ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 19790211 2014121002

FREDRICK YOSAFAT SINLAELOE

2. Nama

*)
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir MALANG

*)
4. Tanggal Lahir 11 FEBRUARI 1979

*)
5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI
6. Agama/ Aliran Kepercayaan KRISTEN
7. Status Perkawinan KAWIN
8. E-mail graciabaturube@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 082334884563
a. Jalan KETIMUN No.1
b. Kelurahan/Desa BATURUBE
10. Alamat c. Kecamatan BUNGKU UTARA
d. Kabupaten/Kota MOROWALI UTARA
e. Provinsi SULAWESI TENGAH
a. Tinggi (cm) 159
b. Berat Badan (kg) 80
c. Rambut LURUS
Keterangan
11. d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas TAHI LALAT DI PIPI KIRI
g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

MEMBACA, PROGRAMER KOMPUTER
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan
1 SD SD KATOLIK ST. A LAWANG KAB. 0154616 9 JUNI KEPALA
FRANSISCUS LAWANG MALANG 2009 SEKOLAH
2 SMP SMP KATOLIK BUDI A LAWANG KAB. 0266808 5 JUNI KEPALA
MULIA LAWANG MALANG 1997 SEKOLAH
3 SMA SMA KATOLIK B MALANG 0238457 14 JUNI KEPALA
FRATERAN MALANG 2000 SEKOLAH
4 S1 UNIVERSITAS MERDEKA A MALANG 33-0007/UM/I/2004 1 APRIL REKTOR S.Sos
MALANG 2004

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
** Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP NAMA Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal
HELEN,SE KENDARI 28 JUNI
28 KAWIN AK.834.0000314 2007 HIDUP
1 720604681070001 WIRASWASTA
OKTOBER
1979

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup
SHAREN GRACIA IMMANUELA MALANG, 1 APRIL SMA
SINLAELOE 2008 KATOLIK HIDUP
1 7206044104080001 PELAJAR SANTA
MARIA
MALANG

3. Orangtua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 RUBEN GODLIEF SINLAELOE ALMARHUM
 2 ANNIE DIETS ALMARHUMAH

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 DARIUS ALMARHUM
2

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Morowali Utara, 23 November 2023

Yang membuat

FREDRICK YOSAFAT SINLAELOE

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.