LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA
PEGAWAI NEGERI,DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : DM.03.02.04/2711/2020

Tanggal : 05 Maret 2020

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transport
1 Tiket Pesawat
1 KA x Rp 187.248 Rp 187.248

Belanja Perjalanan Biasa Berupa Transport (Tiket Pesawat)

Sebagai Peserta Pelatihan Pembekalan Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan Individual di Puskesmas Angkatan IV

Bertempat di Bapelkes Cikarang, Tanggal 23 Maret - 02 April 2020

JUMLAH Rp 187.248
Seratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Empat Puluh Delapan Rupiah

Cikarang, April 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 187.248 Rp 187.248
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Muryanah, SAP RATIH PURNAMASARI

NIP. 197401252007012012 NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 187.248

Yang telah dibayar semua Rp 187.248
Sisa Kurang /lebih Rp --
Pejabat Pembuat Komitmen

Dicky Mahendra Adidhanu, SH

NIP. 198009072015031002
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : RATIH PURNAMASARI

NIP : -
Jabatan : Tenaga Farmasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah membeli tiket pesawat untuk keberangkatan menuju tempat pelatihan di Bapelkes Cikarang
sebelum adanya pemberitahuan pembatalan pelaksanaan Pelatihan Pembekalan Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan Individual di Puskesmas Angkatan IV, akibat adanya wabah pandemi
COVID-19.
2. Jumlah uang sebanyak Rp 187.248 telah dibayarkan dan diterima sebagai penggantian tiket
pesawat yang sudah dibeli dan kemudian dibatalkan perjalanannya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, saya bertanggung jawab dan bersedia
menyetorkan kembali kelebihan tersebut ke Negara.

Yang Menerima,

Materai

RATIH PURNAMASARI
NIP. -