FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta :

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO perawatan bayi baru lahir (SPO No.……..)
benchmark
 SPO inisiasi menyusui dini (SPO No.……..)
 SPO kegawatdaruratan pada bayi(SPO No.……..)

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.BP01.001.01

Judul Unit : Melakukan asuhan kebidanan komprehensif dan berkualitas pada bayi baru lahir

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1.pemeriksaan 1.1 Melakukan 1.1.1 Menimbang Observasi Daftar cek  Timbangan

fisik bayi baru pemeriksaan fisik berat badan bayi list bayi
lahir pada bayi baru (K) observasi  Termo
lahir 1.1.2 Mengukur tanda- meter
tanda vital bayi 
(P) Uji tulis Daftar Senti meter
pertanyaan
tulis

1.2 melakukan inisiasi 1.2.1 mempraktekan Observasi Daftar cek

menyusui dini cara inisiasi menyusui list
dini (K)

1.3 masalah dan 1.3.1 mengetahui apa

penyulit bayi baru saja penyulit pada bayi Uji lisan
lahir baru lahir (P) Daftar cek
list

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal