KOMITE KEPERAWATAN FORM AK.

1
RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA

PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
Namalengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jeniskelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamatrumah :
Kodepos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

JenjangKarirsaatini( bilaada ) :

B. Data Pendidikan ( Diisidenganpendidikan formal dimulaidarijenjangpendidikantinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama InstitusiPendidikan

C. Data Pekerjaan

Nama RumahSakit/Unit Pindah/Rotasi/Mutasi Posisi

Mulai( bln/Tahun ) Sampai(Bln/thn)

______________________ , __________________________________ 20..

(nama jelas)

*) Coret yang tidakperlu

Page 1 of 3
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA

D. BuktiPendukung

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIPP,Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )
YA TIDAK
STR
SIPP
Ijazah :

SertifikatPelatihan :

Training Record
Log Book
Clinical Privilege ( RincianKewenanganKlinis )
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi : Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
TandaTangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai Tanggal
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen.
Bagian Keperawatan
Catatan:
Nama

TandaTangan

Tanggal

Page 2 of 3
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT JATI SAMPURNA

Page 3 of 3