Formulir 1

Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi

UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : Januari 2022
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 3202312006120039 KP. CIJENGKOL 2/5 - - P
2 KP.NENGGENG 1/9 - - L
3 3202311910150006 KP. KUTA - - P
4 3202312704120039 KP. PASIR KIARA 1/10 - - P
5 KP. CIJENGKOL 1/5 - - L

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004
Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 3202312006120039 KP. CIJENGKOL 2/5 Normal BPM
2 KP.NENGGENG 1/9 Normal RS
 3 3202311910150006 KP. KUTA Normal BPM
4 3202312704120039 KP. PASIR KIARA 1/10 Normal BPM
5 KP. CIJENGKOL 1/5 SC RS

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 Sukabumi 3000 Normal 1/6/2021 47 BPM
39 Sukabumi 3400 Normal 1/6/2021 48 RS
39 Sukabumi 2600 Normal 1/10/2021 50 BPM
40 Sukabumi 2900 Normal 1/19/2021 50 BPM
40 Sukabumi 3200 SC 1/20/2021 48 RS

Sukabumi, Januari 2021

Programer

Fanny Fatimah Gajali, Amd.Keb

NRHL : 3202.06.15.0524

Uraian
Penolong Komplikasi Frekuensi ANC BB Saat
GPA Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G3P2A0 BIDAN - >6X 72 -
G6P5A0 DOKTER - >6X 60 -
 G2P1A0 BIDAN - >6X 62 -
G2P1A0 BIDAN - >6X 65 -
G1P0A0 DOKTER SUNGSANG >6X 60 -

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : Februari 2022
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 3202304712020001 Kp. Kuta Tegal 2/6 P
2 3202310208100015 KP. Pareang 1/8 L
3 3202311509090004 kp. Nenggeng 2/8 L
4 KP. Selakopi 1/10 L
5 kp. Nenggeng 3/9 P
6 KP. Lembur Tegal 1/3 L
7 kp. Tugu 2/1 L
8 kp. Tugu 2/1 P

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 3202304712020001 Kp. Kuta Tegal 2/6 spontan BPM
2 3202310208100015 KP. Pareang 1/8 spontan BPM
 3 3202311509090004 kp. Nenggeng 2/8 spontan BPM
4 KP. Selakopi 1/10 spontan BPM
5 kp. Nenggeng 3/9 spontan RS
6 KP. Lembur Tegal 1/3 spontan BPM
7 kp. Tugu 2/1 spontan BPM
8 kp. Tugu 2/1 spontan BPM

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 Sukabumi 3500 spontan 2/9/2021 50 BPM
37 Sukabumi 3400 spontan 2/4/2021 50 BPM
40 Sukabumi 3300 spontan 2/6/2021 50 BPM
39 Sukabumi 3000 spontan 2/16/2021 49 BPM
39 Sukabumi 3200 sc 2/18/2021 48 RS
39 Sukabumi 3900 spontan 2/1/2021 50 BPM
40 Sukabumi 3200 spontan 2/15/2021 47 BPM
37 Sukabumi 2500 spontan 2021-02-27 48 BPM

Sukabumi, Februari 2022

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi Frekuensi ANC BB Saat
GPA Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G2P1A0 BIDAN >6X 60
G1P0A0 BIDAN >6X 62
 G3P1A1 BIDAN >6X 58
G4P3A0 BIDAN >6X 50
G2P1A0 spog >6X 59 KPD
G3P2A0 BIDAN >6X 70
G2P1A0 BIDAN >6X 66
G1P0A0 BIDAN >6X 59

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : Maret 2022
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 KP NENGGENG 1/9 - - P
2 3202312705120005 KP SELAKOPI 1/11 - - L
3 KP BUNGBULANG 1/6 - - P
4 32023113504120006 KP CILELES 3/10 - - L
5 3202310510100007 KP NENGGENG 2/9 - - L
6 3202310608200009 KP CIJENGKOL 3/5 - - L
7 KP CIJENGKOL 3/5 - - L
8 KP TUGU 1/1 - - L
9 KP CARIU 2/6 - - P
10 KP CARIU 2/6 L
11 KP PASIR KIARA 1/10 P

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 KP NENGGENG 1/9 Spontan BPM
2 3202312705120005 KP SELAKOPI 1/11 Spontan BPM
 3 KP BUNGBULANG 1/6 Spontan BPM
4 32023113504120006 KP CILELES 3/10 Spontan BPM
5 3202310510100007 KP NENGGENG 2/9 Spontan BPM
6 3202310608200009 KP CIJENGKOL 3/5 Spontan BPM
7 KP CIJENGKOL 3/5 sc rs
8 KP TUGU 1/1 Spontan BPM
9 KP CARIU 2/6 Spontan BPM
10 KP CARIU 2/6 Spontan BPM
11 KP PASIR KIARA 1/10 Spontan BPM

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 SUKABUMI 3700 Normal 3/3/2022 52 bpm
39 SUKABUMI 3300 Normal 3/5/2022 50 bpm
40 SUKABUMI 2700 Normal 3/6/2022 47 bpm
40 SUKABUMI 3200 Normal 3/23/2022 50 bpm
40 SUKABUMI 3400 Normal 3/23/2022 50 bpm
39 SUKABUMI 3200 Normal 3/14/2022 49 bpm
40 SUKABUMI 3000 SC 3/20/2022 49 rs
40 SUKABUMI 3400 Normal 3/18/2022 50 bpm
40 SUKABUMI 3400 Normal 3/25/2022 51 bpm
40 SUKABUMI 3000 Normal 3/28/2022 49 bpm
41 SUKABUMI 3100 Normal 3/27/2022 50 bpm

Sukabumi, Maret 2022

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi Frekuensi ANC BB Saat
GPA Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G4P3A0 BIDAN - >6X 60 -
G3P2A0 BIDAN - >6X 62 -
 G4P3A0 BIDAN - >6X 58 -
G2P1A0 BIDAN - >6X 65 -
G4P3A0 BIDAN - >6X 70 -
G2P1A0 BIDAN - >6X 58 -
G2P1A0 SPOG - >6X 65 KPD
G3P2A0 BIDAN - >6X 57 -
G2P1A0 BIDAN - >6X 66 -
G1P0A0 BIDAN - >6X 58
G1P0A0 BIDAN - >6X 65

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : April 2022
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 kp. Nenggeng 2/9 - - L
2 3202286906990003 kp. Pasir kiara 2/10 - - P
3 3202311701220006 kp. Nenggeng 2/9 - - L
4 3202310206100015 kp. Cijengkol 1/5 - - L
5 kp. Kuta 2/7 - - L
6 kp. Pasir kiara 1/ 10 - - L
7 kp. Nenggeng 3/9 - - P
8 kp. Lembur tegal 1/3 - - P
9 kp. Sindanglengo 2/2 - - P
10 kp. Tugu 2/1 - - L
11 kp. Sindanglengo 2/2 - - P

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 kp. Nenggeng 2/9 Spontan PMB
2 3202286906990003 kp. Pasir kiara 2/10 Spontan PMB
 3 3202311701220006 kp. Nenggeng 2/9 Spontan PMB
4 3202310206100015 kp. Cijengkol 1/5 Spontan PMB
5 kp. Kuta 2/7 Spontan PMB
6 kp. Pasir kiara 1/ 10 Spontan PMB
7 kp. Nenggeng 3/9 Spontan PMB
8 kp. Lembur tegal 1/3 SC RS
9 kp. Sindanglengo 2/2 Spontan PMB
10 kp. Tugu 2/1 Spontan PMB
11 kp. Sindanglengo 2/2 SC RS

