JUDUL PRSENTASE PASIEN YANG MENGISI FORMULIR ANGKET

BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL JUMLAH PASIEN

JUMLAH KUESIONER YANG DIBAGIKAN JUMLAH KUESIONER YANG DISI
KETERANGAN
JUDUL UTILITAS PENGGUNAAN USG
BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL JUMLAH PASIEN DIAGNOSA

JENIS TINDAKAN YANG DILAKUKAN PENGGUNAAN USG 4 DIMENSI KETERANGAN
JUDUL WAKTU PENYEDIAAN PELAYANAN REKAM MEDIK RAWAT JALAN < 10 MENIT
BULAN
RUANG REKAM MEDIK

IDENTITAS WAKTU PELAYANAN PENDAFTARAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO REKAM MEDIK TANGGAL LAHIR < 10 MENIT > 10 MENIT
PETUGAS REKAM MEDIK KASIE/KARU

(…………………..) (………………………..)
JUDUL WAKTU PELAYANAN RADIOLOGI < 3 JAM
BULAN
RUANG RADIOLOGI

NO TANGGAL JAM PEMERIKSAAN FOTO THORAKS JAM PEMBERIAN HASIL FOTO THORAKS NAMA PETUGAS KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
PETUGAS RADIOLOGI KASIE/KARU

(…………………..) (………………………..)
JUDUL WAKTU PELAYANAN LABORATORIUM < 140 MENIT
BULAN
RUANG LABORATORIUM

NO TANGGAL JAM PEMERIKSAAN JAM PEMBERIAN HASIL KEPADA PASIEN NAMA PETUGAS KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
PETUGAS LAB KASIE/KARU

(…………………..) (………………………..)
JUDUL PEMBERIAN KORTIKOSTEROID PADA PASIEN ANAK YANG MENDERITA ASMA SELAMA DI RUMAH SAKIT
BULAN
RUANG

IDENTITAS PASIEN TATALAKSANA

NO TANGGAL NAMA NO REKAM MEDIK TANGGAL LAHIR DIAGNOSA KORTIKOSTEROID KETERANGAN

PETUGAS KASIE/KARU

(…………………..) (…………………..)
JUDUL REAKSI TRANSFUSI
BULAN
RUANG
IDENTITAS
NO TANGGAL NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR NO REKAM MEDIK

PETUGAS LAB

(…………………..)
 REAKSI TRANSFUSI
DIAGNOSA GOLDAR YA TIDAK KETERANGAN

KASIE/KARU

(…………………..)
JUDUL ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS
BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN DIAGNOSIS LAMA RAWAT PHLEBITIS KETERANGAN

PETUGAS KASIE/KARU

(…………………..) (…………………..)
JUDUL KEJADIAN TERTUSUK JARUM
BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL WAKTU KRONOLGIS KEJADIAN NAMA PETUGAS KETERANGAN

PETUGAS KASIE/KARU

(…………………..) (…………………..)