SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama peserta : Hana Triwanggono

2. NIP : 19801012 200501 1 009
3. Jenis jabatan fungsional : Perawat
4. Jenis jabatan fungsional sekarang : Perawat Ahli Pertama
5. Jenis kelamin : Laki-laki
6. Tempat, tanggal lahir : Pati, 12 Oktober 1980
7. Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
8. Instansi bekerja
a. Nama instansi kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kayen
b. Unit kerja : Ruang Sakura
c. Alamat instansi kerja : jl. Rumah Sakit Kayen No.1 Kec, Kayen.
d. Kabupaten / kota : Kab. Pati
e. Propinsi : Jawa Tengah
f. Nomor telp. Instansi kerja : 0295 4101294, 4101295

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir Ini
benar- benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti
fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Kayen , Maret 2018

Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(Hana Triwanggono, S Kep)

Nip. 19801012 200501 1 009

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Plt. Direktur RSUD Kayen Kasie Pelayanan Keperawatan
Kab, Pati RSUD Kayen

Dr. Aviani Tritanti Venusia, MM ( Moh. Suyanto, SKM, MM )

NIP. 19710518 200604 2 014 NIP. 19640309 198603 1 016
Perihal : Permohonan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Pemkab Pati
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Dinkes Pemkab Pati
Di
Pati

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Hana Triwanggono

NIP : 19801012 200501 1 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kayen
No. HP/ Email : 085642480374

Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian

kompetensi jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi
peserta uji kompetensi jabatan fungsional perawat pada periode I Bulan Maret Tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti registrasi online
2. Surat rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit
3. SKP Tahun 2017
4. SK Jabatan Fungsional Perawat Terakhir
5. SK Pangkat Terakhir
6. Ijazah terakhir
7. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
8. Lembar unit kompetensi jabatan / Butir Kegiatan
9. Dokumen Portofolio sesuai Butir Kegiatan
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan
terima kasih.

Kayen, Maret 2018

Pemohon

(Hana Triwanggono, S Kep)

Nip. 19801012 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp : (0295) 4101294, 4101295
E-mail : rsudkayenpati@ymail.com Kode Pos 59171 Kayen, Kab, PATI

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Moh. Suyanto, SKM, MM
NIP : 19640309 198603 1 016
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan

Menyatakan Bahwa :
Nama : Hana Triwanggono, S Kep
NIP : 19801012 200501 1 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, pengembangan profesi, pendidikan dan

pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang
dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan perawat Periode I Tahun 2018
ini.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kayen, Maret 2018

Kasie Pelayanan Keperawatan
RSUD Kayen

( Moh. Suyanto, SKM, MM )

NIP.19640309 198603 1016