PUSKESMAS KARYA TANI Lembar ke :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.2.2.15.01

LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/123.6/UPTD-16 /VI/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Yuli Levani Sinaga Amd.Kl

/199507062022032005

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur / II.c

Menurut PP No.6 Tahun 1997

b.Jabatan/Instansi b. Petugas Kesling

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada anak sekolah

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. SMP CIPTA KARYA

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 3 Juni 2023

c.Tanggal harus kembali c. 3 Juni 2023

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. Asih Haryati Subagja Amd.Keb 11 Oktober 1991 Staff Puskesmas Karya Tani
2. Fepti Pita Septiana Amd.Keb 07 Februari 1989 Staff Puskesmas Karya Tani
3. Tri Nurmawati Amd.Kep 05 Juni 1988 Staff Puskesmas Karya Tani

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 3 Juni 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014
 I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani
Pada Tanggal : 03 Juni 2023
Ke : SMP Cipta Karya

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014

II. Tiba di : SMP Cipta Karya Berangkat Dari : Puskesmas Karya Tani
Pada Tanggal : 03 Juni 2023 Pada tanggal : 03 Juni 2023

Kepala Sekolah SMP Cipta Karya Kepala Sekolah SMP Cipta Karya

PUJI SISWOYO,SE,M.M PUJI SISWOYO,SE,M.M

NIP.197209042022211002 NIP.197209042022211002

III. Tiba di : SMP Cipta Karya Berangkat dari : Puskesmas Karya Tani
Pada Tanggal : 03 Juni 2023 Pada tanggal : 03 Juni 2023

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 03 Juni 2023 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA AR, S.ST DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014 NIP: 19760427 200604 2 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No.445 /123.6 /UPTD -16/ VI/2023

2. Nama Petugas :Yuli Levani Sinaga. Amd.KL

3. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,……………………………

Mengetahui

Kepala Sekolah Pelapor

PUJI SISWOYO,SE,M.M Yuli Levani Sinaga,Amd.Kl

NIP.197209042022211002 NIP : 199507062022032005
PUSKESMAS KARYA TANI Lembar ke :
Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.2.2.15.01
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/123.6/UPTD-16 /VI2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Yuli Levani Sinaga Amd.Kl

/199507062022032005

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur / II.c

Menurut PP No.6 Tahun 1997

b.Jabatan/Instansi b. Petugas Kesling

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada anak sekolah

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. MTS Madinah

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 10 Juni 2023

c.Tanggal harus kembali c. 10 Juni 2023

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. Asih Haryati Subagja Amd.Keb 11 Oktober 1991 Staff Puskesmas Karya Tani
2. Fepti Pita Septiana Amd.Keb 07 Februari 1989 Staff Puskesmas Karya Tani
3. Tri Nurmawati Amd.Kep 05 Juni 1988 Staff Puskesmas Karya Tani

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 03 Juni 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014
 I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani
Pada Tanggal : 10 Juni 2023
Ke : MTS Madinah

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014

II. Tiba di : MTS Madinah Berangkat Dari : Puskemas Karya Tani

Pada Tanggal : 10 Juni 2023 Pada tanggal : 10 Juni 2023

Kepala Sekolah MTS Madinah Kepala Sekolah MTS Madinah

………………………. ………………………….

III. Tiba di : MTS Madinah Berangkat dari : Puskesmas Karya Tani

Pada Tanggal : 10 Juni 2023 Pada tanggal : 10 Juni 2023

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 10 Juni 2023 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS KARYA TANI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014 DIANTI RINA AR, S.ST
NIP: 19760427 200604 2 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

7. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No.445 /123.6 /UPTD -16/ VI/2023

8. Nama Petugas :Yuli Levani Sinaga. Amd.KL

9. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

10. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

11. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

12. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,……………………………

Mengetahui

Kepala Sekolah Pelapor

( ) Yuli Levani Sinaga,Amd.Kl

NIP : 199507062022032005
PUSKESMAS KARYA TANI Lembar ke :
Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.2.2.15.01
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/123.6/UPTD-16 /VI/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Yuli Levani Sinaga Amd.Kl

/199507062022032005

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur / II.c

Menurut PP No.6 Tahun 1997

b.Jabatan/Instansi b. Petugas Kesling

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada Anak sekolah

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. SMP PGRI

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 14 Juni 2023

c.Tanggal harus kembali c. 14 Juni 2023

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. Asih Haryati Subagja Amd.Keb 11 Oktober 1991 Staff Puskesmas Karya Tani
2. Fepti Pita Septiana Amd.Keb 07 Februari 1989 Staff Puskesmas Karya Tani
3. Tri Nurmawati Amd.Kep 05 Juni 1988 Staff Puskesmas Karya Tani
9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 03 Juni 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA ASMARARATRI, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

