RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD NOMOR : Nomor : 094/Dikes/ 965.a /XI/2020

TANGGAL : 16 November 2020

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Pesawat Gtlo - Jkrta (17 November 2020) = Rp 1,986,200

2 Transport Pesawat Jkrta - Gtlo (20 November 2020) = Rp 2,130,800
3 Transport Rumah-Bandara (Gtlo) PP = Rp 150,000
4 Transport Bandara - Hotel (Jkrta) PP = Rp 220,000
6 Uang Harian 4 Hari x Rp. 850.000 = Rp 3,400,000
(Tujuh Juta Delapan Ratus Delapan Puluh
Terbilang : Rp 7,887,000
Tujuh Ribu Rupiah)

Gorontalo, 23 November 2019

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :
Rp7,887,000 Rp 7,887,000

Bendara Pengeluaran Yang menerima

SRI MEI LUSIANA HUNAWA, A.Md Mario Sidik R Asnawi

NIP. 19870310 201502 2 002 NIP. 19810113201001100

PERHITUNGAN BIAYA SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 7,887,000

Yang telah dibayar semula Rp 7,887,000
Sisa Kurang/Lebih Rp -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KAFRAWIYANTO MAKU, SKM, MAP

NIP : 19770724 200604 1 006
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD NOMOR : Nomor : 094/Dikes/ 965.a /XI/2020

TANGGAL : 16 November 2020

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Pesawat Gtlo - Jkrta (17 November 2020) = Rp 1,986,200

2 Transport Pesawat Jkrta - Gtlo (20 November 2020) = Rp 2,130,800
3 Transport Rumah-Bandara (Gtlo) PP = Rp 150,000
4 Transport Bandara - Hotel (Jkrta) PP = Rp 220,000

5 Biaya Hotel (Jkrta) @Rp.358.000.- Tgl 17 sd 20 November = Rp 1,074,000

2020

6 Uang Harian 4 Hari x Rp. 950.000 = Rp 3,800,000

(Sembilan Juta Tiga ratus Enam Puluh Satu
Terbilang : Rp 9,361,000
Ribu Rupiah)

Gorontalo, 23 November 2019

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :
Rp9,361,000 Rp 9,361,000

Bendara Pengeluaran Yang menerima

SRI MEI LUSIANA HUNAWA, A.Md SYAFRI NURKAMIDEN, SIP

NIP. 19870310 201502 2 002 NIP : 196805011991031012

PERHITUNGAN BIAYA SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 9,361,000

Yang telah dibayar semula Rp 9,361,000
Sisa Kurang/Lebih Rp -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KAFRAWIYANTO MAKU, SKM, MAP

NIP : 19770724 200604 1 006
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD NOMOR : Nomor : 800/Dikes/ 964 /XI/2020

TANGGAL : 16 November 2020

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Pesawat Gtlo - Jkrta (17 November 2020) = Rp 2,642,211

2 Transport Pesawat Jkrta - Gtlo (21 November 2020) = Rp 2,612,422
4 Transport Bandara - Hotel (Jkrta) PP = Rp 200,000

5 Biaya Hotel (Jkrta) Tgl 17 sd 21 November 2020 = Rp 3,164,458

6 Uang Harian 5 Hari x Rp. 1.850.000 = Rp 9,250,000

7 Uang Representatif 5 Hari x Rp. 500.000 = Rp 2,500,000
(Dua Puluh Juta Tiga Ratus Enam Puluh
Terbilang : Rp 20,369,091
Sembilan Ribu Sembilan Puluh Satu Rupiah)

Gorontalo, 23 November 2019

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :
Rp20,369,091 Rp 20,369,091

Bendara Pengeluaran Yang menerima

SRI MEI LUSIANA HUNAWA, A.Md Dr. MUHAMMAD KASIM, M.Sc,APT

NIP. 19870310 201502 2 002 NIP : 19690406 199903 1 007

PERHITUNGAN BIAYA SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 20,369,091

Yang telah dibayar semula Rp 20,369,091
Sisa Kurang/Lebih Rp -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KAFRAWIYANTO MAKU, SKM, MAP

NIP : 19770724 200604 1 006
 DAFTAR PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
DALAM RANGKA MENGIKUTI KONSULTASI TENTANG PENGELOLAA JKN DI PUSDATIN, PERENCANAAN DAK DAN AKREDITASI PUSKESMAS
TAHUN 2021 KE KEMENTERIAN KESEHATAN RI SERTA MENDAMPINGI WALIKOTA GORONTALO PADA KEGIATAN LIVE TALK SHOW DI MNC
NEWS DI JAKARTA. TERHITUNG MULAI TANGGAL 17 - 20 NOVEMBER 2020

Kegiatan : 25.37 Kode Rekening : 5.2.2.15.02

NO. NAMA / NIP JABATAN GOL. BIAYA YANG DITERIMA TANDA TANGAN

1 Mario Sidik R Asnawi Staf subbag Program III A Rp 7,887,000 1

19810113201001100 Selaku Pengelola DAK
Dinas Kesehatan Kota Gorontalo

(Tujuh Juta Delapan Ratus

Jumlah Rp 7,887,000 Delapan Puluh Tujuh Ribu
Rupiah)

Gorontalo, 23 November 2020

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

SYAFRI NURKAMIDEN, S.IP Sri Mei Lusiana Hunawa, A.Md

NIP : 196805011991031012 NIP . 19870310 201502 2 002
 DAFTAR PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
DALAM RANGKA MENGIKUTI KONSULTASI TENTANG PENGELOLAA JKN DI PUSDATIN, PERENCANAAN DAK DAN AKREDITASI PUSKESMAS
TAHUN 2021 KE KEMENTERIAN KESEHATAN RI SERTA MENDAMPINGI WALIKOTA GORONTALO PADA KEGIATAN LIVE TALK SHOW DI MNC
NEWS DI JAKARTA. TERHITUNG MULAI TANGGAL 17 - 20 NOVEMBER 2020

Kegiatan : 25.37 Kode Rekening : 5.2.2.15.02

NO. NAMA / NIP JABATAN GOL. BIAYA YANG DITERIMA TANDA TANGAN

1 SYAFRI NURKAMIDEN, S.IP Kasie Yankes Khusus dan Luar Gedung III D Rp 9,361,000 1
196805011991031012 Dinas Kesehatan Kota Gorontalo

(Sembilan Juta Tiga ratus Enam

Jumlah Rp 9,361,000
Puluh Satu Ribu Rupiah)

Gorontalo, 23 November 2020

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

SYAFRI NURKAMIDEN, S.IP Sri Mei Lusiana Hunawa, A.Md

NIP : 196805011991031000 NIP . 19870310 201502 2 002
 DAFTAR PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
DALAM RANGKA MENGIKUTI KONSULTASI TENTANG PENGELOLAA JKN DI PUSDATIN, PERENCANAAN DAK DAN AKREDITASI PUSKESMAS
TAHUN 2021 KE KEMENTERIAN KESEHATAN RI SERTA MENDAMPINGI WALIKOTA GORONTALO PADA KEGIATAN LIVE TALK SHOW DI MNC
NEWS DI JAKARTA. TERHITUNG MULAI TANGGAL 17 - 21 NOVEMBER 2020

Kegiatan : 25.37 Kode Rekening : 5.2.2.15.02

NO. NAMA / NIP JABATAN GOL. BIAYA YANG DITERIMA TANDA TANGAN

1 Dr. MUHAMMAD KASIM, M.Sc,APT Plt. Kepala Dinas Kesehatan IV C Rp 20,369,091 1

19690406 199903 1 007 Kota Gorontalo

(Dua Puluh Juta Tiga Ratus Enam

Jumlah Rp 20,369,091 Puluh Sembilan Ribu Sembilan
Puluh Satu Rupiah)

Gorontalo, 23 November 2020

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

SYAFRI NURKAMIDEN, S.IP Sri Mei Lusiana Hunawa, A.Md

NIP : 196805011991031000 NIP . 19870310 201502 2 002
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. MUHAMMAD KASIM, M.Sc,APT

NIP : 19690406 199903 1 007
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan
SKPD/Unit : Dinas Kesehatan Kota Gorontalo

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 800/Dikes/ 964 /XI/2020 Tanggal 16
November 2020
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi
:
No Uraian Jumlah

1 Transport Bandara - Hotel (Jkt) PP Rp 200,000

Jumlah Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas di maksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara/Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Gorontalo, 23 November 2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pelaksana Perjalanan Dinas

SYAFRI NURKAMIDEN, S.IP Dr. MUHAMMAD KASIM, M.Sc,APT

NIP : 196805011991031012 NIP. 19660519 198803 1 005
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Syafri Nurkamiden, SIP

NIP : 196805011991031012
Jabatan : Kasie Yankes Khusus Luar Gedung
SKPD/Unit : Dinas Kesehatan Kota Gorontalo

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 094/Dikes/ 965.a /XI/2020 Tanggal 16
November 2020
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi
:
No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport dari Rumah-Bandara (Gtlo) Rp 150,000

2 Transport Bandara - Hotel (Jkt) PP Rp 220,000

Jumlah Rp 370,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas di maksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara/Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Gorontalo, 23 November 2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pelaksana Perjalanan Dinas

SYAFRI NURKAMIDEN, S.IP SYAFRI NURKAMIDEN, S.IP

NIP : 196805011991031012 NIP. 19660519 198803 1 005
No. Keg. : 25.37 Kode Rek. : 5.2.2.15.02
Bukti Kas :
Nomor :
KWITANSI Tanggal :

Sudah Terima Dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

Jumlah Uang : =TUJUH JUTA DELAPAN RATUS DELAPAN TUJUH RIBU RUPIAH=

Yakni : DAFTAR PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM RANGKA
MENGIKUTI KONSULTASI TENTANG PENGELOLAA JKN DI PUSDATIN, PERENCANAAN DAK
DAN AKREDITASI PUSKESMAS TAHUN 2021 KE KEMENTERIAN KESEHATAN RI DAN
KEGIATAN LIVE TALK SHOW DI MNC NEWS DI JAKARTA. TERHITUNG MULAI TANGGAL 17 - 20
NOVEMBER 2020

Terbilang : Rp. 7.887.000

Gorontalo,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

SYAFRI NURKAMIDEN, S.IP SRI MEI L. HUNAWA, A.Md Mario Sidik R Asnawi
NIP : 196805011991031012 NIP : 19870310 201502 2 002 NIP. 19810113201001100

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KAFRAWIYANTO MAKU, SKM, M.AP

NIP : 197707242006041006
No. Keg. : 25.37 Kode Rek. : 5.2.2.15.02
Bukti Kas :
Nomor :
KWITANSI Tanggal :

Sudah Terima Dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

= TUJUH BELAS JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH SEMBILAN RIBU SEMBILAN
Jumlah Uang : PULUH SATU RUPIAH =

Yakni : DAFTAR PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DALAM RANGKA
MENGIKUTI KONSULTASI TENTANG PENGELOLAAN JKN DI PUSDATIN, PERENCANAAN DAK
DAN AKREDITASI PUSKESMAS TAHUN 2021 KE KEMENTERIAN KESEHATAN RI DAN
KEGIATAN LIVE TALK SHOW DI MNC NEWS DI JAKARTA. TERHITUNG MULAI TANGGAL 17 - 21
NOVEMBER 2020

Terbilang : Rp. 20.369.091

Gorontalo,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

SYAFRI NURKAMIDEN, S.IP SRI MEI L. HUNAWA, A.Md Dr. MUHAMMAD KASIM, M.Sc,APT
NIP : 196805011991031012 NIP : 19870310 201502 2 002 NIP : 19690406 199903 1 007

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KAFRAWIYANTO MAKU, SKM, M.AP

NIP : 197707242006041006