u PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Lembar ke :
UPT BLUD PUSKESMAS SURALAGA I, II, III, IV, V
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS BOK
Nomor : ......./......./......../2023

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Suralaga

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Baiq Laila Febriana, Amd.Keb / Nip:

mengadakan perjalanan 198802242017042001
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : Staf UPT BLUD Puskesmas Suralaga
b. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / IId

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : UPT BLUD Puskesmas Suralaga
Tujuan :
a. Dusun Kerembong
b. Banjar Manis
c. Banjar Manis Barat.

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas : 3 hari
B. Tgl.Berangkat : 01, 02, 04 Maret 2023

C. Tgl. harus kembali: 01, 02, 04 Maret 2023

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka : Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC

Bagi Ibu Hamil

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02.05.2.03.01.5.01.02.04.01.0001

Suralaga, 01 Maret 2023 2015

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS SURALAGA

HAYADIN, S.Kep
NIP. 19681231 198903 1 087
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala UPT BLUD Puskesmas Kepala UPT BLUD Puskesmas
diberi perintah 01, 02, 04 Roda 2 01, 02, 04
jalan Maret 2023 Maret 2023

Suralaga
HAYADIN, S.Kep HAYADIN, S.Kep
NIP. 19681231 198903 1 087 NIP. 19681231 198903 1 087

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Lokasi Yang Dikunjungi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Suralaga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 2023 singkatnya.
Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

HAYADIN, S.Kep HAYADIN, S.Kep

NIP. 19681231 198903 1 087 NIP. 19681231 198903 1 087
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Suralaga,
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

……………………………………………………………….
NIP.