 Pada Tanggal : 14 Juni 2023
Ke : SMP PGRI

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014

II. Tiba di : SMP PGRI Berangkat Dari : Puskemas Karya Tani

Pada Tanggal : 14 Juni 2023 Pada tanggal : 14 Juni 2023

Kepala Sekolah SMP PGRI Kepala Sekolah SMP PGRI

AHMAD MUDZAKIR,S.Ag AHMAD MUDZAKIR,S.Ag

III. Tiba di : SMP PGRI Berangkat dari : Puskesmas Karya Tani

Pada Tanggal : 14 Juni 2023 Pada tanggal : 14 Juni 2023

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 14 Juni 2023 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA AR, S.ST DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014 NIP: 19760427 200604 2 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

13. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No.445 /123.6 /UPTD -16/ VI /2023

14. Nama Petugas :Yuli Levani Sinaga. Amd.KL

15. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

16. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

17. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

18. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,……………………………

Mengetahui

Kepala Sekolah Pelapor

AHMAD MUDZAKIR,S.Ag Yuli Levani Sinaga,Amd.Kl

NIP : 199507062022032005
PUSKESMAS KARYA TANI Lembar ke :
Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.2.2.15.01
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/123.6/UPTD-16 /VI/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Yuli Levani Sinaga Amd.Kl

/199507062022032005

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur / II.c

Menurut PP No.6 Tahun 1997

b.Jabatan/Instansi b. Petugas Kesling

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada Anak Sekolah

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. MA. Madinah

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 16 Juni 2023

c.Tanggal harus kembali c. 16 Juni 2023

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. Asih Haryati Subagja Amd.Keb 11 Oktober 1991 Staff Puskesmas Karya Tani
2. Fepti Pita Septiana Amd.Keb 07 Februari 1989 Staff Puskesmas Karya Tani
3. Tri Nurmawati Amd.Kep 05 Juni 1988 Staff Puskesmas Karya Tani
9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 03 Juni 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014
 I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani
Pada Tanggal : 16 Juni 2023
Ke : MA Madinah
Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014

II. Tiba di : MA Madinah Berangkat Dari : Puskemas Karya Tani

Pada Tanggal : 16 Juni 2023 Pada tanggal : 16 Juni 2023

Kepala Sekolah MA Madinah Kepala Sekolah MA Madinah

KARIBUN, M.Pd KARIBUN

III. Tiba di : MA Madinah Berangkat dari : Puskesmas Karya Tani

Pada Tanggal : 16 Juni 2023 Pada tanggal : 16 Juni 2023

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 16 Juni 2023 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA AR, S.ST DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014 NIP: 19760427 200604 2 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1.Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No.445 /123.6/UPTD -16/ VI /2023

2.Nama Petugas :Yuli Levani Sinaga. Amd.KL

3.Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4.Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5.Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6.Hasil antara lain :…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,……………………………

Mengetahui

Kepala Sekolah Pelapor

KARIBUN, M.Pd Yuli Levani Sinaga,Amd.Kl

NIP : 199507062022032005

‘
PUSKESMAS KARYA TANI Lembar ke :
Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.2.2.15.01
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/168.1/UPTD-16 /VII/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Yuli Levani Sinaga Amd.Kl

/199507062022032005

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur / II.c

Menurut PP No.6 Tahun 1997

b.Jabatan/Instansi b. Petugas Kesling

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada Anak Sekolah

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. SMP NI Muara Gading Mas

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 28 Juli 2023

c.Tanggal harus kembali c. 28 Juli 2023

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. Asih Haryati Subagja Amd.Keb 11 Oktober 1991 Staff Puskesmas Karya Tani
2. Fepti Pita Septiana Amd.Keb 07 Februari 1989 Staff Puskesmas Karya Tani
3. Tri Nurmawati Amd.Kep 05 Juni 1988 Staff Puskesmas Karya Tani
9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 27 Juli 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014
 I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani
Pada Tanggal : 28 Juli 2023
Ke : SMP NI Muara Gading Mas

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014

II. Tiba di : SMP NI Muara Gading Mas Berangkat Dari : Puskemas Karya Tani
Pada Tanggal : 28 Juli 2023 Pada tanggal : 28 Juli 2023

Kepala Sekolah SMP NI Muara Gading Mas Kepala Sekolah SMP NI Muara Gading Mas

Mohamad Taslim,S.Pd.I
Mohamad Taslim,S.Pd.I
.
III. Tiba di : SMP NI Muara Gading Mas Berangkat dari : Puskesmas Karya Tani
Pada Tanggal : 28 Juli 2023 Pada tanggal : 28 Juli 2023

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 28 Juli 2023 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA AR, S.ST DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014 NIP: 19760427 200604 2 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No. 445/168.1/UPTD-16 /VII/2023

2. Nama Petugas :Yuli Levani Sinaga. Amd.KL

3. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,……………………………

Mengetahui

Kepala Sekolah Pelapor

Mohamad Taslim,S.Pd.I Yuli Levani Sinaga,Amd.Kl

NIP : 199507062022032005
PUSKESMAS KARYA TANI Lembar ke :
Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.2.2.15.01
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/168.1/UPTD-16 /VII/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Yuli Levani Sinaga Amd.Kl

/199507062022032005

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji c. Pengatur / II.c

Menurut PP No.6 Tahun 1997

b.Jabatan/Instansi d. Petugas Kesling

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada Anak Sekolah

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. SMK NI Muara Gading Mas

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 29 Juli 2023

c.Tanggal harus kembali c. 29 Juli 2023

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. Asih Haryati Subagja Amd.Keb 11 Oktober 1991 Staff Puskesmas Karya Tani
2. Fepti Pita Septiana Amd.Keb 07 Februari 1989 Staff Puskesmas Karya Tani
3. Tri Nurmawati Amd.Kep 05 Juni 1988 Staff Puskesmas Karya Tani
9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 27 Juli 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014

I. Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

 Pada Tanggal : 29 Juli 2023
Ke : SMK NI Muara Gading Mas

Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014

II. Tiba di : SMK NI Muara Gading Mas Berangkat Dari : Puskemas Karya Tani
Pada Tanggal : 29 Juli 2023 Pada tanggal : 29 Juli 2023

Kepala Sekolah SMK NI Muara Gading Mas Kepala Sekolah SMK NI Muara Gading Mas

Alif Mulyani,S.Pd.I
Alif Mulyani,S.Pd.I

III. Tiba di : SMK NI Muara Gading Mas Berangkat dari : Puskesmas Karya Tani
Pada Tanggal : 29 Juli 2023 Pada tanggal : 29 Juli 2023

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 29 Juli 2023 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

DIANTI RINA AR, S.ST DIANTI RINA AR, S.ST

NIP: 19760427 200604 2 014 NIP: 19760427 200604 2 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

7. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No. 445/168.1/UPTD-16 /VII/2023

8. Nama Petugas :Yuli Levani Sinaga. Amd.KL

9. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

10. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

11. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

12. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,……………………………

Mengetahui

Kepala Sekolah Pelapor

( ) Yuli Levani Sinaga,Amd.Kl

NIP : 199507062022032005

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No. 445/168.1/UPTD-16 /VII/2023

2. Nama Petugas :1.Yuli Levani Sinaga. Amd.KL

2.Asih Haryati Subagja Amd.Keb

3. Fepti Pita Septiana Amd.Keb

4. Tri Nurmawati Amd.Kep

3. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,…………………

Pelapor

1. ……………………………….( )

2. ……………………………….( )

3. ……………………………….( )

4. ……………………………….( )

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No. 445/146.3/UPTD-16 /VI/2023

2. Nama Petugas :1.Yuli Levani Sinaga. Amd.KL

2.Asih Haryati Subagja Amd.Keb

3. Fepti Pita Septiana Amd.Keb

4. Tri Nurmawati Amd.Kep

3. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6.Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,…………………

Pelapor

1.……………………………….( )

2……………………………….( )

3……………………………….( )

4……………………………….( )
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No. 445/153.1/UPTD-16 /VII/2023

2. Nama Petugas : 1.

2.

3.

4.

3. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,…………………

Pelapor

1……………………………….( )

2……………………………….( )

3……………………………….( )

4……………………………….( )
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1.Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No. 445/187/UPTD-16 /VIII/2023

2.Nama Petugas : 1.

2.

3.

4.

3. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

7. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

8. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,…………………

Pelapor

1……………………………….( )

2……………………………….( )

3……………………………….( )

4……………………………….( )
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1.Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No. 445/190/UPTD-16 /VIII/2023

2.Nama Petugas : 1.

2.

3.

4.

3. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,…………………

Pelapor

1……………………………….( )

2……………………………….( )

3……………………………….( )

4……………………………….( )
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1.Dasar penugasan :SPT Ka UPTD Puskesmas Karya Tani No. 445/172.4/UPTD-16 /VIII/2023

2.Nama Petugas : 1.

2.

3.

4.

3. Tujuan Perjalanan :…………………………………………………………………

4. Tanggal Perjalanan : …………………………………………………………………

5. Maksud Perjalanan : …………………………………………………………………

6. Hasil antara lain : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

Karya Tani,…………………

Pelapor

1……………………………….( )

2……………………………….( )

3……………………………….( )

4……………………………….( )