PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jln. Puskesmas Daruba No.5 Desa Yayasan Kec. Morotai Selatan
Telp/fax. 0923-2221090
Email : dinkeskbmorotai@yahoo.com
Kode Pos 97771

SURAT TUGAS
NOMOR :

Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan nomor
DG.02.01/2.2/11127/2020 tentang Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode VI batch 10
Tahun 2018, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Julys Giscard Kroons

NIP : 19880407 200804 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I /IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pulau Morotai

Dengan ini memberikan tugas kepada :

NO PROFES
NAMA JABATAN Domisili Pemulangan
. I
Jalan SM AMIN no 6 RT 03
NSI Periode
RW 03 Kelurahan Labuh
Tenaga VII (Batch
1. Halimah Santi Anim, A.Md. Gz Baru Barat, Kecamatan
Gizi 10) Tahun
Payung Sekaki Kota
2018
Pekanbaru Provinsi Riau

Untuk melaksanakan :

Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode VI (Batch 10) Tahun 2018
Tempat : Jalan SM AMIN no 6 RT 03 RW 03 Kelurahan Labuh Baru Barat, Kecamatan
Payung Sekaki, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau
Waktu : 01 November 2020
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pulau Morotai, 31
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pulau Morotai

dr. Julys Giscard Kroons

NIP. 19880407 200804 1 001
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Jumlah Rp.
Terbilang :

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Rika Pusphita Budhiarsih Halimah Santi Anim, A. Md. Gz

NIP. 19830710 201503 2 001 NRPK. 28.7.0803382

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/lebih : Rp.
: Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 19730412 200501 2 001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran baru, Kotak Pos No. 6015/JKSN/CN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax : (021) 72797508 Website:
www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-
7252822, Puskat SDM Kes 021-7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Halimah Santi Anim, A.Md.Gz

NRPK : 28.7.0803382
Jabatan : NSI Periode VII (Batch 10) Tahun 2018

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor ........................ tanggal .................. ,

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti
No
Uraian Jumlah
.

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Halimah Santi Anim, A. Md. Gz

NIP. 19730412 200501 2 001 NRPK. 28.7.0803382
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran baru, Kotak Pos No. 6015/JKSN/CN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax : (021) 72797508 Website:
www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-
7252822, Puskat SDM Kes 021-7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Halimah Santi Anim, A. Md. Gz

NRPK : 28.7.0803382
Golongan :-
Instansi : Nusantara Sehat Individu Puskesmas Kedi Kabupaten Halmahera Barat
Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode VII (Batch 10) Tahun
2018

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang
dikeluarkan.Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di
atas sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Halimah Santi Anim, A. Md. Gz

NIP. 19730412 200501 2 001 NRPK. 28.7.0803382
 Berangkat dari :
(Tempt Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Tiba di : Telah diperiksa keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 19730412 200501 2 001
VII. Catatan lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan.
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas Daruba No.5 Desa Yayasan Kec. Morotai Selatan
Telp/fax. 0923-2221090
Email : dinkeskbmorotai@yahoo.com
Kode Pos 97771

SURAT KETERANGAN SELESAI MASA PENUGASAN

NOMOR : .......................

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor : HK.

01.07/MENKES/584/2018. Tertanggal 18 Oktober 2018 tentang pengangkatan tenaga
kesehatan berbasis individual dalam mendukung Program Nusantara Sehat Periode VI
(NSI 10) Tahun 2018, bahwa kepada :

Nama : Halimah Santi Anim, A. Md. Gz

Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 11-12-1993
Lulusan/Profesi : D III Gizi
Tempat Bertugas : Puskesmas Perawatan Wayabula Kab. Pulau Morotai
Provinsi Maluku Utara
Dinyatakan telah selesai melaksanakan masa penugasan sebagai Nusantara Sehat
Individu Periode VI Batch 10 Tahun 2018, periode 01 November 2018 s/d 31 Oktober
2020.

Kepada yang bersangkutan kami ucapkan terima kasih serta penghargaan atas jasa-
jasanya selama melakukan masa penugasan tersebut.

Demikian surat keterangan ini disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : Pulau Morotai

PADA TANGGAL :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pulau Morotai

dr. Julys Giscard Kroons

NIP. 19880407 200804 1 001