BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari Rabu, tanggal Tiga Puluh bulan…November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Syarifin Tuhala, SE

Jabatan : Ketua Kelompok Bintang Sembilan
Alamat : Jl. A.A Wahab No. 30 Kel. Hutuo Kec. Limboto Kabupaten Gorontalo
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Agus Illa Lami, S Hut.,M.M

NIP : 19700817 200003 1 013
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Satker : Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa:

Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Pemula 2022 sesuai dengan Surat Keputusan Nomor:
3/516/PK.03.03/X/2022 dan Perjanjian Kerja Sama nomor 3/11331/PK.03.03/XI/2022.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama pada nomor
rekening : 1515045779 atas nama Syarifin Tuhala, SE, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 20.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 20.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan:
Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Pemula Ultra Mikro satu paket sebesar Rp.……….
……….,-
telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa kegiatan Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Pemula Satu paket
dengan nilai Dua Puluh Juta rupiah.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KE SATU PIHAK KEDUA

KELOMPOK BINTANG SEMBILAN Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja
Pejabat Pembuat Komitmen

Syarifin Tuhala,SE Agus Illa Lami, S Hut.,M.M

NIK.7501012706780002 NIP. 19700817 200003 1 013