1 Penjaringan Mis BTT

DAFTAR TANDA TERIMA UANG : Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Provinsi untuk Melakukan Pembahasan pada
akukan Pembahasan pada Pertemuan Penyusunan Rencana

Kegiatan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021
JUMLAH
NO NAMA / NIP / PANGKAT-GOL / JABATAN U R A I A N TANDA TANGAN
DIBAYARKAN
1 2 3 4 5
1 Pebri Yanti, AMK / NIP. 19910213 20150 2 1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000 1
010 / Penyuluh Keselamatan dan Kesehatan
Kerja 2. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
3. Transport Terminal - Hotel Rp 80,000
4. Penginapan
Hotel : 1 malam Rp 540,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
2 Evi Susilawati, Str. Kes / Pengelola Data 1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000 2
2. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
4. Penginapan
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
JUMLAH g
Empat Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Enam
T ERBILANG Ribu Rupiah
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 090/593/Kes/2020

Tanggal : 23 November 2020
NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000
4. Penginapan
Hotel: 1 malam Rp 540,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
JUMLAH Rp 2,348,000
Dua Juta Tiga ratus Empat puluh delapan
TERBILANG
Ribu Rupiah
Barabai,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp 2,348,000 Rp 2,348,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima
Pebri Yanti, AMK Pebri Yanti, AMK

NIP. 19910213 201503 2 010 NIP. 19910213 201503 2 010
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 2,348,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -
Mengetahui / Setuju Dibayar :

Pengguna Anggaran,
drg. H. Kusudiarto, M. AP
NIP. 19630801 199003 1 007
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 090/593/Kes/2020

Tanggal : 23 November 2020
NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000
4. Penginapan
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
JUMLAH Rp 2,348,000
Dua Juta Tiga ratus Empat puluh delapan
TERBILANG Ribu Rupiah
Barabai,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp 2,348,000 Rp 2,348,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima
Pebri Yanti, AMK Evi susilawati, Str. Kes

NIP. 19910213 201503 2 010
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 2,348,000
Yang telah dibayarkan semula . : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -
Mengetahui / Setuju Dibayar :

Pengguna Anggaran,
drg. H. Kusudiarto, M. AP
NIP. 19630801 199003 1 007
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pebri Yanti, AMK
NIP. : 19910213 201503 2 010
Jabatan : Penyuluh keselamatan dan keehatan
kerja
(Pengelola DAK Fisik dan Nonfisik)
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Nomor: 090/ 593/ KES / 2020, tanggal 23 November 2020,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluaran, meliputi :
NO. URAIAN JUMLAH

3. Penginapan Rp 150,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30%
JUMLAH Rp 458,000
2. Jumlah tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
mestinya
Mengetahui / Menyetujui : Barabai,

Kepala Dinas Kesehatan Pelaksana SPD
Kab. Hulu Sungai Tengah
drg. H. Kusudiarto, M. AP Pebri Yanti, AMK

NIP. 19630801 199003 1 007 NIP. 1982108 20100 1 011
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Evi susilawati, Str.Kes
NIP. : -
Jabatan : Pengelola Data
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Nomor: 090/ 593/ KES / 2020, tanggal 23 November 2020,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluaran, meliputi :
NO. URAIAN JUMLAH

3. Penginapan Rp 150,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30%
JUMLAH Rp 458,000
2. Jumlah tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
mestinya
Mengetahui / Menyetujui : Barabai,

Kepala Dinas Kesehatan Pelaksana SPD
Kab. Hulu Sungai Tengah
drg. H. Kusudiarto, M. AP Evi susilawati, Str. Kes

NIP. 19630801 199003 1 007
TAHUN ANGGARAN : ###2019 No. Bukti :
PROGRAM ###
: 1.02.1.02.01.01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran Lembar : I,II,III,IV
KEGIATAN : 1.02.1.02.01.01.18 Rapat-rapat koordinasi dan konsultasi
###
KODE REKENING ###
: 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
JUMLAH UANG : Rp. 610,000
TERBILANG : Enam Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Provinsi a.n Husnawati, SKM,dkk Rangka
Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi Persiapan Pelaksanaan Akreditasi FKTP Tahun 2019 di
Puskesmas Batu Tangga dan Puskesmas Limpasu pada Tanggal 28 dan 30 September 2019
dengan nomor surat: 090/559/KES/2019 tanggal 25 September 2019.
Barabai,
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. HST
Husnawati, SMK
NIP. 19700724 199002 2 002
Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran,
M. Syaibatul Hamdi, SKM M. Reswan Fahlefi Sufian, A. Md

NIP. 19740312 199603 1 003 NIP. 19920814 201503 1 003
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,
1. Husnawati, SKM Rp 160,000 1.

