DAFTAR TANDA TERIMA UANG : Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Provinsi untuk Melakukan Pembahasan pada

akukan Pembahasan pada Pertemuan Penyusunan Rencana

Kegiatan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021

JUMLAH
NO NAMA / NIP / PANGKAT-GOL / JABATAN U R A I A N TANDA TANGAN
DIBAYARKAN
1 2 3 4 5
1 Pebri Yanti, AMK / NIP. 19910213 20150 2 1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000 1
010 / Penyuluh Keselamatan dan Kesehatan
Kerja 2. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
3. Transport Terminal - Hotel Rp 80,000
4. Penginapan
Hotel : 1 malam Rp 540,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
2 Evi Susilawati, Str. Kes / Pengelola Data 1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000 2
2. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
3. Transport Terminal - Hotel Rp 80,000
4. Penginapan
Hotel : 1 malam Rp 540,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
JUMLAH g
Empat Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Enam
T ERBILANG Ribu Rupiah
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/593/Kes/2020

Tanggal : 23 November 2020

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000
2. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
3. Transport Terminal - Hotel Rp 80,000
4. Penginapan
Hotel: 1 malam Rp 540,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
JUMLAH Rp 2,348,000
Dua Juta Tiga ratus Empat puluh delapan
TERBILANG
Ribu Rupiah

Barabai,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar

Rp 2,348,000 Rp 2,348,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Pebri Yanti, AMK Pebri Yanti, AMK

NIP. 19910213 201503 2 010 NIP. 19910213 201503 2 010

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 2,348,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui / Setuju Dibayar :

Pengguna Anggaran,

drg. H. Kusudiarto, M. AP
NIP. 19630801 199003 1 007

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/593/Kes/2020

Tanggal : 23 November 2020

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1. Uang harian (3 hari x Rp 450.000) Rp 1,350,000 Rp 2,348,000
2. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
3. Transport Terminal - Hotel Rp 80,000
4. Penginapan
Hotel : 1 malam Rp 540,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30% Rp 150,000
JUMLAH Rp 2,348,000
Dua Juta Tiga ratus Empat puluh delapan
TERBILANG Ribu Rupiah

Barabai,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar

Rp 2,348,000 Rp 2,348,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Pebri Yanti, AMK Evi susilawati, Str. Kes

 NIP. 19910213 201503 2 010

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 2,348,000
Yang telah dibayarkan semula . : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui / Setuju Dibayar :

Pengguna Anggaran,

drg. H. Kusudiarto, M. AP
NIP. 19630801 199003 1 007
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pebri Yanti, AMK
NIP. : 19910213 201503 2 010
Jabatan : Penyuluh keselamatan dan keehatan
kerja
(Pengelola DAK Fisik dan Nonfisik)

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Nomor: 090/ 593/ KES / 2020, tanggal 23 November 2020,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluaran, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
2. Transport Terminal - Hotel Rp 80,000
3. Penginapan Rp 150,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30%
JUMLAH Rp 458,000

2. Jumlah tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Barabai,

Kepala Dinas Kesehatan Pelaksana SPD
Kab. Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M. AP Pebri Yanti, AMK

NIP. 19630801 199003 1 007 NIP. 1982108 20100 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Evi susilawati, Str.Kes
NIP. : -
Jabatan : Pengelola Data

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Nomor: 090/ 593/ KES / 2020, tanggal 23 November 2020,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluaran, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Transport Barabai-Banjarmasin (PP) Rp 228,000
2. Transport Terminal - Hotel Rp 80,000
3. Penginapan Rp 150,000
1 Malam Rp. 500.000 x 30%
JUMLAH Rp 458,000

2. Jumlah tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Barabai,

Kepala Dinas Kesehatan Pelaksana SPD
Kab. Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M. AP Evi susilawati, Str. Kes

NIP. 19630801 199003 1 007
 TAHUN ANGGARAN : ###2019 No. Bukti :
PROGRAM ###
: 1.02.1.02.01.01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran Lembar : I,II,III,IV
KEGIATAN : 1.02.1.02.01.01.18 Rapat-rapat koordinasi dan konsultasi
###
KODE REKENING ###
: 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
JUMLAH UANG : Rp. 610,000
TERBILANG : Enam Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Provinsi a.n Husnawati, SKM,dkk Rangka
Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi Persiapan Pelaksanaan Akreditasi FKTP Tahun 2019 di
Puskesmas Batu Tangga dan Puskesmas Limpasu pada Tanggal 28 dan 30 September 2019
dengan nomor surat: 090/559/KES/2019 tanggal 25 September 2019.

Barabai,
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. HST

Husnawati, SMK
NIP. 19700724 199002 2 002

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran,

M. Syaibatul Hamdi, SKM M. Reswan Fahlefi Sufian, A. Md

NIP. 19740312 199603 1 003 NIP. 19920814 201503 1 003

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

1. Husnawati, SKM Rp 160,000 1.

NIP. 19700724 199002 2 002
……………………………….

2. M. Husni, SKM Rp 150,000 2.

NIP. 19760108 199903 1 003
……………………………….

3. Hj. Mily Hifsari Faiza, SKM Rp 150,000 3.

NIP. 19760321 200003 2 005 ……………………………….

4. Wahyu Purnamawati, Ns,. M. Kes Rp 150,000 4.

NIP. 19850603 200903 2 004
……………………………….
DAFTAR TANDA TERIMA UANG : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Provinsi Dalam Rangka Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi Persiapan
Pelaksanaan Akreditasi FKTP Tahun 2019 di Puskesmas Batu Tangga dan Puskesmas Limpasu pada Tanggal 28 dan 30
September 2019.

JUMLAH
NO NAMA / NIP / PANGKAT-GOL / JABATAN U R A I A N TANDA TANGAN
DIBAYARKAN
1 2 3 4 5
Husnawati, SKM/ 19700724 199002 2 002
1 Penata Tk. I/ III d Kabid Pelayanan Kesehatan 1. Uang harian (2 hari x Rp 80.000) Rp 160,000 Rp 160,000 1

M. Husni, SKM/ 19760108 199903 1 003

2 Penata Tk. I/ III d Kasi Pelayanan Kesehatan 1. Uang harian (2 hari x Rp 75.000) Rp 150,000 Rp 150,000 2
Primer

Hj. Mily Hifsari Faiza, SKM/ 19760321 200003

3 2 005 Penata Tk. I/ III d Kasi Pelayanan 1. Uang harian (2 hari x Rp 75.000) Rp 150,000 Rp 150,000 3
Kesehatan Rujukan

Wahyu Purnamawati, Ns,. M. Kes/ 19850603

4 200903 2 004 Penata / III c Kasi Pelayanan 1. Uang harian (2 hari x Rp 75.000) Rp 150,000 Rp 150,000 4
Kesehatan Tradisional

Rp 610,000
JUMLAH
Enam Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
TAHUN ANGGARAN : 2022 No. Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001. Belanja Perjalanan Dinas Biasa Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat

KEGIATAN : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
UNIT : 1.02.0.00.0.00.01.0007 Puskesmas Batu Tangga

K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
JUMLAH UANG : Rp 445,000
TERBILANG : Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Biasa berupa biaya Transport Peserta/Petugas Dalam Rangka Pelaksanaan
skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah di SMPN 34 Satap HST pada Tanggal
6 Februari 2023, di SMPN 30 Satap pada Tanggal 8 Februari 2023 a.n Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes
dkk.
Dengan Perincian:

SMPN 34 Satap HST: 5 org x 1 hr x Rp 47.000,- = Rp 235.000

SMPN 30 Satap HST: 5 org x 1 hr x Rp 42.000,- = Rp 210.000

Daftar tanda terima terlampir

Batu Tangga,
Pelaksana

Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes

NK. 800/52/KES/2023
NIP. 19910213 2015 03 2 010

Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

#REF! Priyo Wibisono, SKM.MPH

Mardiana, AM.Keb Mardiana, AM.Keb
NIP. 19851015 200903 2 006 NIP. 19851015 200903 2 006

