Bulan : Februari

Desa / Kelurahan:

Nama Ibu Hamil

No
Jumlah Anak
Nama TTL NIK No HP Tgl Kunjungan
L
1 Leni M. Sooain 6/12/1996 5314036412960000 082235838276 14/02/2023 -
2 Moni A. Dulin 23/01/1996 5314036301960001 087787507344 14/02/2023 -
3 Soryanti Balukh 18/09/1989 5314035809890001 085238502042 13/2/2023
4 Feby Edon 20/10/1985 5314036010850002 085337688499 13/2/2023
5 Desy Balukh 27/07/1992 5314036701870003 085253373500 13/2/2023
6 Else Balukh 26/07/2004 531403660704002 082144013959 14/02/2023
7 Shinta Zacharias 14/07/1990 5314035407900003 085248962206 13/2/2023
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Hamil
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Ibu Hamil

Jumlah Anak Tafeiran BB

Usia Hamil saat ini Kadar HB Janin
(0-42 Minggu TB (Cm) BB (Kg) Lila (cm) IMT (gr) TFU (cm)
P (Gram)
- 14-15 minggu 160 46,7 25 11,7 - -
- 22 minggu 149 59 25 11,5 20 1240
27-28 minggu 157 56 24 11,7 25 2015
12 minggu 160 48 23,5 11,5 - -
32-33 minggu 157 41,5 25 11,8 24 1860
24 minggu 155 40,5 20 11,7 20 1240
2 39 minggu 155 55,2 25 11,7 30 2790
 Riwayat
Penyakit
(Hipertensi/
Kencing Ibu Hamil Terpapar Rokok Ibu Hamil Mendapat KIE / Penyuluhan Ibu Hamil Mendapat Suplemen TTD
Manis/Thyr
oid/
Penyakit Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Jantung/
TBC/ Asma/
- √ √ √
laninnya)
- √ √ √
√ √ √
- √ √ √
- √ √ √
- √ √
√ √ √
Ibu Hamil Mendapat Fasilitasi
Bantuan Sosial Tanggal
Catatatn
Kunjungan
Berikut TPK
Ya Tdk
√ 14/03/2023
√ 14/03/2023
√ 13/03/2023
√ 13/03/2023
√ 13/03/2023
√ 14/03/2023
√ 13/03/2023
 Bulan : Maret
Desa / Kelurahan:

Nama Ibu Hamil

No
Nama TTL NIK No HP Tgl Kunjungan

1 Leni M. Sooain 6/12/1996 5314036412960000 082235838276 14/03/2023

2 Moni A. Dulin 23/01/1996 5314036301960001 087787507344 14/03/2023
3 Soryanti Balukh 18/09/1989 5314035809890001 085238502042 13/03/2023
4 Feby Edon 20/10/1985 5314036010850002 085337688499 13/03/2023
5 Desy Balukh 27/07/1992 5314036701870003 085253373500 13/03/2023
6 Else Balukh 26/07/2004 531403660704002 082144013959 14/03/2023
7 Shinta Zacharias 14/07/1990 5314035407900003 085248962206 13/03/2023
8 Ester Ndun 2/9/2001 53140342004010001 081239142514 14/03/2023
9 Feni Foenale 16/02/1986 5314035602860001 085333097010 14/03/2023
10
11
12
13
14
15

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Hamil
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Ibu Hamil

Jumlah Anak Usia Hamil saat ini Kadar HB

TB (Cm) BB (Kg) Lila (cm) IMT TFU (cm)
L P (0-42 Minggu (gr)
- - 18-19 minggu 160 46,7 25 11,7 -
- - 26 minggu 149 59 25 11,5 20
32-33 minggu 157 56 24 11,7 25
16 minggu 160 48 23,5 11,5 -
35-36 minggu 157 41,5 25 11,8 24
28 minggu 155 40,5 20 11,7 20
2 43 minggu 155 55,2 25 11,7 30
- - 12 minggu 153 40,7 22 5,7 -
9-10 minggu 160 54 24,5 11,2 -
 Riwayat
Penyakit
(Hipertensi/
Kencing Ibu Hamil Terpapar Ibu Hamil Mendapat Ibu Hamil Mendapat Ibu Hamil Mendapat
Manis/Thyr Rokok KIE / Penyuluhan Suplemen TTD Fasilitasi Bantuan Sosial
Tafsiran BB oid/
Janin Penyakit Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
(Gram) Jantung/
- TBC/ Asma/
- √ √ √ √
laninnya)
1240 - √ √ √ √
2015 √ √ √ √
- - √ √ √ √
1860 - √ √ √ √
1240 - √ √ √ √
2790 √ √ √ √
- √ √ √ √
- √ √ √ √
 Tanggal
Kunjungan Catatatn
TPK
Berikut

13/04/2023
13/04/2023
12/4/2023
12/4/2023
12/4/2023
13/04/2023
12/4/2023
13/04/2023
13/04/2023
 Bulan : April
Desa / Kelurahan:

Nama Ibu Hamil

No
Nama TTL NIK No HP Tgl Kunjungan

1 Leni M. Sooain 6/12/1996 5314036412960000 082235838276 13/04/2023

2 Moni A. Dulin 23/01/1996 5314036301960001 087787507344 13/04/2023
3 Soryanti Balukh 18/09/1989 5314035809890001 085238502042 12/4/2023
4 Feby Edon 20/10/1985 5314036010850002 085337688499 12/4/2023
5 Else Balukh 26/07/2004 531403660704002 082144013959 13/04/2023
6 Ester Ndun 2/9/2001 53140342004010001 081239142514 13/04/2023
7 Feni Foenale 16/02/1986 5314035602860001 085333097010 13/04/2023
8
9
10
11
12
13

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Hamil
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Ibu Hamil

Jumlah Anak Usia Hamil saat Kadar HB

TB (Cm) BB (Kg) Lila (cm) IMT TFU (cm)
L P ini (0-42 Minggu (gr)
- - 23 minggu 160 50 25 11,7 -
- - 30 minggu 149 61 25 11,5 20
36-37 minggu 157 60,6 24 11,7 25
20 minggu 160 53,6 23,5 11,5 -
- - 33 minggu 155 44 20 11,7 20
- - 16 minggu 153 43 22 5,7 -
13 minggu 160 56 24,5 11,2 -
 Riwayat
Penyakit
(Hipertensi/
Kencing Ibu Hamil Terpapar Ibu Hamil Mendapat Ibu Hamil Mendapat Ibu Hamil Mendapat
Manis/Thyr Rokok KIE / Penyuluhan Suplemen TTD Fasilitasi Bantuan Sosial
Tafeiran BB oid/
Janin Penyakit Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
(Gram) Jantung/
TBC/ Asma/
- -
laninnya) √ √ √ √
1240 - √ √ √ √
2015 √ √ √ √
- - √ √ √ √
1240 - √ √ √ √
- √ √ √ √
- √ √ √ √
 Tanggal
Kunjungan Catatatn
TPK
Berikut

13/05/2023
13/05/2023
12/5/2023
12/5/2023
13/05/2023
13/05/2023
13/05/2023
 Bulan : MEI
Desa / Kelurahan:

Nama Ibu Hamil

No
Nama TTL NIK No HP Tgl Kunjungan

1 Leni M. Sooain 6/12/1996 5314036412960000 082235838276 13/05/2023

2 Moni A. Dulin 23/01/1996 5314036301960001 087787507344 13/05/2023
3 Feby Edon 20/10/1985 5314036010850002 085337688499 12/5/2023
4 Ester Ndun 2/9/2001 53140342004010001 081239142514 13/05/2023
5 Feni Foenale 16/02/1986 5314035602860001 085333097010 13/05/2023
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Hamil
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Ibu Hamil

Jumlah Anak Usia Hamil saat Kadar HB

TB (Cm) BB (Kg) Lila (cm) IMT TFU (cm)
L P ini (0-42 Minggu (gr)
- - 27 minggu 160 53.5 25 11,7 20
- - 34 minggu 149 62 25 11,5 26
24 minggu 160 54 23,5 11,5 21
- - 20 minggu 153 44.5 22 5,7 15
17 minggu 160 56.8 24,5 11,2 15
 Riwayat
Penyakit
(Hipertensi/
Kencing Ibu Hamil Terpapar Ibu Hamil Mendapat Ibu Hamil Mendapat Ibu Hamil Mendapat
Manis/Thyr Rokok KIE / Penyuluhan Suplemen TTD Fasilitasi Bantuan Sosial
Tafeiran BB oid/
Janin Penyakit Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
(Gram) Jantung/
TBC/ Asma/
1240 -
laninnya) √ √ √ √
2170 - √ √ √ √
1395 - √ √ √ √
465 √ √ √ √
465 √ √ √ √
 Tanggal
Kunjungan Catatatn
TPK
Berikut

13/06/2023
13/06/2023
12/6/2023
13/06/2023
13/06/2023
 Bulan : JUNI
Desa / Kelurahan:

Nama Ibu Hamil

No
Nama TTL NIK No HP Tgl Kunjungan

1 Leni M. Sooain 6/12/1996 5314036412960000 082235838276 13/06/2023

2 Moni A. Dulin 23/01/1996 5314036301960001 087787507344 13/06/2023
3 Feby Edon 20/10/1985 5314036010850002 085337688499 12/6/2023
4 Ester Ndun 2/9/2001 53140342004010001 081239142514 13/06/2023
5 Feni Foenale 16/02/1986 5314035602860001 085333097010 13/06/2023
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Hamil
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Ibu Hamil

Jumlah Anak Usia Hamil saat Kadar HB

TB (Cm) BB (Kg) Lila (cm) IMT TFU (cm)
L P ini (0-42 Minggu (gr)
- - 32 minggu 160 53.5 25 11,7 23
- - 39 minggu 149 62 25 11,5 32
25 minggu 160 58.7 23,5 11,5 25
- - 24 minggu 153 44.5 22 7 18
22 minggu 160 56.8 24,5 11,2 17
 Riwayat
Penyakit
(Hipertensi/
Kencing Ibu Hamil Terpapar Ibu Hamil Mendapat Ibu Hamil Mendapat Ibu Hamil Mendapat
Manis/Thyr Rokok KIE / Penyuluhan Suplemen TTD Fasilitasi Bantuan Sosial
Tafeiran BB oid/
Janin Penyakit Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
(Gram) Jantung/
TBC/ Asma/
1705 -
laninnya) √ √ √ √
3100 - √ √ √ √
2015 - √ √ √ √
930 √ √ √ √
775 √ √ √ √
 Tanggal
Kunjungan Catatatn
TPK
Berikut

13/07/2023
13/07/2023
12/7/2023
13/07/2023
13/07/2023
 Bulan : Februari
Desa / Kelurahan :
Nama Ibu Pasca Persalinan

No
Nama TTL NIK No HP

1 tidak ada
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Pasca Persalinan
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Ibu Mengalami Komplikasi

Riwayat Persalinan
pada Masa Nifas
Keadaan Bayi
Penolong Persalinan (
Tempat Persalinan (Dokter Spesialis Cara Persalinan Sehat/Mening
Tgl Melahirkan Tgl Kunjungan (Puskesmas/ RSU/ Kandungan/ Dokter (Normal / Ya Tdk gal)
Bidan/ Lainnya) Umum/ Bidan / Caesar)
Lainnya)
 Ibu Pasca salin Ibu Pascasalin mandapat Ibu Pasca Persalinan Ibu Pasca Persalinan
menggunakan KB pasca salin Penyuluhan/KIE Mendapat Fasilitasi Bantuan Mendapat Pelayanan
Sosial Rujukan
Tgl
Kunjungan Catatan TPK
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Berikut
 Form Pem

Bulan : Maret
Desa / Kelurahan :

Nama Ibu Pasca Persalinan Riwayat Persalinan

No
Tgl
Nama TTL NIK No HP Tgl Melahirkan
Kunjungan

1 Shinta Zacharias 14/07/1990 5314035407900003 085248962206 17/03/2023

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Pasca Persalinan
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Ibu Mengalami Komplikasi pada Ibu Pasca salin Ibu Pascasalin mandapat
Riwayat Persalinan Masa Nifas menggunakan KB pasca salin Penyuluhan/KIE

Penolong Keadaan Bayi

Persalinan (
Tempat (Dokter Cara Sehat/Mening
Persalinan Spesialis Persalinan gal)
(Puskesmas/ Ya Tdk Ya Tdk Ya
Kandungan/ (Normal /
RSU/ Bidan/ Dokter Caesar)
Lainnya)
Umum/ Bidan
/ Lainnya)

RSU dokter caesar √ sehat √ √

Ibu Pascasalin mandapat Ibu Pasca Persalinan Ibu Pasca Persalinan
Penyuluhan/KIE Mendapat Fasilitasi Bantuan Mendapat Pelayanan
Sosial Rujukan

Tgl
Kunjungan Catatan TPK
Berikut
Tdk Ya Tdk Ya Tdk

√ √
 Form Pe

Bulan : April
Desa / Kelurahan :

Nama Ibu Pasca Persalinan Riwayat Persalinan

No
Tgl
Nama TTL NIK No HP Tgl Melahirkan
Kunjungan

1 Desi Balukh 27/07/1992 5314036701870003 085253373500 6/4/2023

2 Soryanti Balukh 18/09/1989 5314035809890001 085238502042 22/04/2023
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Pasca Persalinan
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Ibu Mengalami Komplikasi pada Ibu Pasca salin Ibu Pascasalin mandapat
Riwayat Persalinan Masa Nifas menggunakan KB pasca salin Penyuluhan/KIE

Penolong Keadaan Bayi

Persalinan (
Tempat (Dokter Cara Sehat/Mening
Persalinan Spesialis Persalinan gal)
(Puskesmas/ Ya Tdk Ya Tdk Ya
Kandungan/ (Normal /
RSU/ Bidan/ Dokter Caesar)
Lainnya)
Umum/ Bidan
/ Lainnya)

puskesmas bidan normal √ sehat √ √

puskesmas bidan normal √ sehat √ √
Ibu Pascasalin mandapat Ibu Pasca Persalinan Ibu Pasca Persalinan
Penyuluhan/KIE Mendapat Fasilitasi Bantuan Mendapat Pelayanan
Sosial Rujukan

Tgl
Kunjungan Catatan TPK
Berikut
Tdk Ya Tdk Ya Tdk

√ √
√ √
 Form Pe

Bulan : MEI
Desa / Kelurahan :

Nama Ibu Pasca Persalinan Riwayat Persalinan

No

Nama TTL NIK No HP Tgl Melahirkan

1 Else Balukh 26/07/2004 531403660704002 082144013959 16/05/2023

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Pasca Persalinan
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Ibu Mengalami Komplikasi pada Ibu Pasca salin

Riwayat Persalinan Masa Nifas menggunakan KB pasca salin

Penolong Keadaan Bayi

Persalinan (
Tempat (Dokter Cara Sehat/Mening
Persalinan Spesialis Persalinan gal)
Tgl Kunjungan (Puskesmas/ Ya Tdk Ya Tdk
Kandungan/ (Normal /
RSU/ Bidan/ Dokter Caesar)
Lainnya)
Umum/ Bidan
/ Lainnya)

20/05/2023 RSU BIDAN NORMAL TDK SEHAT TDK

Ibu Pascasalin mandapat Ibu Pasca Persalinan Ibu Pasca Persalinan
Penyuluhan/KIE Mendapat Fasilitasi Bantuan Mendapat Pelayanan
Sosial Rujukan

Tgl Kunjungan Catatan TPK

Berikut
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

YA TDK 27/05/2023
 Bulan : JUNI
Desa / Kelurahan :
Nama Ibu Pasca Persalinan

No
Nama TTL NIK No HP

1 tidak ada
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui TPK Desa / Kelurahan

 Form Pemantauan Ibu Pasca Persalinan
Kabupaten Rote Ndao
Tahun 2023

Ibu Mengalami Komplikasi

Riwayat Persalinan
pada Masa Nifas
Keadaan Bayi
Penolong Persalinan (
Tempat Persalinan (Dokter Spesialis Cara Persalinan Sehat/Mening
Tgl Melahirkan Tgl Kunjungan (Puskesmas/ RSU/ Kandungan/ Dokter (Normal / Ya Tdk gal)
Bidan/ Lainnya) Umum/ Bidan / Caesar)
Lainnya)
 Ibu Pasca salin Ibu Pascasalin mandapat Ibu Pasca Persalinan Ibu Pasca Persalinan
menggunakan KB pasca salin Penyuluhan/KIE Mendapat Fasilitasi Bantuan Mendapat Pelayanan
Sosial Rujukan
Tgl
Kunjungan Catatan TPK
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Berikut