LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Jumlah Rp.

Terbilang :

…………………………………….. 2019
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Rika Puspita Budhiarsih, SE

NIP. 198307102015032001 NRPGDS
 PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NRPGDS :
Jabatan : Peserta PGDS

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal 31 Maret 2017, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
0 Rp. 0
0 Rp. 0
0 Rp. 0
0 Rp. 0
0 Rp. 0

JUMLAH Rp. 0

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 ……………………………………......... 2019
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001 NRPGDS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NRPGDS :
Lokasi RS Penempatan :
Jabatan : Peserta PGDS

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas biaya perjalanan dinas yang
dikeluarkan. Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas
sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, ….…………………………… 2019

Materai 6000

Nama
NRPGDS.
 Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Padang
Pada tanggal :
Kepala Sub Bidang Perencanaan Kebutuhan SDMK
Pusrengun SDMK, Badan PPSDMK

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005122001

II. Tiba di : Padang Berangkat dari : Padang

Pada tanggal : 23 Maret 2017 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 10 Maret 2017
Kepala Bidang Regulasi Kebijakan Kesehatan
Dinkes Provinsi Jawa Barat

Sri Sudartini, MPS Sri Sudartini, MPS

NIP. 196411231987032007 NIP. 196411231987032007

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 10 Maret 2017 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1) Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

 Emmilya Rosa, SKM, MKM dr. Nurrahmiati, MKM
NIP. 197305251997032001 NIP. 197304122005012001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealphaannya.