ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Foto
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama ISWAN ABDUL HASAN

*).
3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir GORONTALO
*).

4 Tanggal Lahir 8 AGUSTUS 1975

*).

5 Jenis Kelamin PRIA

6 Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7 Status Perkawinan DUDA
8 E-Mail -
9 Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa KAYUBULAN
10 Alamat c. Kecamatan LIMBOTO
d. Kabupaten/Kota GORONTALO
e. Provinsi GORONTALO
a. Tinggi (cm) 165
b. Berat Badan (kg) 74 KG
c. Rambut IKAL
Keterangan d. Bentuk Muka BULAT
11
Badan
e. Warna Kulit PUTIH
f. Ciri Khas KENING TEBAL
g. Cacat Tubuh -
12 Kegemaran (Hobby) BOLA KAKI

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

I. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luarnegeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan
1 SD SD NEGERI 2 KAYUBULAN NO. 16 OA Oa 0032369
2 SLTP SMP NEGERI 1 LIMBOTO NO. 16 OA Ob 1527420
3 SLTA SPP/SPMA LIMBOTO MO/TAN/62987/95
4 S1 UNIVERSITAS GORONTALO NO. 14/65201/fisip-UG/2010

2. Kursus/ Latihan di dalam luarnegeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
1 KURSUS KOMPUTER 14 JANUARI 2000 14 APRIL 2000 103/DCH/2000 DELTA COM LIMBOTO
2 KURSUS BHS INGGRIS 3 BULAN IC.9604-018 ICHSAN’S COM
GORONTALO
3 DIKLAT TOT PENGELOLAH KURSUS 31 MEI 4 JUNI 2007 562 F4.3/TU 2007 JAKARTA
4 DIKLAT PCD PENGELOLAH KURSUS 17 MEI 21 JUNI 2011 NO. 216 B SEMARANG
3..5/LL/2011
II. RIWAYATPEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruangpenggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
III.TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nomor Tanggal Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Perolehan
1 KEMAH BAKTI SAKA TARUNA BUMI 1994 KEPALA BADAN DIKLAT PERTANIAN
2 JUARA 1 LOMBA KARYA NYATA 2010 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
“ MENEJEMEN MUATAN LOKAL “
3 UARA 1 LOMBA KARYA NYATA 2012 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
“ INOVASI PEMASARAN “
4 JUARA IX 2010 KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
LOMBA KARYA NYATA

IV.RIWAYATKELUARGA

1. Isteri/Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi Institusi Akte Cerai
Perkawinan Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan Meninggal
1 SAHNUN RAHIM IBRAHIM MOLOSIPAT 13 ALMARHUM
MARET 1976

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 CIKITHA FEB. IS. HASAN GORONTALO 20-2-2000
2 HASIBRA JUN IS. HASAN GORONTALO 22-6-2010

3. OrangtuaKandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 MUSTAPA ABDUL HASAN ALMARHUM
2 EVA M. YUSUF 66 THN
 4. SaudaraKandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 NUZLY ABDUL HASAN WIRAUSAHA
2 ZULKIFLY ABDUL HASAN WIRAUSAHA
3 SIMIN ABDUL HASAN PNS
4 RAHMA ABDUL HASAN WIRAUSAHA

5. Bapak/IbuMertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 RAHIIM Z. IBRAHIM ALMARHUM
2 HAWATI DULMA

V. KETERANGANORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
1 OSIS ANGGOTA 1992 1993 SMP N 1. LIMBOTO DJAMAL MOODUTO
 VI. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT NO. 812/DPT/403/2014 14 APRIL 2014 RS. DUNDA LIMBOTO KAB. GORONTALO

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………,
……………………………
Yang membuat

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/PensiunanPNS