FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi perawat :
Pendidikan : , Tahun lulus:
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit )

No. Kode Unit Judul Unit

KES.PG04.001.01 Melakukan asuhan kebidanan komprehensif dan berkualitas pada bayi baru lahir
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio

Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit
kompetensi yang diusulkan.

Unit Kompetensi Bukti ( yang paling relevan ) Kesesuaian Bukti Keterangan

(diisi oleh asesor )
1.ijazah V.A.T.M Sertifikat
2.sip V.A.T.M masih
3.str V.A.T.M berlaku
4.sertifikat apn V.A.T.M
Level 1 bidan

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Asesor :
Swesti Eva
Nama
Yanti,AMD.KEB
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal