PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno No. 20 Rt.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 0811 790022 1569 Email: rsudsitiaisyah@lubuklinggaukota.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

Lubuklinggau, Desember 2023

Yth. Kepada
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kota Lubuklinggau
di –
Lubuklinggau

SURAT PENGANTAR
Nomor: 857/ /RSSA.01/XII/2023

No. Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Berkas Pengantar Cuti Tahunan Disampaikan dengan
a.n Barokah Syafriadi, A.Md.RO
1 (satu) set hormat untuk diproses
NIP. 198710112011011005
lebih lanjut

a.n Direktur UPTD RSUD Siti Aisyah

Kota Lubuklinggau
Kepala Bagian Tata Usaha

Devy Riane Sari, SE, MM

Pembina
NIP. 197407081993032003
 Lampiran : Surat Edaran Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 25 Februari 2007

Lubuklinggau, Desember 2023

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kota Lubuklinggau
di –
Lubuklinggau

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Barokah Syafriadi, A.Md.RO
NIP : 198710112011011005
Pangkat / Gol. : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Refraksionis Optisien Pelaksana Lanjutan

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 12 (dua belas) hari terhitung
mulai tanggal 11 Desember sampai dengan 23 Desember 2023.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Barokah Syafriadi, A.Md.RO

NIP 198710112011011005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CUTI TELAH DIAMBIL DALAM TAHUN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN

1. CUTI TAHUNAN Keputusan Pejabat yang berwenang

2. CUTI BERSALIN memberi cuti :
3. CUTI SAKIT Ka. BKPSDM Kota Lubuklinggau
4. CUTI ALASAN PENTING
5. KETERANGAN LAIN-LAIN
YULITA ANGGRAINI, S.H. ,M.H
NIP 198407202006042010
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno No. 20 Rt.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 0811 790022 Email: rsudsitiaisyah@lubuklinggaukota.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No : 857/ /RSSA.01/XII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Barokah Syafriadi, A.Md.RO
NIP : 198710112011011005
Pangkat / Gol. : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Refraksionis Optisien Pelaksana
Lanjutan

Dengan ini melimpahkan tugas-tugas rutin yang tidak prinsip kepada :

Nama : Bz Harjanata, A.Md.RO
NIP : 198807242010011004
Pangkat / Gol. : Penata / III.c
Jabatan : Refraksionis Optisien Penyelia

Sebagai pelaksana tugas harian selama saya tidak masuk kerja karena cuti tahunan
selama 12 (dua belas) hari terhitung mulai tanggal 14 Desember sampai dengan 29
Desember 2023.

Demikianlah Surat Pelimpahan tugas ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, Desember 2023

Yang menerima tugas Yang melimpahkan tugas

Bz Harjanata Barokah Syafriadi, A.Md.RO

NIP 198807242010011004 NIP 198710112011011005

Mengetahui,
a.n. Direktur RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau
Kepala Bidang Penunjang Medis dan Non Medis

RAMADHIANI FITRY, S.KM,ME

NIP 198306162005012005
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno No. 20 Rt.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 0811 79022 1569 Email: rsudsitiaisyah@lubuklinggaukota.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

REKOMENDASI
Nomor 800/ /RSSA.01/XII/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. DWIYANA SULISTIA NINGRUM

NIP : 197502192006042006
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Direktur
Perangkat Daerah : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Barokah Syafriadi, A.Md.RO

NIP : 198710112011011005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.a
Jabatan : Refraksionis Optisien Pelaksana Lanjutan
Perangkat Daerah : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Untuk memberikan izin Cuti Tahunan selama 12 (dua belas) hari terhitung mulai
tanggal 11 Desember sampai dengan 23 Desember 2023.

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n Direktur UPTD RSUD Siti Aisyah

Kota Lubuklinggau
Kepala Bagian Tata Usaha

Devy Riane Sari, SE, MM

Pembina
NIP. 197407081993032003