CHEK LIST AUDIT INTERNAL

(CHEK LIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE RATE PROSEDUR)

Lingkup Audit : U K M / KIA

Objek Audit : Kepatuhan Prosedur pengisisan kohort ibu terhadap SOP/Juknis
Hasil Pengisian kohort ibu
Standar/Keiteria audit : SOP/Juknis Pengisian kohort ibu & Kelengkapan Pengisian Kohort ibu
Tanggal Audit :
Auditor :
Auditee :
No. Tidak
Uraian / Petunjuk Pengisian Ya Tidak Ket.
Kolom Berlaku
2 Merupakan no kohort ibu, terdiri dari 9 angka
2 angka pertama : tahun, 2 angka kedua : no desa,
2 angka ketiga : no dusun, 3 angka terakhir : no urut ibu pd kohort
4 Diisi tanggal HPHT dan tanggal HTP
5 Diisi unur ibu hamil dalam tahun
9 Diisi (+) jika punya buku KIA,
(-) jika tidak punya buku KIA
10–33 A - Di isi tanggal diperiksa
B - Diisi umur dan G..P..Ab..(kunjungan pertama)
Diisi tanda bintang jika sudah melahirkan
C - Diisi Fe1/2/3 jika ibu diberi Tablet Fe 30 tablet
D - Diisi tanda lingkaran untuk K1
Diisi tanda segitiga untuk K4
Diisi K untuk K2, K3, K5, dst
34 Diisi faktor resiko dan jenis resiko
35–37 Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi / skrining TT
38 Diisi tanggal, bulan dan tahun persalinan
39 Diisi Jenis persalinan
40 Diisi Penolong Persalinan
41 Diisi Komplikasi persalinan yang ditemukan
42 Diisi R jika dirujuk
Diisi jenis tindakan yg dilakukan jika tidak dirujuk
43 Diisi S jika sehat
Diisi diagnose jika tidak sehat
44-45 Diisi tanggal dan sebab kematian
46 Diisi tanda √ jika bayi lahir mati
47 Diisi tanda √ jika bayi lahir sehat
48 Diisi jenis kegawatdaruratan yang ditemukan
49 Diisi tanggal-bulan-tahun dilakukan KF3
50 Diisi tanda √ jika Bufas sehat
51 Diisi jenis komplikasi yang ditemukan
52 Diisi R jika dirujuk
Diisi jenis tindakan yg dilakukan jika tidak dirujuk
53 Diisi alamat posyandu, pindah dari, pindah ke

Aikmel,
Auditor,

________________________
 CHEK LIST AUDIT INTERNAL
(CHEK LIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE RATE PROSEDUR)

Lingkup Audit : U K M / KIA

Objek Audit : Kepatuhan Prosedur pengisisan kohort ibu terhadap SOP/Juknis
Hasil Pengisian kohort ibu
Standar/Keiteria audit : SOP/Juknis Pengisian kohort ibu
Tanggal Audit :
Auditor :
Auditee :
No. Tidak
Uraian / Petunjuk Pengisian Ya Tidak Ket.
Kolom Berlaku
2 Merupakan no kohort ibu, terdiri dari 9 angka
2 angka pertama : tahun, 2 angka kedua : no desa,
2 angka ketiga : no dusun, 3 angka terakhir : no urut ibu pd kohort
4 Diisi tanggal HPHT dan tanggal HTP
5 Diisi unur ibu hamil dalam tahun
9 Diisi (+) jika punya buku KIA,
(-) jika tidak punya buku KIA
10–33 A - Di isi tanggal diperiksa
B - Diisi umur dan G..P..Ab..(kunjungan pertama)
Diisi tanda bintang jika sudah melahirkan
C - Diisi Fe1/2/3 jika ibu diberi Tablet Fe 30 tablet
D - Diisi tanda lingkaran untuk K1
Diisi tanda segitiga untuk K4
Diisi K untuk K2, K3, K5, dst
34 Diisi faktor resiko dan jenis resiko
35–37 Diisi tanggal dan bulan pemberian
38 Diisi tanggal, bulan dan tahun persalinan
39 Diisi Jenis persalinan
40 Diisi Penolong Persalinan
41 Diisi Komplikasi persalinan yang ditemukan
42 Diisi R jika dirujuk
Diisi jenis tindakan yg dilakukan jika tidak dirujuk
43 Diisi S jika sehat
Diisi diagnose jika tidak sehat
44-45 Diisi tanggal dan sebab kematian
46 Diisi tanda √ jika bayi lahir mati
47 Diisi tanda √ jika bayi lahir sehat
48 Diisi jenis kegawatdaruratan yang ditemukan
49 Diisi tanggal-bulan-tahun dilakukan KF3
50 Diisi tanda √ jika Bufas sehat
51 Diisi jenis komplikasi yang ditemukan
52 Diisi R jika dirujuk
Diisi jenis tindakan yg dilakukan jika tidak dirujuk
53 Diisi alamat posyandu, pindah dari, pindah ke

Aikmel,
Auditor,

________________________
 CHEK LIST AUDIT INTERNAL
(CHEK LIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE RATE PSOREDUR)

Lingkup Audit : Administrasi dan Manajemen

Pengelolaan Barang Keluar dan Masuk
Objek Audit : Kepatuhan Prosedur pengolahan barang masuk dan keluar terhadap SOP
Hasil Pengelolaan barang
Standar/Keiteria audit : SOP Pengelolaan barang masuk dan barang keluar
Tanggal Audit :
Auditor :
Auditee :

Tdk
No. Indikator / Kegiatan Ya Tidak Ket.
Berlaku
A Barang Masuk
1 Memeriksa barang yang masuk dan dan menrima
barang jika sudah sesuai dengan berita acara serah
terima.
2 Melakukan registrasi atau mencatat barang tersebut
ke dalam buku inventaris.
3 Memberikan label kartu inventaris sesuai kode
register.
4 Menyimpan ke dalam gudang alat.
B Barang Keluar
1 Menerima disposisi kepala Puskesmas untuk
permintaan barang dari Petugas/Program, Pustu atau
Polindes.
2 surat permintaan tersebut dipelajari/dichek dengan
stock yang ada dan daftar inventari ruangan atau
Pustu/Polindes yang bersangkutan
3 Melakukan serah terim dengan dilengkapi dengan
Berita Acara Serah Terima Barang (SBBK) atau
dicatat di buku barang keluar.

Total

Aikmel,
Auditor,

________________________
 CHEK LIST AUDIT INTERNAL
(CHEK LIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE RATE PSOREDUR)

Lingkup Audit : Administrasi dan Manajemen

Pengelolaan Keuangan Dana BOK
Objek Audit : Kepatuhan Prosedur pengelolaan Dana BOK terhadap SOP
Hasil Pengelolaan dana BOK
Standar/Keiteria audit : SOP Pengelolaan Dana BOK
Tanggal Audit :
Auditor :
Auditee :

Tdk
No. Indikator / Kegiatan Ya Tidak Ket.
Berlaku
1 Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dana BOK pada akhir tahun anggaran
2 Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Bulanan Bulanan dan konsultasi ke Dikes Kabupaten
(Tim Verifikator), dan memperbaiki RPK sesuai
masukan verifikator.
3 Membuat Surat Permintaan Uang (SPU) sesuai RPK
dan saldo dana bulan lalu
4 Bendahara BOK menarik dana ke BRI sesuai SPU
5 Membuat Surat Pertanggung jawaban (SPJ)
keuangan sesuai dengan kegiatan yang sudah
dilaksanakan, dan membukukan SPJ ke Buku Kas
(Buku Kas Umum, Buku Kas Tunai, Buku Bantu
Bank, Buku Bantu Pajak)
6 Bendahara bersama Tim BOK membuat Laporan
Realisasi Keuangan

Total

Aikmel,
Auditor,

________________________
 CHEK LIST AUDIT INTERNAL
(CHEK LIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE RATE PSOREDUR)

Lingkup Audit : Administrasi dan Manajemen

Pengelolaan Data dan Informasi
Objek Audit : Kepatuhan Prosedur pengolahan data terhadap SOP
Hasil kinerja Pengolahan data
Standar/Keiteria audit : SOP Pengolahan dan analisis data
Hasil pengolahan data
Tanggal Audit :
Auditor :
Auditee :

Tdk
No. Indikator / Kegiatan Ya Tidak Ket.
Berlaku
1 Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dana BOK pada akhir tahun anggaran
2 Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Bulanan Bulanan dan konsultasi ke Dikes Kabupaten
(Tim Verifikator), dan memperbaiki RPK sesuai
masukan verifikator.
3 Membuat Surat Permintaan Uang (SPU) sesuai RPK
dan saldo dana bulan lalu
4 Bendahara BOK menarik dana ke BRI sesuai SPU
5 Membuat Surat Pertanggung jawaban (SPJ)
keuangan sesuai dengan kegiatan yang sudah
dilaksanakan, dan membukukan SPJ ke Buku Kas
(Buku Kas Umum, Buku Kas Tunai, Buku Bantu
Bank, Buku Bantu Pajak)
6 Bendahara bersama Tim BOK membuat Laporan
Realisasi Keuangan