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 Sukabumi 3100 Spontan 4 50 PMB
39 Sukabumi 3200 Spontan 5 50 PMB
39 Sukabumi 3200 Spontan 14 50 PMB
40 Sukabumi 2900 Spontan 19 49 PMB
39 Sukabumi 3100 Spontan 20 49 PMB
38 Sukabumi 3000 Spontan 27 50 PMB
39 Sukabumi 3000 Spontan 28 49 PMB
39 Sukabumi 3000 SC 27 49 RS
40 Sukabumi 2100 Spontan 15 48 PMB
40 Sukabumi 3200 Spontan 26 50 PMB
40 Sukabumi 3000 SC 22 50 RS

Sukabumi, 09 Mei 2022

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi Frekuensi ANC BB Saat
GPA Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
1 Bidan - >6x 60
1 Bidan - >6x 58
 1 Bidan - >6x 63
3 Bidan - >6x 68
3 Bidan - >6x 70
1 Bidan - >6x 59
2 Bidan - >6x 70
5 Dokter - >6x 65 PLR
2 Bidan - >6x 60
2 Bidan - >6x 65
2 Dokter - >6x 58 riw sc

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : Mei 2021
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 3202275007980001 Kp. Cijengkol 3/4 L
2 3202312708200004 Kp. Cijengkol 1/5 P
3 kp. Nenggeng L
4 Kp. Tugu 1/1 L
5 Kp. Nenggeng 2/9 P
6 3202312812200005 Kp. Nenggeng 3/9 L
7 Kp. Tugu 1/1 P
8 kp. Cijengkol 2/5 P

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 3202275007980001 Kp. Cijengkol 3/4 Spontan PMB
2 3202312708200004 Kp. Cijengkol 1/5 Spontan PMB
3 kp. Nenggeng Spontan PMB
 4 Kp. Tugu 1/1 SC RS
5 Kp. Nenggeng 2/9 Spontan PKM
6 3202312812200005 Kp. Nenggeng 3/9 Spontan PMB
7 Kp. Tugu 1/1 SC SC
8 kp. Cijengkol 2/5 Spontan PMB

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 Sukabumi 3200 Spontan 07-05-2021 50 PMB
39 Sukabumi 3200 Spontan 18-05-2021 50 PMB
39 Sukabumi 3500 Spontan 07-05-2021 50 PMB
42 Sukabumi 3500 SC 17-05-2021 50 RS
40 Sukabumi 3300 Spontan 25-05-2021 50 PKM
39 Sukabumi 3500 Spontan 30-05-2021 51 PMB
42 Sukabumi 3500 SC 17-05-2021 50 SC
40 Sukabumi 3000 Spontan 14-05-2021 50 PMB

Sukabumi, Mei 2021

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi BB Saat
GPA Frekuensi ANC Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G2P1A0 BIDAN >6X 62
G2P1A0 BIDAN >6X 60
G1P0A0 BIDAN >6X 58
 G1P0A0 SPOG >6X 61 POSTERM
G3P2A0 BIDAN >6X 70
G2P1A0 BIDAN >6X 68
G1P0A0 SPOG >6X 61 POSTERM
G2P1A0 BIDAN >6X 65

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : Juni 2021
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 Kp. Cijengkol 01/05 L
2 Kp. Cariu Rt 2/6 L
3 Kp. Nenggeng 2/9 L
4 3202311612110005 Kp. Kuta Tegal 1/3 P
5 Kp. Pasir Jati 4/2 L

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 Kp. Cijengkol 01/05 Spontan BPM
2 Kp. Cariu Rt 2/6 Spontan BPM
3 Kp. Nenggeng 2/9 Spontan BPM
 4 3202311612110005 Kp. Kuta Tegal 1/3 Spontan BPM
5 Kp. Pasir Jati 4/2 Spontan BPM

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
39 Sukabumi 3300 Spontan 7/6/2021 50 BPM
40 Sukabumi 3900 Spontan 12/6/2021 51 BPM
40 Sukabumi 3000 Spontan 22/06/2021 50 BPM
39 Sukabumi 3300 Spontan 30/06/2021 50 BPM
38 Sukabumi 3100 Spontan 16/06/2021 48 BPM

Sukabumi, Juni 2021

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi BB Saat
GPA Frekuensi ANC Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
GIP0A0 BIDAN >6X 58
G1P0A0 BIDAN >6X 60
G4P3A0 BIDAN >6X 62
 G2P1A0 BIDAN >6X 62
G5P3A0 BIDAN >6X 71

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : Juli 2021
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 kp. Cijengkol 2/5 by. Ny. Dini p
2 3174102211190021 kp. Cijengkol 2/5 by. Ny. Maslihat p
3 3202311611160001 kp. Sindanglengo 1/2 by. Ny. Nia L
4 kp. Lembur Tegal 2/3 by. Ny. Ai L
5 kp. Cijengkol 4/5 by. Ny. Siti L
6 3202312205180001 kp. Padangenyang 1/7 by. Ny. Riska L
7 3202312804170003 kp. Pareang 1/8 by. Ny. imas P
8 kp. Sindanglengo 2/2 by. Ny. Sania P
9 kp. Kuta tegal 1/3 by. Ny. Nurlela L
10 3202313009200002 kp. Pareang 1/8 by. Ny. Dewi P
11 3202311101100028 kp. Nenggeng 2/9 by. Ny. Imas L
12 kp. Pasir Jati 4/2 by. Ny. Yanti P
13 kp. Sindanglengo 3/2 by. Ny. Jijah L

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 kp. Cijengkol 2/5 SC RS
2 3174102211190021 kp. Cijengkol 2/5 Spontan BPM
 3 3202311611160001 kp. Sindanglengo 1/2 Spontan BPM
4 kp. Lembur Tegal 2/3 Spontan BPM
5 kp. Cijengkol 4/5 Spontan BPM
6 3202312205180001 kp. Padangenyang 1/7 Spontan BPM
7 3202312804170003 kp. Pareang 1/8 Spontan BPM
8 kp. Sindanglengo 2/2 Spontan BPM
9 kp. Kuta tegal 1/3 Spontan BPM
10 3202313009200002 kp. Pareang 1/8 Spontan BPM
11 3202311101100028 kp. Nenggeng 2/9 Spontan BPM
12 kp. Pasir Jati 4/2 Spontan PKM
13 kp. Sindanglengo 3/2 Spontan BPM

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 Sukabumi 3500 SC 05 50 RS
39 Sukabumi 3700 Normal 07 51 BPM
39 Sukabumi 3800 Normal 12 51 BPM
40 Sukabumi 2700 Normal 13 48 BPM
39 Sukabumi 3600 Normal 17 50 BPM
40 Sukabumi 3800 Normal 17 51 BPM
39 Sukabumi 2800 Normal 17 48 BPM
39 Sukabumi 2500 Normal 20 47 BPM
40 Sukabumi 3700 Normal 25 50 BPM
39 Sukabumi 2800 Normal 25 48 BPM
40 Sukabumi 3600 Normal 31 50 BPM
40 Sukabumi 3600 Normal 09 50 PKM
40 Sukabumi 2800 Normal 09 47 BPM

Sukabumi, Juli 2021

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi Frekuensi ANC BB Saat
GPA Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G2P1A0 SPOG >6X 60 KPD
G1P0A0 BIDAN >6X 62
 G2P1A0 BIDAN >6X 67
G2P1A0 BIDAN >6X 70
G3P1A1 BIDAN >6X 72
G2P1A0 BIDAN >6X 57
G2P1A0 BIDAN >6X 60
G1P0A0 BIDAN >6X 66
G1P0A0 BIDAN >6X 59
G2P1A0 BIDAN >6X 71
G3P2A0 BIDAN >6X 60
G9P7A1 BIDAN >6X 55
G5P4A0 BIDAN >6X 60

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : Agustus 2021
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 kp. Cijengkol 3/4 P
2 3202312505210003 kp. Cijengkol 1/5 P
3 3202311507110001 kp. Selakopi 1/11 P
4 kp. Pasir Jati 4/2 L
5 kp. Sindanglengo 3/2 L
6 kp. Bungbulang 2/6 L
7 kp. Tugu 2/1 L
8 kp. Pasir Jati 4/2 L
9 3202312712110001 Kp. Lembur tegal 1/3 P
10 Kp. Kuta 2/7 L
11 Kp. Sindanglengo2/2 P

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 Normal RS
2 3202312505210003 Normal
3 3202311507110001 Normal
 4 Normal
5 Normal
6 Normal
7 Normal
8 Normal
9 3202312712110001 Normal
10 Normal RS
11 SC RS

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 SUKABUMI 3200 Spontan 5-08-2021 50 RS
39 SUKABUMI 3200 Spontan 8-08-2021 50 PMB
39 SUKABUMI 3700 Spontan 13-08-2021 51 PMB
39 SUKABUMI 2800 Spontan 19-08-2021 48 PMB
40 SUKABUMI 3000 Spontan 19-08-2021 49 PMB
40 SUKABUMI 3000 Spontan 01-08-2021 49 PMB
41 SUKABUMI 3300 Spontan 23-08-2021 50 PMB
40 SUKABUMI 2600 Spontan 28-08-2021 47 PMB
40 SUKABUMI 3400 Spontan 31-08-2021 50 PMB
39 SUKABUMI 3600 Spontan 13-08-2021 50 RS
42 SUKABUMI 3600 Spontan 31-08-2021 50 RS

Sukabumi, Agustus 2021

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi BB Saat
GPA Frekuensi ANC Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G3P2A0 SPOG 6X 64 KPD
G2P1A0 6X 60
G4P3A0 6X 71
 G1P0A0 6X 58
G1P0A0 6X 50
G2P1A0 6X 60
G1P0A0 6X 62
G5P4A0 6X 65
G3P2A0 6X 58
G3P2A0 SPOG 6X 59 KALA 2 LAMA
G1P0A0 SPOG 6X 70 POSTTERM

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : Agustus 2022
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 32021252504220004 kp. kPadangenyang 1/7 L
2 32023106051060005 Kp. Nenggeng 3/8 L
3 kp. Cijengkol 4/3 L
4 kp. Nenggeng 2/8 L
5 kp cileles 1/10 L
6 kp tugu 1/1 L
7 kp tugu 1/1 P
8 3202312908170003 kp kuta tegal 2/3 P
9 kp. Sindanglengo 4/2 L
10 kp. Sindanglengo 1/2 L

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 32021252504220004 kp. kPadangenyang 1/7 Normal Sukabumi
2 32023106051060005 Kp. Nenggeng 3/8 Normal Sukabumi
 3 kp. Cijengkol 4/3 Normal Sukabumi
4 kp. Nenggeng 2/8 Normal Sukabumi
5 kp cileles 1/10 Normal Sukabumi
6 kp tugu 1/1 Normal Sukabumi
7 kp tugu 1/1 Normal Sukabumi
8 3202312908170003 kp kuta tegal 2/3 Normal Sukabumi
9 kp. Sindanglengo 4/2 Normal Sukabumi
10 kp. Sindanglengo 1/2 SC Sukabumi

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 SUKABUMI 3200 NORMAL 03-08-2022 50 PMB
39 SUKABUMI 3400 NORMAL 07-08-2022 50 PMB
40 SUKABUMI 3500 NORMAL 09-08-2022 50 PMB
40 SUKABUMI 3500 NORMAL 14-08-2022 50 PMB
39 SUKABUMI 3200 NORMAL 11-08-2022 50 RS
32 SUKABUMI 1100 NORMAL 11-08-2022 43 PMB
32 SUKABUMI 1100 NORMAL 11-08-2022 43 PMB
40 SUKABUMI 3500 NORMAL 23-08-2022 50 PMB
40 SUKABUMI 3400 NORMAL 07-08-2022 50 PMB
37 SUKABUMI 2500 SC 23-08-2022 48 RS

