Bukti Visum Pendampingan Keluarga Bagi Ibu Hamil

Provinsi : Jawa Timur Kabupaten : Situbondo

NO NAMA PENDAMPING KELUARGA NAMA JABATAN HARI TANGGAL

1 Shinta Nakes Senin 4/4/2022

Sriatun PKK Senin 4/4/2022

Sri Wagiyem KB Senin 4/11/2022

Senin 4/4/2022

Senin 4/11/2022

Mengetahui
Koord. Penyuluh KB

Dra. RITA HOSNANIAH

NIP. 19671115 199303 2 005
Kabupaten : Situbondo

JAM NAMA IBU HAMIL TANDA TANGAN

09.00 Nur Yatim

10.00 Nur Anisa

09.00 Feby Nurfella

10.30 Rhosida Tulhikma

10.00 Ida

Petugas Pendamping Keluarga

……………………………………………………..
 FORMULIR PEMANTAUAN VARIABEL RISIKO KEJADIAN STUNTING PADA
DESA : WONOREJO

NO NIK TPK NAMA TPK NO. HP/WHATSAPP EMAIL TPK

1 2 3 4 5
1 3510186808840000 shinta agustina r 082336593339 shinta.rosyadian28@gmail.com
3512147006720006 SRINATUN 082139984572 Srinatun65@email.com
3512146203710001 SRI WAGIYEM 087857610125 SriAries1971@gmail.com
STUNTING PADA IBU HAMIL OLEH TPK KECAMATAN BANYUPUTIH

ALAMAT (DUSUN, RT, TANGGAL USIA

UNSUR NIK IBU HAMIL NAMA IBU HAMIL NO. HP/WHATSAPP
RW) KUNJUNGAN (THN)

6 7 8 9 10 11 12
pandean 22/04 bidan 4/4/2022 3512144708000002 nur yatim 085333058886 22
Jelun 12/03 PKK 4/4/2022 3512146008970001 nur anisa 085708676074 25
randu agung 02/01 KB 4/11/2022 3512145201000003 feby nurfela 083847427914 22
4/4/2022 3512145810960002 rhosita tulhikma 085339182086 26
4/11/2022 3512145508920004 ida agustina 085230531959 39
 Hipertensi : 1
Diabetes : 2
Hipertyroid : 3
Penyakit Jantung : 4
Infeksi TBC : 5
Tidak ada : 6

PERTAMBA
BERAT STATUS TAKSIRAN BERAT
TINGGI HARI PERTAMA BERAT HAN BERAT TINGGI FUNDUS
BADAN RIWAYAT ANEMIA LILA (< JANIN ( 21
BADAN HAID TERAKHIR SEBELUM BADAN PER UTERI ( 21
SAAT INI PENYAKIT (ANEMIA : < 23,5 : 1) MINGGU = 900
(CM) (HPHT) HAMIL (KG) BULAN MINGGU = 8 CM)
(KG) 11 g/dl) GR)
(KG)

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
157 12/19/2021 43 45 1kg 6 8.2 1 8 cm 700gr
153 11/17/2021 61 67 1kg 6- - 9 cm 900gr
156 10/11/2021 50 63 3kg 6- - 16 cm 1100gr
153.5 10/17/2021 74 77 1,5kg 6- - 17 cm 1200gr
157 9/20/2021 57 63 1kg 6- - 24 cm 1900gr
 KESESUAIAN USIA
KEHAMILAN DENGAN
TAKSIRAN BERAT JANIN
(SESUAI/TDK SESUAI)

23
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
sesuai
Bukti Visum Pendampingan Keluarga Bagi Catin
Provinsi : Jawa Timur Kabupaten : Situbondo

NO NAMA PENDAMPING KELUARGA NAMA JABATAN HARI TANGGAL

Mengetahui
Koord. Penyuluh KB

Dra. RITA HOSNANIAH

NIP. 19671115 199303 2 005
Kabupaten : Situbondo

JAM NAMA CATIN TANDA TANGAN

Petugas Pendamping Keluarga

……………………………………………………..
Bukti Visum Pendampingan Keluarga Bagi KB Pasca Persalinan
Provinsi : Jawa Timur Kabupaten : Situbondo

NO NAMA PENDAMPING KELUARGA NAMA JABATAN HARI TANGGAL

Mengetahui
Koord. Penyuluh KB

Dra. RITA HOSNANIAH

NIP. 19671115 199303 2 005
Kabupaten : Situbondo

JAM NAMA IBU KBPP TANDA TANGAN

Petugas Pendamping Keluarga

……………………………………………………..
Bukti Visum Pendampingan Keluarga Bagi Baduta
Provinsi : Jawa Timur Kabupaten : Situbondo

NO NAMA PENDAMPING KELUARGA NAMA JABATAN HARI TANGGAL

1 Shinta Bidan Senin 4/4/2022

Sriatun PKK Senin 4/4/2022

Sri Wagiyem KB Senin 4/4/2022

Senin 4/4/2022

Senin 4/4/2022

Selasa 4/4/2022

Selasa 4/4/2022

Senin 4/11/2022

Selasa 4/4/2022

Kamis 4/7/2022

Mengetahui
Koord. Penyuluh KB

Dra. RITA HOSNANIAH

NIP. 19671115 199303 2 005
Kabupaten : Situbondo

JAM NAMA IBU BADUTA TANDA TANGAN

08.00 Abil

08.30 Mirza

09.30 Tufatul Ghoni

11.00 Miqaila

11.30 M. fadil akbar

12.00 Arsyanendra

12.30 Denisa Ahmad

08.00 Aditya

13.00 Revandi

09.00 Almair

Petugas Pendamping Keluarga

……………………………………………………..