Mengetahui, Setuju dan lunas dibayar tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Hermansyah, S.Kep., Ns Muhammad Irfan Nurrahim, A.Md.Gz

NIP. 19701127 199202 1 001 NIP. 19980120 202012 1 002
TAHUN ANGGARAN : 2022 No. Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001. Belanja Perjalanan Dinas Biasa Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat

KEGIATAN : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
UNIT : 1.02.0.00.0.00.01.0007 Puskesmas Batu Tangga

K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
JUMLAH UANG : Rp 445,000
TERBILANG : Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Biasa berupa biaya Transport Peserta/Petugas Dalam Rangka
Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah di SMPN 34 Satap
HST pada Tanggal 6 Februari 2023, di SMPN 30 Satap pada Tanggal 8 Februari 2023 a.n Aulia
Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes dkk.
Dengan Perincian:
SMPN 34 Satap HST: 5 org x 1 hr x Rp 47.000,- : Rp 235.000
SMPN 30 Satap HST: 5 org x 1 hr x Rp 42.000,- : Rp 210.000
: Rp 445.000
Daftar tanda terima terlampir

Batu Tangga,
Pelaksana

Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes

NK. 800/52/KES/2023
NIP. 19910213 2015 03 2 010

Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

#REF! Priyo Wibisono, SKM.MPH

Mardiana, AM.Keb Mardiana, AM.Keb
NIP. 19851015 200903 2 006 NIP. 19851015 200903 2 006

Mengetahui, Setuju dan lunas dibayar tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Hermansyah, S.Kep., Ns Muhammad Irfan Nurrahim, A.Md.Gz

NIP. 19701127 199202 1 001 NIP. 19980120 202012 1 002
DAFTAR TANDA TERIMA UANG : Biaya Perjalanan Dinas Biasa berupa biaya Transport Peserta/Petugas Dalam Rangka Pelaksanaan skrining
Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah di SMPN 34 Satap HST pada Tanggal 6 Februari 2023,
di SMPN 30 Satap pada Tanggal 8 Februari 2023

NO NAMA / NIP Gol Jabatan Uang Harian/ hari Jumlah Hari Jumlah dibayarkan TANDA TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes Setara Rp 47,000.00 1 Rp 47,000.00

1 NK. 800/52/KES/2023
Terapis Gigi Dan Mulut 1.
Gol.III Rp 42,000.00 1 Rp 42,000.00
drg. Mirna Dara Mustika Setara Rp 47,000.00 1 Rp 47,000.00
2 Dokter Gigi 2
NK. 800/53/KES/2023 Gol.III Rp 42,000.00 1 Rp 42,000.00
Mardiana, AM.Keb Rp 47,000.00 1 Rp 47,000.00
3 III c Bidan Penyelia 3
NIP. 19851015 200903 2 006 Rp 42,000.00 1 Rp 42,000.00
Muhammad Rahman,Amd.Kep Rp 47,000.00 1 Rp 47,000.00
4 III d Perawat Penyelia 4
NIP. 19710204 199603 1 005 Rp 42,000.00 1 Rp 42,000.00
Dewi Normiliani, SE Setara Rp 47,000.00 1 Rp 47,000.00
5 Pembantu Pengelola Keuangan 5
NK. 800/324/KES/2023 Gol.III Rp 42,000.00 1 Rp 42,000.00
Rp 445,000.00
JUMLAH
Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Muhammad Irfan Nurrahim, A.Md.Gz

NIP. 19980120 202012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat : Jln. Kesatria RT.06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur Kode Pos 71381
===========================================================================================================

SURAT TUGAS

Nomor : 090 / / PKM- BTT / 2023

DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2023

MENUGASKAN :

KEPADA : 1. Nama : Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes

Pangkat/Golongan : Setara Gol. III
Nomor Kontrak : 800/52/KES/2023
Jabatan : Terapis Gigi Dan Mulut

2. Nama : drg. Mirna Dara Mustika

Pangkat/Golongan : Setara Gol. III
Nomor Kontrak : 800/53/KES/2023
Jabatan : Dokter Gigi

3. Nama : Mardiana, AM.Keb

Pangkat/Golongan : Penata / III c
NIP : 19851015 200903 2 006
Jabatan : Bidan Penyelia

4. Nama : Muhammad Rahman,Amd.Kep

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III d
NIP : 19710204 199603 1 005
Jabatan : Perawat Penyelia

5. Nama : Dewi Normiliani, SE

Pangkat/Golongan : Setara Gol.III
Nomor Kontrak : 800/324/KES/2023
Jabatan : Pembantu Pengelola Keuangan

UNTUK : Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah ke SMPN 34 Satap HST
pada Tanggal 6 Februari 2023, SMPN 30 Satap HST Tanggal 8 Februari 2023

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Batu Tangga

Pada Tanggal : 4 Februari 2023

Kepala Puskesmas Batu Tangga

Kec. Batang Alai Timur
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SMPN 34 Satap HST
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 6 Februari 2023
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SMPN 34 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 34 Satap HST
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 6 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Mardiana, AM.Keb/19851015 200903 2 006 Kepala : Pada Tanggal : 6 Februari 2023
3. a. Pangkat dan Golongan Penata / III c Kepala :
b. Jabatan / Instansi Bidan Penyelia/ Puskesmas Batu Tangga SMPN 34 Satap HST SMPN 34 Satap HST

Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk

4. Maksud Perjalanan Dinas
Jiwa) pada Anak usia sekolah
SURYANTO, S.Pd SURYANTO, S.Pd
NIP. 197112121997021003 NIP. 197112121997021003
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : SMPN 30 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 30 Satap HST
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Batu Tangga Pada Tanggal : 8 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
Kepala : Pada Tanggal : 8 Februari 2023
b. Tempat Tujuan b. SMPN 34 Satap HST, SMPN 30 Satap HST
Kepala :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari SMPN 30 Satap HST SMPN 30 Satap HST

b. Tanggal Berangkat 6, 8 Februari 2023

b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 6, 8 Februari 2023 M. MAJIDI RAHMI, M.Pd M. MAJIDI RAHMI, M.Pd
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET NIP. 19680913 199512 1 001 NIP. 19680913 199512 1 001
1. Tiba : Berangkat Dari :
2. Pada Tanggal : Ke :
9 Pembebanan Anggaran Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Batu Tangga

Dikeluarkan di Batu Tangga (Tempat Kedudukan)
Tanggal : 4 Februari 2023 Pada Tanggal : 8 Februari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SMPN 34 Satap HST
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 6 Februari 2023
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SMPN 34 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 34 Satap HST
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 6 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Muhammad Rahman,Amd.Kep / 19710204 199603 1 005 Kepala : Pada Tanggal : 6 Februari 2023
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I / III d Kepala :
b. Jabatan / Instansi Perawat Penyelia / Puskesmas Batu Tangga SMPN 34 Satap HST SMPN 34 Satap HST

Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk

4. Maksud Perjalanan Dinas
Jiwa) pada Anak usia sekolah
SURYANTO, S.Pd SURYANTO, S.Pd
NIP. 197112121997021003 NIP. 197112121997021003
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : SMPN 30 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 30 Satap HST
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Batu Tangga Pada Tanggal : 8 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
Kepala : Pada Tanggal : 8 Februari 2023
b. Tempat Tujuan b. SMPN 34 Satap HST, SMPN 30 Satap HST
Kepala :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari SMPN 30 Satap HST SMPN 30 Satap HST

b. Tanggal Berangkat 6, 8 Februari 2023

b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 6, 8 Februari 2023 M. MAJIDI RAHMI, M.Pd M. MAJIDI RAHMI, M.Pd
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET NIP. 19680913 199512 1 001 NIP. 19680913 199512 1 001
1. Tiba : Berangkat Dari :
2. Pada Tanggal : Ke :
9 Pembebanan Anggaran Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Batu Tangga

Dikeluarkan di Batu Tangga (Tempat Kedudukan)
Tanggal : 4 Februari 2023 Pada Tanggal : 8 Februari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SMPN 34 Satap HST
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 6 Februari 2023
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SMPN 34 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 34 Satap HST
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 6 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NK yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes /NK. 800/52/KES/2023 Kepala : Pada Tanggal : 6 Februari 2023
3. a. Pangkat dan Golongan Setara Gol. III Kepala :
b. Jabatan / Instansi Terapis Gigi Dan Mulut / Puskesmas Batu Tangga SMPN 34 Satap HST SMPN 34 Satap HST

Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk

4. Maksud Perjalanan Dinas
Jiwa) pada Anak usia sekolah
SURYANTO, S.Pd SURYANTO, S.Pd
NIP. 197112121997021003 NIP. 197112121997021003
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : SMPN 30 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 30 Satap HST
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Batu Tangga Pada Tanggal : 8 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
Kepala : Pada Tanggal : 8 Februari 2023
b. Tempat Tujuan b. SMPN 34 Satap HST, SMPN 30 Satap HST
Kepala :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari SMPN 30 Satap HST SMPN 30 Satap HST

b. Tanggal Berangkat 6, 8 Februari 2023

b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 6, 8 Februari 2023 M. MAJIDI RAHMI, M.Pd M. MAJIDI RAHMI, M.Pd
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET NIP. 19680913 199512 1 001 NIP. 19680913 199512 1 001
1. Tiba : Berangkat Dari :
2. Pada Tanggal : Ke :
9 Pembebanan Anggaran Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Batu Tangga

Dikeluarkan di Batu Tangga (Tempat Kedudukan)
Tanggal : 4 Februari 2023 Pada Tanggal : 8 Februari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SMPN 34 Satap HST
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 6 Februari 2023
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SMPN 34 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 34 Satap HST
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 6 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NK yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Dewi Normiliani, SE /NK. 800/324/KES/2023 Kepala : Pada Tanggal : 6 Februari 2023
3. a. Pangkat dan Golongan Setara Gol. III Kepala :
b. Jabatan / Instansi Pembantu Pengelola Keuangan / Puskesmas Batu Tangga SMPN 34 Satap HST SMPN 34 Satap HST

Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk

4. Maksud Perjalanan Dinas
Jiwa) pada Anak usia sekolah
SURYANTO, S.Pd SURYANTO, S.Pd
NIP. 197112121997021003 NIP. 197112121997021003
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : SMPN 30 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 30 Satap HST
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Batu Tangga Pada Tanggal : 8 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
Kepala : Pada Tanggal : 8 Februari 2023
b. Tempat Tujuan b. SMPN 34 Satap HST, SMPN 30 Satap HST
Kepala :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari SMPN 30 Satap HST SMPN 30 Satap HST

b. Tanggal Berangkat 6, 8 Februari 2023

b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 6, 8 Februari 2023 M. MAJIDI RAHMI, M.Pd M. MAJIDI RAHMI, M.Pd
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET NIP. 19680913 199512 1 001 NIP. 19680913 199512 1 001
1. Tiba : Berangkat Dari :
2. Pada Tanggal : Ke :
9 Pembebanan Anggaran Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Batu Tangga

Dikeluarkan di Batu Tangga (Tempat Kedudukan)
Tanggal : 4 Februari 2023 Pada Tanggal : 8 Februari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
Ke : SMPN 34 Satap HST
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat: Jln. Ksatria Rt. 06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur kode Pos 71381 Email : puskesmas_batutangga@yahoo.com Pada Tanggal : 6 Februari 2023
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM- BTT/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : SMPN 34 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 34 Satap HST
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 6 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NK yang Melaksanakan Perjalanan Dinas drg. Mirna Dara Mustika /NK. 800/53/KES/2023 Kepala : Pada Tanggal : 6 Februari 2023
3. a. Pangkat dan Golongan Setara Gol. III Kepala :
b. Jabatan / Instansi Dokter Gigi / Puskesmas Batu Tangga SMPN 34 Satap HST SMPN 34 Satap HST

Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk

4. Maksud Perjalanan Dinas
Jiwa) pada Anak usia sekolah
SURYANTO, S.Pd SURYANTO, S.Pd
NIP. 197112121997021003 NIP. 197112121997021003
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : SMPN 30 Satap HST Berangkat Dari : SMPN 30 Satap HST
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Batu Tangga Pada Tanggal : 8 Februari 2023 Ke : Puskesmas Batu Tangga
Kepala : Pada Tanggal : 8 Februari 2023
b. Tempat Tujuan b. SMPN 34 Satap HST, SMPN 30 Satap HST
Kepala :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari SMPN 30 Satap HST SMPN 30 Satap HST

b. Tanggal Berangkat 6, 8 Februari 2023

b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 6, 8 Februari 2023 M. MAJIDI RAHMI, M.Pd M. MAJIDI RAHMI, M.Pd
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET NIP. 19680913 199512 1 001 NIP. 19680913 199512 1 001
1. Tiba : Berangkat Dari :
2. Pada Tanggal : Ke :
9 Pembebanan Anggaran Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Batu Tangga

Dikeluarkan di Batu Tangga (Tempat Kedudukan)
Tanggal : 4 Februari 2023 Pada Tanggal : 8 Februari 2023
Kuasa Pengguna Anggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001 H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
Alamat : Jln. Kesatria RT.06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur Kode Pos 71381
====================================================================================================================
1. Dasar
2. Maksud Perjalanan Dinas
3. a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Kembali
4. Tujuan
5. Hasil Yang di Capai
Laporan Disampaikan Kepada
Demikian Laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batu Tangga
Kec. Batang Alai Timur
H. Hermansyah, S.Kep., Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur
:
Nomor : 090/ /PKM-BTT/2023 Tanggal 4 Februari 2023
DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran
2.
2023
: Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah
: 2 (Dua) Hari
: 6, 8 Februari 2023
: 6, 8 Februari 2023
: SMPN 34 Satap HST, SMPN 30 Satap HST
: Melaksanakan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada Anak usia sekolah dari kelas VII sampai
kelas IX di SMPN 34 Satap HST dan SMPN 30 Satap HST. Pemeriksaan Kesehatan yang
dilakukan meliputi pemeriksaan kebersihan perorangan, status gizi, kesehatan gigi dan mulut,
kesehatan jasmani dan ketajaman indera yang bertujuan mendeteksi dini apabila ada
masalah kesehatan pada siswa agar mendapatkan penanganan yang lebih lanjut dengan
melakukan rujukan ke Puskesmas Batu Tangga.
Nama Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Siswa Yang Mendapat Pemeriksaan
SMPN 34 Satap HST 49 Siswa 49 Siswa
SMPN 30 Satap HST 30 Siswa 30 Siswa
: Kepala Puskesmas Batu Tangga
Batu tangga, 8 Februari 2023
Yang Membuat Laporan
1. Aulia Puteri Shiddiek, S.Tr.Kes
NK. 800/52/KES/2023 ......................
2. drg. Mirna Dara Mustika
NK. 800/53/KES/2023 ......................
3. Mardiana, AM.Keb
NIP. 19851015 200903 2 006 ......................
4. Muhammad Rahman,Amd.Kep
NIP. 19710204 199603 1 005 ......................
5. Dewi Normiliani, SE
NK. 800/324/KES/2023 ......................
Foto Kegiatan Pelaksanaan skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa)
pada Anak usia sekolah
1. SMPN 34 Satap HST Pada Tanggal 6 Februari 2023
2. SMPN 30 Satap HST Pada Tanggal 8 Februari 2023