LAMPIRAN II 2

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat/Kapal
JAKARTA - DENPASAR (PP) Rp. 3,526,920

2 Taksi Bandara/Pelabuhan
ASAL (PP) Rp. 467,500
PROVINSI (PP) Rp. -

3 Transport Kabupaten Rp. -

4 Uang Harian

3 Hari x Rp. 480,000 Rp. 1,440,000

5 Penginapan
2 Mlm X Rp. 1,137,500 Rp. 2,275,000
#REF! Mlm X Rp. #REF! X 30% Kabupaten

Jumlah Rp. 7,709,420

Terbilang : #NAME?

DENPASAR, 14 FEBRUARI 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 7,709,420 Rp. 7,709,420
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

TTD

Bagus Surya Pratama dr Nila Mulyani. M.Si

NIP.199612052018121001 NIP. 197102202010012001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 7,709,420

Yang telah dibayar semula : Rp. 7,709,420
Sisa kurang/ lebih : Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP. 196701031993012001
 LAMPIRAN IX 2
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Nila Mulyani. M.Si

NIP : 197102202010012001
Jabatan : ANGGOTA TIM KERJA 1 DIT. GUNAKES

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Taksi Bandara
Batam Rp. #N/A
Provinsi Penempatan Tiba #N/A Rp. #N/A
Provinsi Penempatan Berangkat #N/A Rp. #N/A
Kabupaten Tiba #N/A Rp. #N/A
2 Transport Kabupaten #N/A Rp. #N/A
3 Transport Puskesmas Rp. #N/A
4 Penginapan mlm X Rp. #REF! x30% Rp. #N/A

JUMLAH Rp. -

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,

Pejabat Pembuat Komitmen
TTD

drg. Angger Rina Widowati, MKM dr Nila Mulyani. M.Si

NIP. 196701031993012001 NIP. 197102202010012001
 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012 2
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Nila Mulyani. M.Si

NIP : 197102202010012001
Golongan : IV
Instansi : DIREKTORAT PENDAYAGUNAAN TENAGA KESEHATAN
Kegiatan : PEMULANGAN NSI PERIODE V (BATCH 32) TAHUN 2021

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

TTD & Materai

10.000

drg. Angger Rina Widowati, MKM dr Nila Mulyani. M.Si

NIP. 196701031993012001 NIP. 197102202010012001
 1
Berangkat dari : JAKARTA
(Tempat kedudukan)
Ke : YOGYAKARTA
Pada tanggal : 08 MARET 2023

TTD DAN CAP PUSKESMAS

(DILENGKAPI DENGAN NAMA, NIP
DAN JABATAN

II Tiba di : YOGYAKARTA Berangkat dari : YOGYAKARTA

Pada tanggal : 08 MARET 2023 Ke : JAKARTA
Pada tanggal : 10 MARET 2023
KEPALA SEKSI SDMK KEPALA SEKSI SDMK
TTD DAN CAP DINKES KABUPATEN TTD DAN CAP DINKES KABUPATEN
(DILENGKAPI DENGAN NAMA, NIP (DILENGKAPI DENGAN NAMA, NIP
DAN JABATAN DAN JABATAN
NI WAYAN ARNITI, SE, M.Kes NI WAYAN ARNITI, SE, M.Kes
NIP. 196612311985102002 NIP. 196612311985102002

III Tiba di : 196909261991031007 Berangkat dari : 196909261991031007

Pada tanggal : 1 APRIL 2021 Ke : IV
Pada tanggal : 2 APRIL 2021

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Tiba di : JAKARTA Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut

(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 10 MARET 2023 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

TTD DAN CAP DINKES/PEJABAT PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SETEMPAT DOMISILI SEPERTI RT,
RW, LURAH ATAU
LAINNYA(DILENGKAPI DENGAN
NAMA, NIP DAN JABATAN
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 196701031993012001
VII Catatan lain-lain :

VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya