FORMAT PENGKAJIAN CALON PENGANTIN

DESA Hapalam BULAN : Januari sd Oktober TAHUN : 2023

Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan Kesehatan dan Pendampingan Catin Wanita dan Laboratrium Kesehatan dan
Pendampingan Catin Pria
Jenis Nama Catin Wanita,

Pendidikan
Tempat Tanggal
CATATAN /

Agama
Tanggal Kunj. Nama Catin Pria, Catin Memfasilitasi
No. Kunjungan NIK Catin Wanita,
Tanggal Alamat Rencana Terpapar Penyuluhan Jenis Penyuluhan Penyuluhan
mendapatkan Pelayanan Merokok IMUNISASI TT

HIV/ AIDS
Gol.Dar
Lahir Nikah Rokok KIE KIE KIE

HbSAg

Sypilis
(1,2,3) HB FE Rujukan

RDT
NIK Catin Pria

TBC
TB BB TD Lila
gr/dl Perse- Kelom-
Ya Tdk Ya Tdk orangan pok
Ya Tdk Ya tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 P.Hara 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 1/2/2023 1 Nn. Destri Cristantie Pendahara SMA Islam Hapalam 10/5/2023 158 54 108/67 26.5 O 12.7 Neg Neg Neg Neg v v v v v 1/2/2023

6206036312040001 23/12/2004 Rt . 03/ Rw. 01

Tn. Rahmad Damiansyah Hapalam SMA Islam Hapalam v v

6206031211020001 12/11/2002 Rt. 03/Rw 02

2 1/2/2023 1 Nn. Gita Hapalam SLTP Islam Hapalam 20/03/2023 154 50 110/80 25 13.9 Neg Neg Neg Neg v v v v v 1/2/2023

6206034610060001 6/10/2006 Rt 03/Rw 02

Tn. Tagas Tbg. Tarusan SMA Islam Hapalam

6206030403060001 3/4/2003 Rt 03/ Rw 02 v v

3 1/3/2023 1 Nn. Yunita Hapalam SLTP Kristen Hapalam 4/4/2024 155 55 110/80 24.5 13.5 Neg Neg Neg Neg v v v v v 01/03/2023

6206034204070002 2/5/2007 Rt 01/Rw 01

Tn. Mateus Nanga Bulik SLTP Kristen Nanga Bulik

6210081203040001 12/3/2004 Rt 04/ R 01 v v

4 27/3/2023 1 Nn. Monica Talian Kereng SMA KristenTalian Kereng 6/5/2023 156.3 58 112/78 26 11.9 Neg Neg Neg Neg v v v v v 27-03-2023

6206025205970001 12/5/1997 Rt 04/Rw 02

Tn. Laki Yanako A Palangka Raya SMA Kristen Hapalam

6271032505000006 6/6/2023 Rt 03/ Rw 02 v v

5. 1/5/2023 1 Nn. Sella Melinda Pendahara SMP Islam Pendahara 10/5/2023 160 56 113/60 24 12 Neg Neg Neg Neg v v v v v 01/05/2023

6206037005050001 30-05-2005 Rt 02/Rw 02

Tn. Ananto Prastirno/ nik 62060

Hapalam, 12/03/2010
SLTP Islam
Hapalam, Rt 04/ Rw 02 v v

6. 27/5/2023 1 Nn. Della Vosvita Hapalam SMA Islam Hapalam 2/6/2023 154 44.7 90/70 24 8.8 Neg Neg Neg Neg v v v v v v v 27/05/2023

6206035507030001 15/07/2003 Rt 03/ Rw 02

 Tn. Pentri Tumbang SambaSMA Islam Tbg Mahop

6206021810970001 6/7/1995 Rt 04/ Rw 01

7. 29/5/2023 1 Nn. Agesti Winasari Jawa SMA Islam Hapalam 6/16/2023 154 40 100/73 21 12 Neg Neg Neg Neg v v v v v 29/05/2023

