PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOROTAI

Jln. Nakamura Desa Dehegila 97771
MOROTAI SELATAN

SURAT PENGANTAR
Nomor : 441.6/ / /RSUD/20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dokter :
Nip :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa Pasien:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Alamat :
Keluhan :

Diagnosa :
Alasan dirujuk :
Terapi yang diberikan :

Mohon diberikan pelayanan lebih lanjut di …………………………………………………….

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Morotai Selatan,...................../
Dokter Pemeriksa

(............................................)