NIP. 19700724 199002 2 002
……………………………….
2. M. Husni, SKM Rp 150,000 2.

NIP. 19760108 199903 1 003
……………………………….
3. Hj. Mily Hifsari Faiza, SKM Rp 150,000 3.

NIP. 19760321 200003 2 005 ……………………………….
4. Wahyu Purnamawati, Ns,. M. Kes Rp 150,000 4.

NIP. 19850603 200903 2 004
……………………………….
DAFTAR TANDA TERIMA UANG : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Provinsi Dalam Rangka Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi Persiapan
Pelaksanaan Akreditasi FKTP Tahun 2019 di Puskesmas Batu Tangga dan Puskesmas Limpasu pada Tanggal 28 dan 30
September 2019.
JUMLAH
NO NAMA / NIP / PANGKAT-GOL / JABATAN U R A I A N TANDA TANGAN
DIBAYARKAN
1 2 3 4 5
Husnawati, SKM/ 19700724 199002 2 002
1 Penata Tk. I/ III d Kabid Pelayanan Kesehatan 1. Uang harian (2 hari x Rp 80.000) Rp 160,000 Rp 160,000 1
M. Husni, SKM/ 19760108 199903 1 003

2 Penata Tk. I/ III d Kasi Pelayanan Kesehatan 1. Uang harian (2 hari x Rp 75.000) Rp 150,000 Rp 150,000 2
Primer
Hj. Mily Hifsari Faiza, SKM/ 19760321 200003

3 2 005 Penata Tk. I/ III d Kasi Pelayanan 1. Uang harian (2 hari x Rp 75.000) Rp 150,000 Rp 150,000 3
Kesehatan Rujukan
Wahyu Purnamawati, Ns,. M. Kes/ 19850603

4 200903 2 004 Penata / III c Kasi Pelayanan 1. Uang harian (2 hari x Rp 75.000) Rp 150,000 Rp 150,000 4
Kesehatan Tradisional
Rp 610,000
JUMLAH
Enam Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
TAHUN ANGGARAN : 2023 No. Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001. Belanja Perjalanan Dinas Biasa Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat
KEGIATAN : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
UNIT : 1.02.0.00.0.00.01.0007 Puskesmas Batu Tangga
K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
JUMLAH UANG : Rp 130,000
TERBILANG : Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dalam daerah berupa biaya transport peserta/petugas dalam rangka
Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah ke MIS Batu Tangga
pada Tanggal 1 Februari 2023 a.n Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes dkk.
Dengan Perincian :
MIS Batu Tangga : 5 org x 1 hr x Rp 26.000,- = Rp 130.000
Daftar tanda terima terlampir
Batu Tangga,
Pelaksana
Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes

NK. 800/52/KES/2023
NIP. 19910213 2015 03 2 010
Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
#REF! Priyo Wibisono, SKM.MPH

Mardiana, AM.Keb Mardiana, AM.Keb
NIP. 19851015 200903 2 006 NIP. 19851015 200903 2 006
Mengetahui, Setuju dan lunas dibayar tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
H. Hermansyah, S.Kep., Ns Muhammad Irfan Nurrahim, A.Md.Gz

NIP. 19701127 199202 1 001 NIP. 19980120 202012 1 002
DAFTAR TANDA TERIMA UANG : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Tidak Terpencil berupa biaya Tranport Dalam Rangka Pelaksanaan
skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolahke MIS Batu Tangga pada Tanggal 1 Februari 2023
NO NAMA / NIP Gol Jabatan Uang Harian/ hari Jumlah Hari Jumlah dibayarkan TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes NK. Setara

1 800/52/KES/2023 Gol.III
Terapis Gigi Dan Mulut Rp 26,000.00 1 Rp 26,000.00 1.
drg. Mirna Dara Mustika Setara

2
NK. 800/53/KES/2023 Gol.III
Dokter Gigi Rp 26,000.00 1 Rp 26,000.00 2
Mardiana, AM.Keb
3
NIP. 19851015 200903 2 006
III c Bidan Penyelia Rp 26,000.00 1 Rp 26,000.00 3
Muhammad Rahman,Amd.Kep
4
NIP. 19710204 199603 1 005
III d Perawat Penyelia Rp 26,000.00 1 Rp 26,000.00 4
Dewi Normiliani, SE Setara