Sukabumi, September 2022

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi BB Saat
GPA Frekuensi ANC Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G1P0A0 BIDAN >6x 62
G2P1A0 BIDAN >6x 59
 G3P2A0 BIDAN >6x 65
G2P1A0 BIDAN >6x 70
G3P2A0 BIDAN >6x 50
G5P1A0 BIDAN >6x 59
G5P0A0 BIDAN >6x 62
G2P1A0 BIDAN >6x 68
G2P1A0 BIDAN >6x 66
G2P1A0 BIDAN >6x 60 riw sc

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : September 2022
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
kp. Pasir kiara 1/10 by. Ny. Indri p
3202310403220005 Kp. Pareang 1/8 by. ny. Rahma L
kp. Bungbulang by. Ny. Mia P

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 kp. Pasir kiara 1/10 RS Sukabumi
2 3202310403220005 Kp. Pareang 1/8 bpm Sukabumi
3 kp. Bungbulang klinik Sukabumi
Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2022

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2022

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
41 Sukabumi 3500 SC 02-09-2022 50 RS
40 Sukabumi 3200 spontan 16-09-2022 51 bpm
40 Sukabumi 3000 spontan 28-09-2022 50 klinik

Sukabumi, 3 Oktober 2022

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi BB Saat
GPA Frekuensi ANC Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G2P1A0 SPOG >6X 63
G2P1A0 BIDAN >6X 60
G2P1A0 BIDAN >6X 58
Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun : Oktober 2022
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 kp. Cijengkol 3/4 by. Ny. Sri L
2 3202311812120014 kp.Sungapan 2/6 by. Ny.siti maslamah P
3 kp. Nenggeng 3/9 by. Ny. Deby P
4 3202310410130005 kp. Sungapan 2/6 by. Ny. Desi P
5 3202311912090001 kp. Nenggeng 3/9 by. Ny. Siti saidah L
6 3202310511100003 kp. Bungbulang 1/6 by.ny. Vina L
7 kp. Sindanglengo 3/2 by. Ny.elisa P
8 3202310503190001 kp. nenggeng 2/8 by. Ny. Sopiah P
9 kp. Pasir Kiara 1/10 by. Ny. Muribatul L
10 3202340701100011 kp. Pasir Kiara 1/10 by. Ny. desi L
11 kp. Pasir jati 4/2 by. Ny. Euis L
12 kp . Selakopi 1/11 by. Ny. Dewina L
13 KP. Nenggeng 2/9 by. Ny. Veronitta P
14 KP. Nenggeng 1/9 by. Ny. Yuni L

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 kp. Cijengkol 3/4 SPONTAN PMB
2 3202311812120014 kp.Sungapan 2/6 SPONTAN PMB
3 kp. Nenggeng 3/9 SPONTAN PMB
 4 3202310410130005 kp. Sungapan 2/6 SPONTAN PMB
5 3202311912090001 kp. Nenggeng 3/9 SPONTAN PMB
6 3202310511100003 kp. Bungbulang 1/6 SPONTAN PMB
7 kp. Sindanglengo 3/2 SPONTAN PMB
8 3202310503190001 kp. nenggeng 2/8 SPONTAN PMB
9 kp. Pasir Kiara 1/10 SPONTAN PMB
10 3202340701100011 kp. Pasir Kiara 1/10 SPONTAN PMB
11 kp. Pasir jati 4/2 SPONTAN PMB
12 kp . Selakopi 1/11 SPONTAN PMB
13 KP. Nenggeng 2/9 SPONTAN PMB
14 KP. Nenggeng 1/9 SPONTAN PMB