6206034908020002 9/8/2002 Rt 04 / Rw 02

Tn. Mardi Tbg Panggo SMA Islam Hapalam

6206111109010001 11/9/2001 Rt 04/ Rw 02 v v

8 1/8/2023 1 Nn. Hikmah Hapalam SMA Islam Hapalam 23/08/2023 152 48 114/72 25.5 A 12.4 Neg Neg Neg Neg v v v v v 23/08/2023

6206035208020001 7/8/2002 Rt 04/ Rw 02

Tn. Rahmah Saipolah Pendahara SMA Islam Pendahara

6206030711040001 27/11/2004 Rt 02/ Rw 01 v v

9 1/9/2023 1 Nn. Mery Fieri Yani Hapalam SMA Islam Hapalam 10/9/2023 157 55.5 115/73 27.5 12.8 Neg Neg Neg Neg v v v v v 01/09/2023

620603470398001 7/3/1998 Rt 02/ Rw 01

Tn. Romiansyah / nik 620603260

Twg. Baringin, 26/01/1996
SMA Islam Twg Baringin v v

10 1/9/2023 1 Nn. Wira Pendahara SMA Islam Hapalam 24/09/2023 152 71.9 120/78 30 A 11.9 Neg Neg Neg Neg v v v v v 01/09/2023

6206036009040002 20/09/2004 Rt 03/ Rw 02

Tn. Ariandie Tbg Atei SMA Islam Hapalam

6206031908020001 19/08/2002 Rt 03/ Rw 02 v v

11 6/10/2023 1 Nn. Wahyuningsih Bengkalis S1 Islam Hapalam 20/10/2023 153 56 137/94 30 12.4 Neg Neg Neg Neg v v v v v 06/10/2023

3501104401970003 4/1/1997 Rt 02/ Rw 01

Tn. Tri Wasis Kanigoro H Pacitan SMA Islam Hapalam

3501050105020005 1/5/2002 Rt 02/Rw 01 v v

 FORMAT PENGKAJIAN CALON PENGANTIN
DESA : BULAN : TAHUN :

Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan Kesehatan dan Pendampingan Catin Wanita dan Laboratrium Kesehatan dan
Pendampingan Catin Pria
Nama Catin Wanita,

Pendidikan
Jenis Tempat Tanggal
CATATAN /

Agama
Tanggal Nama Catin Pria, Catin Memfasilitasi
No. Kunjungan
Kunj. Tanggal Alamat Rencana Terpapar Penyuluhan Jenis Penyuluhan Penyuluhan
(1,2,3) NIK Catin Wanita, IMUNISASI TT
mendapatkan Pelayanan Merokok

HIV/ AIDS
Rokok

Gol.Dar
Lahir Nikah KIE KIE KIE

HbSAg

Sypilis
HB FE Rujukan

RDT
NIK Catin Pria

TBC
TB BB TD Lila
gr/dl Perse- Kelom-
Ya Tdk Ya Tdk orangan pok
Ya Tdk Ya tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 FORMAT PENGKAJIAN CALON PENGANTIN
DESA : BULAN : TAHUN :

Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan Kesehatan dan Pendampingan Catin Wanita dan Laboratrium Kesehatan dan
Pendampingan Catin Pria
Nama Catin Wanita,

Pendidikan
Jenis Tempat Tanggal
CATATAN /

Agama
Tanggal Nama Catin Pria, Catin Memfasilitasi
No. Kunjungan
Kunj. Tanggal Alamat Rencana Terpapar Penyuluhan Jenis Penyuluhan Penyuluhan
(1,2,3) NIK Catin Wanita, IMUNISASI TT
mendapatkan Pelayanan Merokok

HIV/ AIDS
Rokok

Gol.Dar
Lahir Nikah KIE KIE KIE

HbSAg

Sypilis
HB FE Rujukan

RDT
NIK Catin Pria

TBC
TB BB TD Lila
gr/dl Perse- Kelom-
Ya Tdk Ya Tdk orangan pok
Ya Tdk Ya tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35