5
NK. 800/324/KES/2023 Gol.III
Pembantu Pengelola Keuangan Rp 26,000.00 1 Rp 26,000.00 5
Rp 130,000.00
JUMLAH
Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Muhammad Irfan Nurrahim, A.Md.Gz

NIP. 19980120 202012 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat : Jln. Kesatria RT.06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur Kode Pos 71381
===========================================================================================================
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / PKM- BTT / 2023
DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2023
MENUGASKAN :
KEPADA : 1. Nama : Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes

Pangkat/Golongan : Setara Gol. III
Nomor Kontrak : 800/52/KES/2023
Jabatan : Terapis Gigi Dan Mulut
2. Nama : drg. Mirna Dara Mustika

Pangkat/Golongan : Setara Gol. III
Jabatan : Dokter Gigi
3. Nama : Mardiana, AM.Keb

Pangkat/Golongan : Penata / III c
NIP : 19851015 200903 2 006
Jabatan : Bidan Penyelia
4. Nama : Muhammad Rahman,Amd.Kep

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III d
NIP : 19710204 199603 1 005
Jabatan : Perawat Penyelia
5. Nama : Dewi Normiliani, SE

Pangkat/Golongan : Setara Gol.III
Jabatan : Pembantu Pengelola Keuangan
UNTUK : Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah ke
MIS Batu Tangga pada Tanggal 1 Februari 2023
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Batu Tangga

Pada Tanggal : 1 Februari 2023
Kepala Puskesmas Batu Tangga

Kec. Batang Alai Timur
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : MIS Batu Tangga
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 1 Februari 2023
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : MIS Batu Tangga Berangkat Dari : MIS Batu Tangga
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 1 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Mardiana, AM.Keb/19851015 200903 2 006 Kepala : Pada Tanggal : 1 Februari 2023
3. a. Pangkat dan Golongan Penata / III c Kepala :
b. Jabatan / Instansi Bidan Penyelia/ Puskesmas Batu Tangga MIS Batu Tangga MIS Batu Tangga
Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk

4. Maksud Perjalanan Dinas
Jiwa) pada Anak usia sekolah
RUSDADA LASMIATI, S.PdI RUSDADA LASMIATI, S.PdI
NIP. 19680910 200701 2 033 NIP. 19680910 200701 2 033
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : Berangkat Dari :
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Batu Tangga Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
b. Tempat Tujuan b. MIS Batu Tangga
Kepala :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 1 Februari 2023
b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 1 Februari 2023
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET
1. Tiba : Berangkat Dari :
2. Pada Tanggal : Ke :
9 Pembebanan Anggaran Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja
Tiba di : Puskesmas Batu Tangga

Dikeluarkan di Batu Tangga (Tempat Kedudukan)
Tanggal : 1 Februari 2023 Pada Tanggal : 1 Februari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
DINAS KESEHATAN
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Muhammad Rahman,Amd.Kep/19710204 199603 1 005 Kepala : Pada Tanggal : 1 Februari 2023
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I / III d Kepala :
b. Jabatan / Instansi Perawat Penyelia / Puskesmas Batu Tangga MIS Batu Tangga MIS Batu Tangga

NIP. 19680910 200701 2 033 NIP. 19680910 200701 2 033
Kepala :
b.
Kepala :

NIP. 19701127 199202 1 001
DINAS KESEHATAN
2. Nama /NK yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes /NK.800/52/KES/2023 Kepala : Pada Tanggal : 1 Februari 2023
3. a. Pangkat dan Golongan Setara Gol. III Kepala :
b. Jabatan / Instansi Terapis Gigi Dan Mulut / Puskesmas Batu Tangga MIS Batu Tangga MIS Batu Tangga

NIP. 19680910 200701 2 033 NIP. 19680910 200701 2 033
Kepala :
b.
Kepala :

NIP. 19701127 199202 1 001
DINAS KESEHATAN
2. Nama /NK yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Dewi Normiliani, SE /NK. 800/324/KES/2023 Kepala : Pada Tanggal : 1 Februari 2023
b. Jabatan / Instansi Pembantu Pengelola Keuangan / Puskesmas Batu Tangga MIS Batu Tangga MIS Batu Tangga

NIP. 19680910 200701 2 033 NIP. 19680910 200701 2 033
Kepala :
b.
Kepala :

NIP. 19701127 199202 1 001
DINAS KESEHATAN
2. Nama /NK yang Melaksanakan Perjalanan Dinas drg. Mirna Dara Mustika /NK. 800/53/KES/2023 Kepala : Pada Tanggal : 1 Februari 2023
b. Jabatan / Instansi Dokter Gigi / Puskesmas Batu Tangga MIS Batu Tangga MIS Batu Tangga

