Form 1.

Identitas Pemohon

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

1
 c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi

Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

______________________ , __________________________________

(nama jelas)

*) Coret yang tidak perlu

2
Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )

YA TIDAK
STR
SIPP

Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :

Training Record
Log Book ( jika ada )
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya ( jika ada )

Rekomendasi : Peserta Kredensial

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Nama

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan Tanda Tangan

sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen.
Tanggal
Asesor
Catatan:
Nama

Tanda Tangan

Tanggal