Tanggal

Nama Bayi (Tidak Boleh Tanggal Nama Orang Tua (Tidak Asal Kab./Kota : Mohon Mencantumkan Nama Fasyankes
No Pengambilan
Disingkat) Lahir Bayi Boleh Disingkat) Desa, Kampung - RT/RW, Kecamatan Pengambil Sampel
Sampel
1 2 3 4 5 6
Contoh (no. 1 = 1 sampel, no. 2-3 = 2 sampel dalam 1 pengiriman)
1 By. A Ny. B/ Tn. C Kabupaten D Puskesmas E 2 januari 2023
2 By. G Ny. H/ Tn. I 2 Januari 2023
Kota J Puskesmas K
3 By. O Ny. P/ Tn. Q 2 Januari 2023

1 By Ny Rindiyani 2/13/2023 Ny Rindiyani/Tn Aditia Kp Ciherang Rt 3/3 Desa Ciherang Puskesmas Ciherang 15 Pebruari 2023
2 Elnara Kanisya 2/16/2023 Ny Evi Nurviyanti Kp Nangela Rt 1/1 Desa Babakan Caringin Puskesmas Ciherang 17 Pebruari 2023
3 By Fitri Kartika 2/16/2023 Ny Fitri Kartika/Tn Farhan Kp Cimalati Rt 3/2 Desa Langensari Puskesmas Ciherang 19 Pebruari 2023
4 By Shifa 2/19/2023 Ny Shyfa/Tn M Hadi Kp Citalang Rt 5/4 Desa Sukasarana Puskesmas Ciherang 21 Pebruari 2023
5 By NY Nia 2/21/2023 Ny Nia/Tn Hasanudin Kp Cikangkung Rt 01/02 Desa Sukajadi Puskesmas Ciherang 23 Pebruari 2023
6 By NY Nia 2/21/2023 Ny Nia/Tn Hasanudin Kp Cikangkung Rt 01/02 Desa Sukajadi Puskesmas Ciherang 23 Pebruari 2023
7 By Santi 2/22/2023 Ny Santi/Tn Heri Kp Ciwaru Wetan Desa Babakan Caringin Puskesmas Ciherang 25 Pebruari 2023
8 Muhamad Albiyan Shaka 2/23/2023 Ny Cici Sri Rejeki/Tn Abni Abas Kp Cipelang Rt 3/2 Desa Sukamantri Puskesmas Ciherang 25 Pebruari 2023
9 By Ny Susilawati 2/22/2023 Ny Susilawati/Tn Edi Kp sentul Rt 2/2 Desa Hegarmanah Puskesmas Ciherang 25 Pebruari 2023
10 By Rani Mulyani 2/25/2023 Rani Mulyani/Ali Rohman Kp Cijurang Rt 6/6 Desa Hegarmanah Puskesmas Ciherang 28 Pebruari 2023
11 By Ny Maya 2/27/2023 Ny Maya/Tn Agus Kp Karanglayung rt 2/5 Desa Ciherang Puskesmas Ciherang 2 March 2023
12 By Ny Yulianti 2/26/2023 Ny Yulianti/Elang Perum Bumi Asri Ciherang rt 2/10 Desa Ciherang Puskesmas Ciherang 1 March 2023
13 By Ani 3/2/2023 Ny Ani/Tn Muhtar Kp Joglo Rt 1/10 Desa Hegarmanah Puskesmas Ciherang 4 March 2023
14 M Arya Saputra 3/1/2023 Ny Siti Nurajijah/Tn Wahab Kp Joglo Rt 1/10 Desa Hegarmanah Puskesmas Ciherang 3 March 2023
15 Muhamad Salman Alfarizi 2/21/2023 Ny Nia/Tn Hasanudin Kp Cikangkung Rt 01/02 Puskesmas Ciherang 4 March 2023
16 Siti Adrina Zahra 3/1/2023 Ny Ai Sopiatul/Tn Rahmat Kp Cikangkung Rt 5/1 Desa Sukajadi Puskesmas Ciherang 5 March 2023
17 By Risma 3/1/2023 Ny Risma/Tn Ismail Kp Curugcandung rt 2/3 desa langensari Puskesmas Ciherang 6 March 2023
18 By Yuni 3/2/2023 Ny Yuni/Tn Ujang Kp Pasir Kadu rt 1/3 Desa Langensari Puskesmas Ciherang 7 March 2023
19 By Ny Sopariah 3/3/2023 Ny Sopariah/Tn Zamaludin Kp Karamat Taipur Rt 1/2 Desa Ciherang Puskesmas Ciherang 6 March 2023
20 By Ny Yuliana 3/4/2023 Ny Yuliana/Tn Muhtadi Kp Tipar Babakan Rt 3/10 Desa Hegarmanah Puskesmas Ciherang 7 March 2023
21 By Ny Nurhalimah 3/5/2023 Ny Nurhalimah/Tn Usep Kp Ciheulang Rt 6/2 Desa Langensari Puskesmas Ciherang 8 March 2023
 No. HP/ WA
Tanggal Pengiriman Nama Penyedia Biaya Sesuai yg Nama Pengambil Sampel
Nomor Resi Pengambil
Sampel (Lihat Resi) Pengirim Sampel Tertera di Resi (Rp.) (Mohon tidak disingkat)
Sampel
7 8 9 10 11 12

3 Januari 2023 Misal: POS Indonesia, 130080013756520 Rp12,000 dr. F 081322222222

dr. L 081322222223
Rp13,000
3 Januari 2023 JNE 130080013756521 Bidan M 081322222224

16 Pebruari 2023 JNE 022990004311823 Rp12,000 Nia Herniati 087870543136

Desy Susanti Kartiwa 085659472717
20 Pebruari 2023 JNE 022990004599123 Rp12,000
Ice Maryani 08170880972
22 Pebruari 2023 JNE 022990004804223 Rp12,000 Mini 081573237797
26 Pebruari 2023 JNE 022990005118023 Rp12,000 Lilis Sumaryani 081383888819
Lilis Sumaryani 081383888819
Desy Susanti Kartiwa 085659472717
Nur Annisa Putri Suganda 085624404724
28 Pebruari 2023 JNE 022990005227823 Rp12,000
Oktobiyanti Nurelang 085721048585
Oktobiyanti Nurelang 085721048585
Aan Aminah 087720007019
Aan Aminah 087720007019
Mini 081573237797
Mini 081573237797
4 March 2023 JNE 022990005512223 Rp12,000
Lilis Sumaryani 081383888819
Lilis Sumaryani 081383888819
Ice Maryani 08170880972
Ice Maryani 08170880972
Mini 081573237797
9 March 2023 JNE 022990006235623 Rp12,000 Melinda Nooryani 087802487799
Ice Maryani 08170880972