Total

Aikmel,
Auditor,

________________________
 HASIL AUDIT INTERNAL
(TINGKAT KEPATUHAN TERHADAP SOP)

Lingkup Audit : Administrasi dan Manajemen

Pengelolaan Data dan Informasi
Objek Audit : Kepatuhan Prosedur pengolahan data terhadap SOP
Hasil kinerja Pengolahan data
Standar/Keiteria audit : SOP Pengolahan dan analisis data
 Hasil pengolahan data
Tanggal audit : 22 – 23 Oktober 2018
Auditor : Azkar, SKM
Cok Iwan Jaya M., SST.
Auditee : M. Pauzi Amsari, S.Kep.,Ns.

Tdk
No. Indikator / Kegiatan Ya Tidak Ket.
Berlaku
1 Menerima dan mengumpulkan data dari pengelola 1
program
2 Memeriksa data atau laporan berdasarkan variabel 1
pada instrumen pemantauan dan evaluasi pengelolaan
data program (laporan bulanan).
3 Melakukan tabulasi data, yaitu mencatat atau 1
melakukan entri data pada format induk atau sistem
aplikasi yang sudah ada
4 Melakukan kros cek kembali data yang sudah dientri 1
dengan data yang ada pada masing-masing program
5 Menyajikan data dalam bentuk tabel dan/atau grafik 1
6 Melakukan analisis data yaitu membandingkan antara 1
capaian dengan target kinerja masing-masing indikator
7 Menyampaikan hasil analisis ke Tim Penilaian Kinerja 1 Belum
Puskesmas sebagai bahan dalam penyusunan laporan 1 tahun
tahunan, profil Puskesmas dan laporan hasil penilaian
kinerja Puskesmas

Total 5 2
Tingkat Kepatuhan Thd SOP (CR) 71,43%

Aikmel, Oktober 2018

Auditor,

Azkar, SKM.
NIP. 19731231 199703 1 039
 INSTRUMEN AUDIT PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI

Rekomendasi
No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen / Rekam kegiatan Fakta Lapangan Temuan audit
audit
1. Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati proses
Pengolahan analisis Data pegngoalah data (gunakan pengolahan data
check list)
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan tersebut
tidak dikerjakan?
2. Hasil pengolahan data Bagaimana capaian masing- Rekap hasil entri data di
masing program pada data aplikasi DHIS-2
DHIS-2
Bagaimana capaian masing- Rekam Lapaoran masing-
masing program pada masing program
masing-masing progra
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang Diperiksa Tata Usaha (Data dan Informasi)

Objek yang Diaudit Kepatuhan terhadap SOP dan capaian kinerja pengolahan data
Kriteria yang DiaAudit SOP dan Hasil Pengolahan Data
Metode Audit Telaah dokumen, observasi, wawancara Tanggal Audit : 22-23 Oktober 2018
Ketidaksesuaian terhadap Waktu Tindakan
No. Uraian Bukti Obyektif Analisis Tindakan Perbaikan Penyelesai
Standar Pencegahan
an
1 Prosedur pengolahan data Data pada SIKDA Petugas SIK tidak Petugas tidak Petugas SIK 29 - 31 petugas SIK supaya
hasil pengolahan oleh melakukan pengolahan melakukan melakukan Oktober melakukan
Kesesuaian antara data
petgas SIK data sesuai SOP kroscek/konfirmasi verifikasi atau 2018 kroscek/konfirmasi
antara indikator / elemen-
dgn prngelola kroscek ulang data ke pengelola
elemen yang relevan baik
program dari Januari s/d program setiap
dalam satu program maupun
september 2018 ke bulan sebelum data
lintas program.
pengelola program disajikan
Kesesuaian antara data yang Data pada masing- Data yang pada SIKDA /
pada SIKDA / KOMDAT- masing program (KIA, KOMDAT-DHIS2 tidak
DHIS2 tidak sesuai dengan Imunisasi, Gizi) sesuai dengan data yang
data yang ada pada program ada pada program (KIA,
(KIA, Imunisasi, Gizi) Imunisasi, Gizi)

Disetujui oleh Auditee Disiapkan oleh Auditor

M. Pauzi Amsari, S.Kep.,Ns. A z k a r, SKM.