meilisa
21 Bpk. Periyanto 3-Jan-23 Jl. Gusti Situt Mahmud 082157240995 √ 2920 49.5 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6171045205880009

22 Ibu Yenti 6103125202870001 Bpk. Heriyanto 3-Jan-23 Jl. Sepakat Mempawah Hilir 089678684463 √ 3150 47 P 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -

Bayi Zevanna Gavri Alodie

23 Bpk. Ilham Dwi Saputra 3-Jan-23 Jl. Yam Sabran √ 3450 49 P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - FT
(Ibu Adelvia Della Fanti)
082148946993 -
Ibu Juliana
24 Bpk. Hendi 3-Jan-23 Jl. Khatulistiwa Gg. Beringin Jaya 085732882839 √ 3150 47.5 P 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6171045601830015
Ibu Dewi Angraini
25 Bpk. Supriyadi 3-Jan-23 Jl. KHA Dahlan Gg. Wijaya Sarino 56B 081549777888 √ 3310 52 P 6/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - √ - - - - - FT
6171055412900007
Ibu Manda Kumara
26 Bpk. Nando 5-Jan-23 Jl. Raya Segedong Desa Peniti Besar 083152861183 √ 2660 46 P 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - FT
6102155203040001
Ibu Luthfiah Khorina
29 Bpk. Syahrul Ikhsan 6-Jan-23 Jl. Gusti Hamzah Gg. Nur 2 √ 2740 49 L √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - √ - - - - - CPAP
6105017107000006 089602415958 3/6/9
Ibu Veronika
27 Bpk. Jie Aphin 6-Jan-23 Sepok Pangkalan, Teluk Pakedai 085821380830 √ 3120 50 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6112086909920001
Ibu Wicha Paramita
28 Situmorang Bpk. Ramor Sirait 6-Jan-23 Kota Sandai Ketapang √ 3090 48 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - FT
1208084609900003 085275327638

29 Bayi Zio Gevariel (Ibu Junita) Bpk. Agustianto 10-Jan-23 Jl. Selat Panjang Komp. Karya Mandiri No. √ L - - - - - - - - - - - - - - - - √ √ - - - FT, AB
A9 089689592521 2800 49 -
Bayi Peter Gennaro Kaladipta
30 (Ibu Monica S.) Bpk. Gusti Lanang 10-Jan-23 Jl. dr. Wahidin Gg. Sepakat 6 √ 3380 50 L - - - - - - - - - - - - - - - - - √ - - - FT, AB
6171054601940017 089693478824 -
Multiple
Ibu Liliana Desa Kapur Komp. Kota Raya Blok R No.
31 Bpk. Lie Ket Jung 12-Jan-23 √ 1650 38 P - - - - - - - - - - - - - - - - √ - √ - - Anomali
6101016702870002 09
089690310625 1/1/0 Kongenital

Bayi Khaisan Davindra

32 Alferezel (Ibu Luthfiah Bpk. Syahrul Ikhsan 6-Jan-23 Jl. Gusti Hamzah Gg. Nur 2 √ 2740 49 L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - FT
Khoirina) 6105017107000006
089602415958 3/6/9
Ibu Nur Ramadhan Niar. F
33 Bpk. Wandi 13-Jan-23 Jl.Tritura, Gg. Harmonis 083125565407 √ 3520 50 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6171026012000009
Ibu Nurliana Jl. Atot Ahmad, Komp. Sejahtera Asri Blok
34 Bpk. Florianus Parman 14-Jan-23 085348565555 √ 3570 51 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6108116105880003 M. No. 23
Ibu Von Batitista Komp. Kota Raya Blok 43, Mekar Sari,
35 Bpk. Rikardo 17-Jan-23 085252670501 √ 2850 49 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6171055911910003 Sungai Raya
Ibu Leni Maretha Jl. Srikandi Komp. Hosana Fhilea No. AA
36 Bpk. Johan 18-Jan-23 082251017760 √ 2800 48 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6171054903960007 25
Ibu Juliana Novita
37 Bpk. Lai Siu Wen 22-Jan-23 Jl. Swakarya Parit Keladi 2 085774113587 √ 3480 51 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
6112096102010002
Ibu Ratna Komala Jl. Sepakat Desa Sui. Bakau Kecil
38 Bpk. Marwan 22-Jan-23 081345455038 √ 3120 50 L 8/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - √ - - - - - - -
610218480895003 Mempawah Hilir
 Ibu. Novita
39 Bpk. Lauw Ryanto 25-Jan-23 Jl. Supratman, Gg. Waru 3 no. 19 085252135553 √ 2930 48 P 6/9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - - - - - √ - - - - - -
6112016504880014
 LAPORAN SPM KIA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
Jenis Layanan Dasar : Pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar pelayanan persalinan
BULAN :

Nama Buku KIA Persalinan Jenis Kelamin BB/PB Lahir Pelayanan

U.Kehamilan
Tgl Bersalin

Jenis

Umur
No Alamat / No HP NIK Persalinan Ket

Tidak
dengan Komplikasi

Ada
Ibu Suami P Ab M L P BB PB A/S APN
tindakan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23