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2022

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
1 KP.NENGGENG 1/9 P PUSKESMAS
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 SUKABUMI 3500 SPONTAN 01-10-22 50 PMB
40 SUKABUMI 3500 SPONTAN 07-10-22 50 PMB
39 SUKABUMI 2700 SPONTAN 16-10-22 48 PMB
40 SUKABUMI 3700 SPONTAN 21-10-22 50 PMB
40 SUKABUMI 3000 SPONTAN 21-10-22 49 PMB
40 SUKABUMI 2800 SPONTAN 23-10-22 48 PMB
39 SUKABUMI 2400 SPONTAN 04-10-22 47 PMB
40 SUKABUMI 3800 SPONTAN 26-10-22 50 PMB
40 SUKABUMI 3000 SPONTAN 29-10-22 49 PMB
40 SUKABUMI 2800 SPONTAN 31-10-22 48 PMB
39 SUKABUMI 3200 SPONTAN 29-10-22 50 PMB
40 SUKABUMI 3300 SPONTAN 13-10-22 50 PMB
40 SUKABUMI 3000 SPONTAN 29-10-22 49 PMB
32 SUKABUMI 2000 SPONTAN 31-10-22 46 PUSKESMAS

Sukabumi, November 2022

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi BB Saat
GPA Frekuensi ANC Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G3P2A0 BIDAN >6X 62
G3P2A0 BIDAN >6X 73
G2P1A0 BIDAN >6X 68
 G3P2A0 BIDAN >6X 71
G4P3A0 BIDAN >6X 59
G3P2A0 BIDAN >6X 67
G1P0A0 BIDAN >6X 77
G2P1A0 BIDAN >6X 62
G1P0A0 BIDAN >6X 58
G5P4A0 BIDAN >6X 60
G1P0A0 BIDAN >6X 62
G2P1A0 BIDAN >6X 60
G1P0A0 BIDAN >6X 61
G3P2A0 BIDAN IUFD >6X 65

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
2000 IUFD PUSKESMAS 46
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun :November 2022
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 kp. Pasir kiara 01/10 BY. NY. IMAS P
2 kp. Pasir kiara 01/10 BY.NY.SITI HALIMAH P
3 kp. Selakopi 1/11 BY. NY.SITI HAWA P
4 3202311706220002 kp. Tugu 01/01 BY. NY. NURMALA P
5 kp. Nenggeng 02/09 BY. NY. LISNA L
6 kp. Cijengkol 02/05 BY.NY.RISNAWATI P
7 kp. Selakopi 1/11 BY.NY. WIWIN P
8 kp. Cileles 2/10 BY. NY.NIA L
9 kp. Cijengkol 03/05 BY. NY.NURUL L
10 kp. Cijengkol 03/05 BY. NY. ENENG L

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 kp. Pasir kiara 01/10 SPONTAN PMB
2 kp. Pasir kiara 01/10 SPONTAN PMB
 3 kp. Selakopi 1/11 SPONTAN PMB
4 3202311706220002 kp. Tugu 01/01 SC RS
5 kp. Nenggeng 02/09 SPONTAN PMB
6 kp. Cijengkol 02/05 SC RS
7 kp. Selakopi 1/11 SC RS
8 kp. Cileles 2/10 SPONTAN PMB
9 kp. Cijengkol 03/05 SPONTAN PMB
10 kp. Cijengkol 03/05 SPONTAN PMB

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 SUKABUMI 2800 SPONTAN 12-11-2022 48 PMB
40 SUKABUMI 3600 SPONTAN 11-11-2022 50 PMB
39 SUKABUMI 3700 SPONTAN 19-11-2022 50 PMB
40 SUKABUMI 3600 SC 17-11-2022 52 RS
40 SUKABUMI 3000 SPONTAN 11-11-2022 49 PMB
39 SUKABUMI 2800 SC 23-11-2022 48 RS
40 SUKABUMI 2800 SC 26-11-2022 48 RS
40 SUKABUMI 3000 SPONTAN 21-11-2022 48 PMB
39 SUKABUMI 2700 SPONTAN 28-11-2022 48 PMB
40 SUKABUMI 3100 SPONTAN 28-11-2022 50 PMB

Sukabumi, Desember 2022

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi BB Saat
GPA Frekuensi ANC Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G4P3A0 BIDAN >6X 62
G2P1A0 BIDAN >6X 59
 G4P3A0 BIDAN >6X 70
GIP0A0 SPOG >6X 67 POSTERM
G2P1A0 BIDAN >6X 59
G1P0A0 SPOG >6X 68 KPD
G3P2A0 SPOG >6X 72 KPD
G2P1A0 BIDAN >6X 69
G1P0A0 BIDAN >6X 65
G1P0A0 BIDAN >6X 65

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak
Formulir 1
Pelaporan dan Pencatatan Kelahiran Bayi
UPTD Puskesmas : Caringin
Bulan / Tahun :Desember 2022
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas NIK Bayi Nama Bayi Jenis Kelamin
Keluarga (KK)
1 3202312704120086 kp. Pasir Kiara 1/10 by. Ny. Elah L
2 kp. Pasir Kiara 1/10 by.Ny. linda P
3 3202311603160006 kp.Sungapan 2/6 by. Ny. Mia P
4 kp. Sindanglengo 2/2 by.ny. Asti P
5 3202312112110042 kp. Bungbulang 1/6 by.ny.siti P
6 3202315510870004 kp. Sindanglengo 3/2 by.ny. Eli L
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Caringin

H.Ade Rahman, SKM

NIP. 196811081991031004

Formulir 2
Pelaporan dan Pencatatan Ibu Melahirkan
UPTD Puskesmas : Caringin
Desa : Cijengkol

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas Cara Persalinan
Keluarga (KK) Persalinan
1 3202312704120086 kp. Pasir Kiara 1/10 SPONTAN PMB
2 kp. Pasir Kiara 1/10 SPONTAN PMB
 3 3202311603160006 kp.Sungapan 2/6 SPONTAN PMB
4 kp. Sindanglengo 2/2 SPONTAN PMB
5 3202312112110042 kp. Bungbulang 1/6 SPONTAN PMB
6 3202315510870004 kp. Sindanglengo 3/2 SPONTAN PMB

Formulir 3
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Ibu
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu
Alamat Jelas Nama Ibu
Keluarga (KK)
Formulir 4
Pelaporan dan Pencatatan Kematian Neonatal Bayi dan Balita
UPTD Puskesmas : Caringin
Tahun : 2021

Uraian
NO Nomor Kartu Tempat
Alamat Jelas NIK Anak Jenis Kelamin
Keluarga (KK) Meninggal
Uraian
Jenis Panjang Tempat
Usia Gestasi Tempat Lahir Berat Badan Tanggal Lahir
Kelahiran Bayi Persalinan
40 SUKABUMI 3400 SPONTAN 21-12-2022 51 PMB
40 SUKABUMI 3600 SPONTAN 20-12-2022 50 PMB
39 SUKABUMI 3300 SPONTAN 30-12-2022 50 PMB
40 SUKABUMI 3400 SPONTAN 27-12-2022 48 PMB
40 SUKABUMI 3400 SPONTAN 30-12-2022 51 PMB
39 SUKABUMI 3400 SPONTAN 23-12-2022 50 PMB

Sukabumi, 02 Januari 2023

Bidan Koordinator

Kurnia Suminar, Am.Keb

NIP. 196804051989032005

Uraian
Penolong Komplikasi BB Saat
GPA Frekuensi ANC Komplikasi Persalinan
Kelahiran Kelahiran Melahirkan
G4P3A0 BIDAN >6X 62
G4P3A0 BIDAN >6X 59
 G5P4A0 BIDAN >6X 70
GIP0A0 BIDAN >6X 67
G4P3A0 BIDAN >6X 59
G1P0A0 BIDAN >6X 68

Uraian
Tanggal
Sebab Meninggal Priode Meninggal Tempat Meninggal
Kematian
Uraian
Berat Badan
Sebab Meninggal Tempat Meninggal Panjang Bayi
Bayi/Anak