PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. A. Yani No. 01 Telp. (0286) 591052 Fax. (0286) 592692
BANJARNEGARA 53415
http://bkd.banjarnegarakab.go.id | email : bkd@banjarnegarakab.go.id

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama Lengkap
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama/ Aliran Kepercayaan **)
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
13. Nomor Induk Pegawai
14. Gelar Depan
15. Gelar Belakang
16. Golongan Darah
17. No. Kartu Pegawai (bila sudah PNS)
18. No. BPJS
19. Unit Kerja Penempatan
20. Golongan Ruang CPNS
21. Tingkat Pendidikan CPNS
22. Gol. Ruang Terakhir
23. TMT Kenaikan Pangkat Terakhir Masa Kerja: Tahun : Bulan
24. Jenis Jabatan saat ini
25. Nama Jabatan
26 TMT Jabatan
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

II. PENDIDIKAN

1. Riwayat Pendidikan

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

N Tingka Akreditas Tahun
Perguruan Tempat Jurusan Nomor Tanggal Pejabat Depa Belakang
o t i Lulus
Tinggi Penandatangan n
1
2
3
4
5

2. Kursus/ Pelatihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

- - - - - - -

2
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Surat Keputusan
No Instansi Jabatan TMT Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
1.

2.

3.

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

1. - - - - -

2.

3.

3
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Pekerjaan/
Tempat, Tanggal Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Akte Menikah/ Status
No NIK NIP ***
NAMA Posisi
Lahir Institusi Perkawinan Cerai Cerai/ Hidup
Jabatan
Meninggal
1.
2.
3.

2. Anak

Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Posisi Jabatan Institusi Hidup
1 - -

2 - -

3.
DS
T

3. Orangtua Kandung

Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Posisi Jabatan Institusi Hidup
1.
2.

4
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1.
2.
3.
DS
T

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1

2
DS
T

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal
Tanggal Mulai
Selesai
1 - - - - - -
2
3

5
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

VII. PENDIDIKAN PROFESI

Nama Sekolah/
No Pendidikan Profesi Tempat Tahun Lulus
Lembaga Penyelenggara
1
2
3

VIII. DIKLAT TEKNIS / FUNGSIONAL

Nama Diklat Teknis / Nama Sekolah/

No Jumlah Jam Tanggal Mulai
Fungsional Lembaga Penyelenggara
1
2
3

IX. DATA SUPLEMEN

a. CPNS

1 NOTA PERSETUJUAN BKN

2 TANGGAL NOTA PERSETUJUAN
3 PEJABAT YANG MENETAPKAN
4 SURAT KEPUTUSAN CPNS
5 TANGGAL SK CPNS
6 GOL. RUANG/PANGKAT
7 TMT GOL. RUANG/PANGKAT
5 PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN CPNS

6
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

b. PNS

1 PEJABAT YANG MENETAPKAN

2 NO. SURAT KEPUTUSAN PNS
3 TANGGAL SK PNS
4 GOL. RUANG/PANGKAT
5 TMT GOL. RUANG/PANGKAT

c. PANGKAT TERAKHIR

1 PEJABAT YANG MENETAPKAN

2 TANGGAL DITERBITKAN
3 NO. SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT
4 GOL. RUANG/PANGKAT
5 TMT GOL. RUANG/PANGKAT
6 MASA KERJA

c. KENAIKAN GAJI BERKALA

1 PEJABAT YANG MENETAPKAN

2 TANGGAL DITERBITKAN
3 NO. SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN GAJI BERKALA
4 TMT GOL. RUANG/PANGKAT
5 MASA KERJA GOL. RUANG KGB

7
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

X. RIWAYAT KEPANGKATAN

Golongan / MASA KERJA MASA KERJA

No TMT NO SK TGL SK UNIT KERJA
Ruang Baru THN BULAN
1
2
3

Banjarnegara, April 2022

Yang membuat

................

8
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA