FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

1. Pemberi Pelayanan di Rawat Jalan

Memiliki SIP dan STR

No. Bulan Nama Petugas Ket
Ya Tidak

1 2 3 4 5 6

Verifikator:

2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan

No. Tanggal Jumlah Jenis Pelayanan (N) Ket

 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

G N P Anak
M a s &
O p i remaja
Psiko
z k neuro
Pasien geriat
a o tik
ri
t
i
k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Verifikator :

3. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

Buka Pelayanan
Sesuai Ketentuan
No. Tanggal Ket
Jam Jam
Ya Tidak
Buka Tutup
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

1 2 3 4 5 6 7

Verifikator :

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Rentang
Waktu Tunggu Di Rawat
Waktu Ket
Jalan
No. RM Tunggu
No. Tanggal
Jam
Jam
dilayani
daftar
dokter
1 2 3 4 6 7 8
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

5. Kepuasan Pelanggan

Jumlah Kumulatif
Tanggal Skala
Hasil Penilaian Persentase
No Maksimal Ket
Kepuasan Dari pasien (%)
Penilaian
yang Disurvey
1 2 3 4 5
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

Verifikator:
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

Worksheet Pengumpulan Data Keselamatan Pasien dan Surveilance Bulan : Ruang :

Tanggal
Standar Uraian I II I II I II I II I II I II I II I II
Identifikasi Pasien Initial Petugas
Pemberian Obat
Pengobatan termasuk nutrisi
Sebelum tindakan diagnostik/ terapeutik
Pengambilan spesimen
Kepatuhan Cuci Initial Petugas
Tangan Sebelum kontak
Sebelum tindakan invasif / aseptik
Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Pelaporan Lisan Initial Petugas
Pelaporan lisan dengan SBAR -CABAK
Jml Pelaporan lisan yang dilakukan
Insiden keamanan Penyimpanan tidak benar
obat high akert Prosedur pemberian tidak 5 benar
Tidak ada daftar obat high alert di unit
Prosedur ejaan tidak pada LASA / NORUM
Risiko Cidera Karena No RM
Jatuh Screening risiko di Rajal/ IGD
Assesmen Awal
Assesmen ulang
Pemberian penanda
Edukasi risiko jatuh
Tempatkan pasien dekat ners station
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

Bantu kebutuhan pasien

Pakaikan sandal anti slip
Pakai bad plang / kalau perlu fiksasi
Survilance No RM
ISK
Plebhitis
Decubitus
Diare
Surpervisi

Ket : beri tanda √ jika dilakukan sesuai standar, tanda X jika dilakukan tidak sesuai standar, tanda O jika tidak ada kegiatan/ kejadian
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

8. Peningkatan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Tanggal  TOTAL

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ Ket
OBAT HIGH ALERT
Order Label Order Label Order Label Order Label Order Label(-) Order Label(-) Order Label(-) Order Label(-)
(-) (-) (-) (-)
Ca Gluconas Injeksi

Dextrose 40%
Injeksi
Epinephrine Injeksi

Insulin injeksi
(Lantus, Apidra)
Lidocain Injeksi
Meylon 84 (8,4%
Sodium
Bicarbonate)
Injeksi
Otsu – KCL 7.46
(7,46% Pottassium
Chloride) Injeksi
Pehacain
(Lidocaine HCL,
Epinephrine)
Injeksi

TOTAL
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

9. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CIDERA AKIBAT PASIEN

JATUH

Nama Pasien
No. Tanggal No. RM Upaya pencegahan yang dilakukan Ket
Berisiko Jatuh
1 2 3 4 5 6

Verifikator
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

10. KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT SESUAI PPK

Penggunaan obat
No. Tanggal No. RM Diagnosa medis sesuai PPK Nama DPJP Ket
(ya/tdk)
1 2 3 4 5 6 7

Verifikator
 FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Unit/Instalasi : Bulan: Tahun:

11. KEDATANGAN DOKTER KONSULTAN

TANGGAL SESUAI JADWAL
NO NAMA DOKTER
DATANG YA TIDAK

Verifikator