PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIKMEL
Jln..Pendidikan No. 25 Aikmel, Kec. Aikmel, Kab. Lombok Timur Telp.(0376)2991831

Lembar ke : I, II, III, IV, V

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /SPPD/0901/PKMA/2019

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Aikmel

2. Nama pegawai yang diperintahkan
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok
pegawai yang bersangkutan
a. Jabatan
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Aikmel

Tujuan : SDN 1 Kb. Kerang, SDN 2 Kb. Kerang
SD IT AL Ulum Walhikam
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas : 3 ( Tiga ) hari
B. Tgl. Berangkat : / /2019
C. Tgl. harus kembali : / /2019
6. Maksud mengadakan perjalanan Pelaksanaan BIAS Putaran II

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Lombok Timur
b. Obyek Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Kode Rekening 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Aikmel, 2019
Kapala Puskesmas Aikmel

Mawardi, SKM.,MM.
NIP. 19740828 199403 1 006
,

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
yang diberi umum
perintah
jalan
Mawardi, SKM.,MM. Mawardi, SKM.,MM.
NIP. 197408281994031006 NIP. 197408281994031006
Aikmel

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Kantor yang
dikunjungi

1 SDN 1 Kb. Kerang / /2019 / /2019

2 SDN 2 Kb. Kerang

/ /2019 / /2019

3 SD IT AL Ulum / /2019 / /2019

Walhikam

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Aikmel Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

Mawardi, SKM.,MM. Mawardi, SKM.,MM.

NIP. 19740828 199403 1 006 NIP. 19740828 199403 1 006

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi Aikmel, 2019
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp.................................
Telah diperhitungkan oleh yang bepergian :

__________________________________