RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

Jl.Ronggolawe No.137, Telp. (0296) 421727, Fax. (0296) 424678 CEPU- 58311
E-mail : rspku_cepu@yahoo.co.id

FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1 KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda – tanda Vital

 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
Jl.Ronggolawe No.137, Telp. (0296) 421727, Fax. (0296) 424678 CEPU- 58311
E-mail : rspku_cepu@yahoo.co.id

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti KETERANGA
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan)
(diisi oleh N
asesor)
Mengukur Tanda-
Tanda Vital

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal