TIM 1 TIM2

No Tanggal Tempat No
1 02 January 2023 Dusun Kerembong 1
2 03 January 2023 Dusun Banjar Manis 1 2
3 04 January 2023 Dusun Banjar Manis Barat 3
4 05 January 2023 Dusun Banjar Manis Selatan 4
5 07 January 2023 Dusun Penakak 2 5
6 09 January 2023 Dusun Ponpes 6
7 10 January 2023 Dusun Anjani Barat 7
8 11 January 2023 Dusun Anjani Barat Satu 3 8
9 12 January 2023 Dusun Anjani Barat Dua 9
10 14 January 2023 Dusun Anjani Barat Baru 10
11 16 January 2023 Dusun Anjani Timur 4 11
12 17 January 2023 Dusun Anjani Timur Satu 12
13 18 January 2023 Dusun Anjani Timur Dua 13
14 19 January 2023 Dusun Anjani Selatan 5 14
15 21 January 2023 Dusun Anjani Selatan Satu 15
16 23 January 2023 Dusun Anjani Selatan Dua 16
17 24 January 2023 Dusun Anjani Selatan Telu 6 17
 Tanggal Tempat
02 January 2023 Dusun Kerembong
03 January 2023 Dusun Banjar Manis 1
04 January 2023 Dusun Banjar Manis Barat
05 January 2023 Dusun Banjar Manis Selatan
07 January 2023 Dusun Penakak 2
09 January 2023 Dusun Ponpes
10 January 2023 Dusun Anjani Barat
11 January 2023 Dusun Anjani Barat Satu 3
12 January 2023 Dusun Anjani Barat Dua
14 January 2023 Dusun Anjani Barat Baru
16 January 2023 Dusun Anjani Timur 4
17 January 2023 Dusun Anjani Timur Satu
18 January 2023 Dusun Anjani Timur Dua
19 January 2023 Dusun Anjani Selatan 5
21 January 2023 Dusun Anjani Selatan Satu
23 January 2023 Dusun Anjani Selatan Dua
24 January 2023 Dusun Anjani Selatan Telu 6
 SURAT TUGAS
Nomor : / / I / 2023
Tanggal : 05 January 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meidinaam Insya,S.Kep
NIP. : 197305311992031002
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga

Memerintahkan kepada :
No Nama NIP Pangkat / Golongan
1 Baiq Laila 198802242017042001 Pengatur Tk.I / Iid
Febriana,A.Md.Keb
2 Siti Aulia, A.Md.Keb - -

Untuk :
Melaksnakan kunjungan pembinaan pelayanan ANC bagi Ibu Hamil
selama 3 (Tiga) hari dengan rincian kegiatan tersebut sebagai berikut :
No Tanggal Tempat
1 05 January 2023 Dusun Banjar Manis Selatan
2 07 January 2023 Dusun Penakak
3 08 January 2023 Dusun Ponpes

Demikian surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya.

Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga

 Meidinaam Insya,S.Kep
NIP. 197305311992031002
 Jabatan
Staf Puskesmas

Staf Puskesmas

###
 Lembar : 1,2
Kode No. :
Nomor : / / I / 2023

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga
2 Nama Pegawai yang diperintah/NIP Baiq Laila Febriana,A.Md.Keb / NIP. 198802242017042001

3 a. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / Iid

b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksnakan kunjungan pembinaan pelayanan ANC bagi Ibu
Hamil
5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda 2
6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Suralaga
b. Tujuan 1 Dusun Banjar Manis Selatan
2 Dusun Penakak
3 Dusun Ponpes

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 05 January 2023
c. Tanggal Kembali c. 08 January 2023
8 Pengikut 1 Siti Aulia, A.Md.Keb

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Suralaga
b. Mata Anggaran b. 5.1.2.04.01.0001

Dikeluarkan di : Suralaga
Pada Tanggal : 05 January 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga

Meidinaam Insya,S.Kep
NIP. 197305311992031002
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Datang Tiba Kembali
Tanggal Dengan Kendaraan Tanda Tangan Tanggal TANDA TANGAN

Kepala UPT BLUD Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga
Puskesmas Suralaga
05 January 2023 Kendaraan Roda 2 08 January 2023

Meidinaam Insya,S.Kep Meidinaam Insya,S.Kep

NIP. 197305311992031002 NIP. 197305311992031002

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

05 Januari 2023 05 Januari 2023

07 Januari 2023 07 Januari 2023

08 Januari 2023 08 Januari 2023

Kantor Yang Dikunjungi

3. KETERANGAN LAIN LAIN

Tiba di Suralaga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
pada Tanggal 08 January 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya

Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga

Pejabat yang berwenang

menertibkan SPPD dan dinas,
Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta Meidinaam Insya,S.Kep Meidinaam Insya,S.Kep
Bendaharawan bertanggung NIP. 197305311992031002 NIP. 197305311992031002
jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan apabila daerah
PERHATIAN:
menderita rugi akibat
kesahalan, kelalaian dan
kealpaan.
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I Dasar Perjalanan Dinas (SPD)

1 Tanggal : 05 January 2023
2 Nomor : / / I / 2023
3 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksnakan kunjungan pembinaan pelayanan ANC bagi Ibu Hamil
4 Waktu dan Tempat :
No Tanggal Tempat
1 05 January 2023 Dusun Banjar Manis Selatan
2 07 January 2023 Dusun Penakak
3 08 January 2023 Dusun Ponpes

II Identitas yang melaksanakan Perjalanan Dinas

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan
1 Baiq Laila 198802242017042001 Pengatur Tk.I / Iid Staf Puskesmas
Febriana,A.Md.Keb
2 Siti Aulia, A.Md.Keb - - Staf Puskesmas

III Hasil Perjalanan Dinas

Melakukan pembinaan kepada Bidan Desa antara lain: Bidan Desa melaksanakan pemeriksaan ANC terstandar (10 T)
bagi ibu hamil meliputi Timbang BB, Ukur TB,pemeriksaan tekanan darah, ukur LILA, ukur TFU, menentukan presentasi
janin dan DJJ, Imunisasi TT, pemberian tablet Fe, Tes Laboratorium, Temu wicara, Tatalaksana kasus; BIdan Desa wajib
memasukkan data semua ibu hamil dimulai dari kunjungan pertama kehamilan di aplikasi E-Kohort; Bidan desa
mengarahkan kepada semua ibu hamil di wilayah kerjanya untuk melaksanakan pemeriksaan USG minimal 2 kali di
Puskesmas Suralaga pada saat kunjungan pertama (K1) dan kunjungan kelima (K5); Bidan Desa rutin mengirimkan hasil
pemantauan wilayah setempat (PWS) KIA tiap bulannya ke puskesmas.

Suralaga, 08 January 2023

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

Baiq Laila 1
Febriana,A.Md.Keb

Siti Aulia, A.Md.Keb 2

 Daftar : Penerimaan biaya perjalanan dinas Nomor : / / I / 2023 Tanggal 05 January 2023 dalam rangka
Melaksnakan kunjungan pembinaan pelayanan ANC bagi Ibu Hamil , an. Baiq Laila Febriana,A.Md.Keb ,dkk.

NO. NAMA JABATAN JUMLAH HARI UANG HARIAN JUMLAH TERIMA TANDA TANGAN

Baiq Laila
1 Staf Puskesmas 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 1
Febriana,A.Md.Keb

2 Siti Aulia, A.Md.Keb Staf Puskesmas 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 2

Jumlah Rp 300,000.00

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui : Suralaga, 08 January 2023

Lunas Bayar
Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga Bendahara BOK

Meidinaam Insya,S.Kep Nita Rahman, S.ST

NIP. 197305311992031002 NIP. 199202282015022003
 KUITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang sejumlah : Rp300,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Penerimaan biaya perjalanan dinas Nomor : / / I / 2023 Tanggal 05 January
2023 dalam rangka Melaksnakan kunjungan pembinaan pelayanan ANC bagi Ibu
Hamil , an. Baiq Laila Febriana,A.Md.Keb ,dkk.

Lunas dibayar
Pengelola Keuangan BOK Suralaga, 08 January 2023
Puskesmas Suralaga Yang Menerima

Nita Rahman, S.ST Baiq Laila Febriana,A.Md.Keb

NIP. 199202282015022003 NIP. 198802242017042001

Mengetahui,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga

Meidinaam Insya,S.Kep
NIP. 197305311992031002