FORMAT PELAPORAN CATIN TAHUN 2023

Kecamatan : Tim :

Kelurahan : RW/RT :

KUNJUNGAN PERTAMA KUNJUNGAN KEDUA

MEMBER
APAKA
HASIl PEMERIKSAAN CATIN WANITA PENDAMPINGAN KEPADA CATINTgl IKAN HASIl PEMERIKSAAN CATIN WANITA
Apakah
TGL SUDAH MEMFASILIT Renc H TGL
NO IDENTITAS CATIN KUNJU MEMBERI
LIL TERPAPA PENYULU DAPAT ASI IDENTITAS CATIN PENYUL KUNJ Catin BB TB HB LIL TERPAPA Domisili
NGAN BB TB HB ana MEROK sudah Setelah
WANITA A R ROKOK TABLET TD PELY.RUJUK LAKI-LAKI UHAN UNGA menikah (K (C (g/dl A R ROKOK Nikah
KE 1 (Kg) (CM) (g/dl) HAN Nika OK N KE 2
?
(cm) YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK hAN KIE ? g) M) ) (cm)
YA TDK YA TDK YA TDK

1. A. Catin Wanita B. Catin Laki-Laki

Nama Nama

NIK NIK

Tempat lahir Tempat lahir

Tanggal Lahir Tanggal Lahir

No. Hp No. Hp

Alamat Alamat

2 A. Catin Wanita B. Catin Laki-Laki

Nama Nama

NIK NIK

Tempat lahir Tempat lahir

Tanggal Lahir Tanggal Lahir

No. Hp No. Hp

Alamat Alamat

3 A. Catin Wanita B. Catin Laki-Laki

Nama Nama

NIK NIK

Tempat lahir Tempat lahir

Tanggal Lahir Tanggal Lahir

No. Hp No. Hp

Alamat Alamat

1. CATATAN TPK :
TPK : 2.
3.
 FORMAT PELAPORAN IBU HAMIL TAHUN 2023
Kecamatan : Tim :

Desa/Kelurahan : RW/RT :
TERPAPAR Bantuan
UMUR KADAR Dapat FE Rujuk Tgl
TGL JUMLAH TFU TB BB RIWAYAT LILA ROKOK PENYULUHAN sosial (jenis) Kunjunga
NO NO REG NAMA NIK ALAMAT TGL LAHIR NO.HP ANAK
KEHAMI
(cm) (cm) (kg) PENYAKIT
HB
(CM)
TBJ
KIE n Ke ?
Kunj.Berikut
Kunjungan LAN (gr/dl) nya
Y T Y T Y T Y T

1. CATATAN TPK :
TPK :

2.
3.
 FORMAT PELAPORAN IBU PASCASALIN TAHUN 2023
Kecamatan : Tim :
Desa/Kelurahan : RW/RT :
KOMPLIKASI KB PASCA
NIFAS SALIN ALAT MEMBERI
TGL TEMPAT PENOLONG CARA FASILITASI FASILITASI TGL KUNJUNGAN
NO NAMA NIK TTL ALAMAT NO HP MELAHIRKAN PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN
KEADAAN BAYI KONTRA ALASAN BERKB PENYULUHAN
RUJUKAN BANTUAN SOSIAL BERIKUTNYA
SEPSI KIE
Y T Y T

1. Catatan TPK :
TPK :

2.
3.
 FORMAT PELAPORAN BADUTA TAHUN 2023
Kecamatan : Tim :

Kelurahan : RW/RT :
DATA IBU DATA BALITA SAAT LAHIR KONDISI BADUTA/BALITA SAAT INI
TGL ADA
CUKUP KELAINAN ASI
No KUNJUNG NAMA IBU, KB RIWAYAT TGL BB TB GRAFIK GRAFIK
NIK IBU/ TTL IBU TB JENIS ANAK JK BBL PBL BULAN ?? KONDISI EKSLUSIF
AN ALAMAT NO HP ALASAN KB PENYAKIT PENGUKUR SAAT SAAT PERTUMBUH PERTUMBU
NAMA BALITA BALITAI /BALITA (CM) KB KE (P/L) (kg) (CM) BBL BALITA AN BALITA INI INI AN DI KIA HAN D KKA
Y T Y T Y T Y T

1. Catatan TPK :
TPK :

2.
3.