Status Kualifikasi Kategori

Perkawinan

Pendidikan
TPK Bidan Kategori Kader PKK Kader KB

Status
NO. NIK NAMA JK Agama Tempat Tanggal Alamat Nomor HP
1. Bidan 1. PNS 1. Ketua 5. Pokja 4 1. PPKBD Lahir Lahir
2. Kader PKK 2. STR 2. Pokja 1 6. Pokja 5 2. Sub PPKBD
3. Kader KB 3. SIPB 3. Pokja 2 7. Pokja 6 3. Kader Poktan
4. Praktek 4. Pokja 3 8. Pokja 7
 Status Kualifikasi Kategori

Perkawinan

Pendidikan
TPK Bidan Kategori Kader PKK Kader KB

Status
NO. NIK NAMA JK Agama Tempat Tanggal Alamat Nomor HP
1. Bidan 1. PNS 1. Ketua 5. Pokja 4 1. PPKBD Lahir Lahir
2. Kader PKK 2. STR 2. Pokja 1 6. Pokja 5 2. Sub PPKBD
3. Kader KB 3. SIPB 3. Pokja 2 7. Pokja 6 3. Kader Poktan
4. Praktek 4. Pokja 3 8. Pokja 7
 FORMULIR PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN (CATIN)

Biodata Calon Pengantin (Wanita) Biodata Pasangan (Pria)

Alamat
Tempat Tempat
NAMA NIK Tanggal Lahir NO. HP (WA) NAMA NIK Tanggal Lahir NO. HP (WA)
Lahir Lahir
 FORMULIR PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN (CATIN)

Pemberian TTD
Hasil Pemeriksaan Kesehatan Catin Watita merokok KIE/ Penyuluhan

Rujukan
Tgl Rencana Tgl pada
Kecamatan Desa/Kel
Pernikahan Kunjungan catin
Kadar Terpapar Pria Catin Catin
BB TB LILA
HB Rokok Wanita Pria
 FORMULIR PENDAMPINGAN IBU HAMIL

Biodata Ibu Hamil Hasil Pemeriksaan Ibu Hamil Pendampingan

Penyuluh KIE
Riwayat Penyakit TGL

Usia Hamil
Jmlh Anak

Terpapar
(Minggu)

Rujukan

Bantuan
NO Kunjungan

Rokok

Sosial
TGL

TTD
Thyroid

Lainnya
Jantung
NIK NAMA Alamat TGL Lahir TFU TB BB HB LILA TBJ Berikut

ASMA
Kunjungan

TBC
DM
HT
1 7403020101030203 ASMI SANTIGI 9/3/2002 3/1/2023 0 15-16 159 43 X X X X X X X 8 22 YA YA YA X X 9/2/2023

2 7403394107040008 HASMA SANTIGI 1/7/2004 4/1/2023 0 27-28 23 145 48 X X X X X X X 8 22 1886 YA YA YA X X 17/2/2023

3 7403024107040231 SALMA SANTIGI 14/4/2023 14/1/2023 0 24-25 24 155 45 X X X X X X X 8 28 2040 YA YA YA X X 17/2/2023

4 7403344107900009 WISTA SANTIGI 18/6/1990 25/2/2023 2 11 BALL 148 49 X X X X X X X 8 24,5 BALL YA YA YA X YA 17/3/2023

5 7471036005970001 IRMA SANTIGI 20/5/1997 21/3/2023 3 11 BALL 155 55 X X X X X X X 9 26 BALL YA YA YA X X 17/4/2023

6 7403024107990240 ASMA SANTIGI 1/7/1999 31/3/2023 1 11 BLL 155 54 X X X X X X X 8 25 BL YA YA YA X X 17/4/2023

7
 FORMULIR PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

Pendampingan
Biodata Ibu Pascasalin Riwayat Persalinan Ibu Bersalin
Tgl Kunjuan

Rujukan

Bantuan
NO.

Penyulu
Tgl Berikutnya

Sosial
Tmpt Cara Komplikas Keadaan KB Pasca

KIE
NIK NAMA TGL Lahir Alamat Melahirka Penolong
n Bersalin Bersalin i Bayi salin

1 7413084107880000 NORMA 1/7/1988 SANTIGI 30/3/2023 RUMAH DUKUN NORMAL X BAIK X YA X X 31/3/2023
 FORMULIR PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

Biodata Ibu Data Balita Saat lahir

NO.

Kandungan
KB

Umur
Urutan JK
NIK NAMA Alamat Tgl Lahir Ibu TB Ibu Saat Nama Bayi NIK Bayi Tgl Lahir Bayi BB Lahir PB Lahir
Ini Anak Ke (P/L)
 FORMULIR PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

Kondisi Balita Saat Ini Grafik pertumbukan KIA Grafik perkembangan KKA Pendapingan Kepada Balita

tgl
Tgl BB Saat PB/TB
Pengukuran Ini Saat Ini kehidiran Kunjungan
pada faskes Penyuluha berikutnya
Kelainan Tgl ASI Riwayat BB tidak tidak Bantuan
BB kurang tidak tahu sesuai tidak tahu minimal 3 Rujukan
Bawaan Kunjunan Ekslusif penyakit Kurang sesuai bulan n/ KIE sosial
terakhir