Pas photo
terbaru latar
belakang
merah
Uk 3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
8. E-mail Riyaanggraini9891@gmail.com
9. Nomor Telepon/Handphone 081559962202
b. Kelurahan/Desa WATESNEGORO
c. Kecamatan NGORO
d. Kabupaten/Kota MOJOKERTO
c. Rambut LURUS
g. Cacat tubuh -
STTB/Ijazah Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1. SD SDN CANDIHARJO - CANDIHAR
II JO
3. SLTA
4. D-1
5. D-2
6. D-3/Akademi
7. D-4
8. S-1/Sarjana
9. S-2/Pasca Sarjana
10. S-3/Doktor
11. Spesialis-1
12. Spesialis-2
13. Profesi
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri
Lamanya
Nomor Sertifikat/Tanda
No Nama Kursus/Latihan Tempat Institusi Penyelenggara
Lulus/Surat Keterangan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
Surat Keputusan
Masa Kerja
Gaji
No Instansi/Perusahaan Jabatan Pejabat
Tanggal Tanggal Pokok Nomor Tanggal
Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat Keputusan
Tahun Nama Negara/Instansi yang
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan
perolehan memberikan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** Nama Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal
2. Anak
4. Saudara Kandung
Masa Kerja
No
Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Tanggal
No
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
……………………………………….
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) Diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.