NIP. 19680910 200701 2 033 NIP. 19680910 200701 2 033
Kepala :
b.
Kepala :

NIP. 19701127 199202 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Kesatria RT.06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur Kode Pos 71381
====================================================================================================================
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur
1. Dasar :
Nomor : 090/ /PKM-BTT/2023 Tanggal 1 Februari 2023
DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran
2.
2023
2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah
3. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat : 1 Februari 2023
c. Tanggal Kembali : 1 Februari 2023
4. Tujuan : MIS Batu Tangga
5. Hasil Yang di Capai : Melaksanakan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah dari kelas I
sampai kelas VI di MIS Batu Tangga. Pemeriksaan Kesehatan yang dilakukan meliputi
pemeriksaan kebersihan perorangan, status gizi, kesehatan gigi, kesehatan jasmani
dan ketajaman indera yang bertujuan mendeteksi dini apabila ada masalah kesehatan
pada siswa agar mendapatkan penanganan yang lebih lanjut dengan melakukan rujukan ke
Puskesmas Batu Tangga.
Nama Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Siswa Yang Mendapat Pemeriksaan

MIS Batu Tangga 58 Siswa 58 Siswa
Laporan Disampaikan Kepada : Kepala Puskesmas Batu Tangga
Demikian Laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Batu tangga, 1 Februari 2023

Yang Membuat Laporan
1. Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes

NK. 800/52/KES/2023 ......................
2. drg. Mirna Dara Mustika

NK. 800/53/KES/2023 ......................
3. Mardiana, AM.Keb
NIP. 19851015 200903 2 006 ......................
4. Muhammad Rahman,Amd.Kep
NIP. 19710204 199603 1 005 ......................
5. Dewi Normiliani, SE
NK. 800/324/KES/2023 ......................
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batu Tangga
Kec. Batang Alai Timur
NIP. 19701127 199202 1 001
Foto Kegiatan Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa)
pada Anak usia sekolah
MIS Batu Tangga Pada Tanggal 1 Februari 2023

1 Penjaringan Mis BTT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Penjaringan Mis BTT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TANDA TERIMA UANG : Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Provinsi untuk Melakukan Pembahasan pada

akukan Pembahasan pada Pertemuan Penyusunan Rencana

Lampiran SPPD Nomor : 090/593/Kes/2020

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Pebri Yanti, AMK Pebri Yanti, AMK

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Mengetahui / Setuju Dibayar :

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/593/Kes/2020

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Pebri Yanti, AMK Evi susilawati, Str. Kes

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Mengetahui / Setuju Dibayar :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. URAIAN JUMLAH

Mengetahui / Menyetujui : Barabai,

drg. H. Kusudiarto, M. AP Pebri Yanti, AMK

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. URAIAN JUMLAH

Mengetahui / Menyetujui : Barabai,

drg. H. Kusudiarto, M. AP Evi susilawati, Str. Kes

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

M. Syaibatul Hamdi, SKM M. Reswan Fahlefi Sufian, A. Md

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

1. Husnawati, SKM Rp 160,000 1.

2. M. Husni, SKM Rp 150,000 2.

3. Hj. Mily Hifsari Faiza, SKM Rp 150,000 3.

4. Wahyu Purnamawati, Ns,. M. Kes Rp 150,000 4.

M. Husni, SKM/ 19760108 199903 1 003

Hj. Mily Hifsari Faiza, SKM/ 19760321 200003

Wahyu Purnamawati, Ns,. M. Kes/ 19850603

Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes

Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan lengkap dan baik

#REF! Priyo Wibisono, SKM.MPH

Mengetahui, Setuju dan lunas dibayar tanggal

H. Hermansyah, S.Kep., Ns Muhammad Irfan Nurrahim, A.Md.Gz

Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes NK. Setara

drg. Mirna Dara Mustika Setara

Dewi Normiliani, SE Setara

Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Muhammad Irfan Nurrahim, A.Md.Gz

Nomor : 090 / / PKM- BTT / 2023

KEPADA : 1. Nama : Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes

2. Nama : drg. Mirna Dara Mustika

3. Nama : Mardiana, AM.Keb

4. Nama : Muhammad Rahman,Amd.Kep

5. Nama : Dewi Normiliani, SE

Dikeluarkan di : Batu Tangga

Kepala Puskesmas Batu Tangga

Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Batu Tangga

Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Batu Tangga

Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja