LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.06/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PENJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal : 01 November 2020

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

JUMLAH Rp.
Terbilang :

Telah dibayar sejumlah Telah menerima Uang

Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Rika Pusphita Budhiarsih Maulidia Ulfa, Amd.AK

NIP. 198307102015032001 NRPK. 07.7.1103058

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp.

Yang telah dibayar Semula : Rp.
Sisa kurang/lebih : Rp.

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Penjabat Pembuat Komitmen 2

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 LAMPIRAN IX

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PENJABAT
NEGARA,PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maulidia Ulfa, Amd. AK
NRPK : 07.7.1103058
Jabatan : Nusantara Sehat Individu Periode VI Tahun 2018 (Bacth 10)

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

Tanggal 1 November 2020, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
No Uraian Jumlah

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Penjabat Negara/Pegawai Negeri

Penjabat Pembuat Komitmen II yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Maulidia Ulfa, Amd.AK

NIP. 197304122005012001 NRPK. 07.7.1103058
 LAMPIRAN IX

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PENJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maulidia Ulfa, Amd.AK

NRPK : 07.7.1103058
Golongan :-
Instansi : Puskesmas Ulu Talo,Kec. Ulu Talo, Kab. Seluma, Prov. Bengkulu
Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode VI Tahun 2018 (Bacth 10)

Dengan ini menyatakan bertanggung jawaban mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut diatas sepenuhnya merupakan
tanggung jawab saya.

Demikian surat pernytaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mengetahui/Menyetujui Penjabat Negara/Pegawai Negeri

Penjabat Pembuat Komitmen II yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Maulidia Ulfa, Amd.AK

NIP. 197304122005012001 NRPK. 07.7.1103058