PEMERINTAH KOTA SABANG

DINAS KESEHATAN
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Bay Pass Cot Ba’u Kota Sabang 25322 Telp. / Fax ( 0652 ) 3324423 -
Email : dinkesdankb2017@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor SPPD : 000.1.2.3 / 1296 / SPPD / 2023

Nama : HASMAIZAR, SKM

REKAPITULASI BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN DENGAN KWITANSI

NO URAIAN BUKTI JUMLAH KETERANGAN

Balohan-Ulee Lheue
1 Kapal Laut Tiket Rp. 93,000
(Pulang-Pergi)

Sub Total Rp. 93,000

REKAPITULASI BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN TANPA KWITANSI

NO URAIAN BUKTI JUMLAH KETERANGAN

Ulhe Lheue - Hotel

1 Taxi di Banda Aceh Lumsum Rp. 246,000
(Pulang - Pergi)
Balohan - Sabang
2 Taxi di Sabang Lumsum Rp. 50,000
(Pulang - Pergi)
3 Uang Penginapan Banda Aceh - Rp. 333,000 2 (dua) Malam

4 Uang Harian Banda Aceh Lumsum Rp. 1,080,000 3 (Tiga) Hari

Sub Total Rp. 1,709,000

Total Biaya Perjalanan Dinas Rp. 1,802,000

Sabang,
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

HASMAIZAR, SKM
NIP. 19760506 199803 1 007
 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINAS KESEHATAN
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Bypass Cot Bau Sabang Telp/Fax (0652) 3324423
Email : dinkesdankb2017@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor SPPD : 000.1.2.3 / 1296 / SPPD / 2023

Nama : HASMAIZAR, SKM

REKAPITULASI BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN DENGAN KWITANSI

Pertanggung-
No Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan
jawaban

1 Kapal Laut (Pulang -Pergi) 93,000 At Cost Tiket

Penginapan Banda Aceh 333,000
2 Tanpa Bill Hotel 2 (dua) Malam

3 Taxi di Banda Aceh 246,000 Lumpsum -

4 Taxi di Sabang 50,000 Lumpsum -

5 Uang Harian Banda Aceh 1,080,000 Lumpsum 3 (tiga Harii

JUMLAH 1,802,000
Terbilang : Satu juta delapan ratus dua ribu rupiah

Sabang, .
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1,802,000 Rp. 1,802,000
Satu juta Satu juta

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

SYILVIANI, SE HASMAIZAR, SKM

NIP.19810224 200604 2 003 NIP. 19760506 199803 1 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 1,802,000
Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp. -
Sisa Kurang/Lebih : Rp. 1,802,000

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kota Sabang

dr. EDI SUHARTO

NIP. 19670906 200312 1 001
2709600 2209600
709600
1324800

30%

3
 Nomor :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0001
Tahun : 2023

TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kota Sabang

Uang Banyaknya === Satu juta delapan ratus dua ribu rupiah ===

YAITU : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah An. Hasmaizar, SKM (Kegiatan Kick Off Meeting Air
Minum Penyehatan Lingkungan dan Sanitasi Aceh tanggal 22 Juni 2023)
SPT No : 000.1.2.3/5326 tanggal 20 Juni 2023 dan SPPD No: 000.1.2.3/1296/SPPD/2023 tanggal
20 Juni 2023 Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat
daerah, Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan (APBK)

Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Sabang,

Yang menerima
dr. EDI SUHARTO
NIP. 19670906 200312 1 001 Nama : Hasmaizar, SKM
Pekerjaan : PNS
TERBILANG RP. 1,802,000 Alamat : Dinkes dan KB
Barang-barang/pekerjaan yang dimaksud telah terima/ Kota Sabang
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal,

Mengetahui Lunas dibayar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

dr. prisillya Casandra Golda SYILVIANI, SE

NIP. 19780630 201001 2 002 NIP.19810224 200604 2 003
 Nomor :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.22.22.5.2.2.15.02
Tahun : 2020

TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kota Sabang

Uang Banyaknya === satu juta enam ratus sembilan puluh enam ribu seratus enam puluh rupiah ===

YAITU : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah a/n. Muharti Octavia, SKM sesuai Surat Tugas
Nomor : 094 /509/ST/2020 tanggal 10 Juli 2020 dan surat perintah perjalanan dinas
nomor : 090 /511/SPPD/ 2020 tanggal 10 Jui 2020 Kegiatan pelayanan dan pencegahan
penyakit menular (Dana Otsus)

Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Sabang,

Yang menerima
SAJUDDIN, SH
Nama : Muharti Octavia, SKM
Pekerjaan : Pj. Program Surveilans
TERBILANG RP. 1,696,160 Alamat : Dinkes dan KB
Barang-barang/pekerjaan yang dimaksud telah terima/ Kota Sabang
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal,

Mengetahui Lunas dibayar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Ir. DAHLIANI IBRAHIM

NIP. 19651229 200003 2 003 NIP. 19640403 2001121 002
 Nomor :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.15.11.5.2.2.15.02
Tahun : 2020

TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kota Sabang

Uang Banyaknya === satu juta enam ratus lima puluh sembilan ribu delapan ratus rupiah ===
YAITU : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah a/n. Fera Safera, S.Farm.Apt, sesuai surat perintah
tugas nomor :094/077/ST/2020 tanggal 04 februari 2020 dan surat perintah perjalanan dinas
nomor : 090/079/SPPD/2020 tanggal 04 februari 2020 kegiatan distribusi obat dan E-logistik
(DAK Non Fisik)

Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Sabang,

Yang menerima
dr.TITIK YUNIARTI, MKT
NIP. 19730610 200212 2 006 Nama : Fera Safera, S,Farm.Apt
Pekerjaan : Pengelola PIRT
TERBILANG RP. 1,659,800 Alamat : Dinkes dan KB
Barang-barang/pekerjaan yang dimaksud telah terima/ Kota Sabang
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal,

Mengetahui Lunas dibayar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

MISFANDI, SE IBRAHIM
NIP. 19730623 199702 1 001 NIP. 19640403 2001121 002

Nomor :
Kode Rek : 1.02.1.02.01.15.04.5.2.2.15.02
Tahun : 2020

TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kota Sabang

Uang Banyaknya === tiga juta seratus enam belas ribu rupiah ===

YAITU : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah a/n. Elvina, sesuai surat perintah
tugas nomor :094/ 198 /ST/2020 tanggal 3 maret 2020 dan surat perintah perjalanan dinas
nomor : 090/ 80.1 /SPPD/2020 tanggal 04 februari 2020 kegiatan peningkatan mutu pelayanan
farmasi komunitas dan rumah sakit

Setuju dibayar
Pengguna Anggaran Sabang,

Yang menerima
 dr.TITIK YUNIARTI, MKT
NIP. 19730610 200212 2 006 Nama : Elfina, S.Farm. M.Si.Apt
Pekerjaan : Kasie obat dan pelayanan
kefarmasian
TERBILANG RP. 3,116,000 Alamat : Dinas kesehatan Aceh
Barang-barang/pekerjaan yang dimaksud telah terima/
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal,

Mengetahui Lunas dibayar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

MISFANDI, SE IBRAHIM
NIP. 19730623 199702 1 001 NIP. 19640403 2001121 002
3 tanggal
 SAJUDDIN, SH
NIP. 19630520 199203 1 010
 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Bay PassDAN
Cot Ba’uKELUARGA
Kota Sabang 25322 BERENCANA
Telp. / Fax ( 0652 ) 3324423 - Email :
dinkesdankb2017@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASMAIZAR, SKM
Nip. : 19760506 199803 1 007
Jabatan : Adminkes Ahli Muda Sub Koordinator Kesling Kesjaor Dinas Kesehatan dan KB Kota Sabang

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 000.1.2.3/1296/SPPD/2023 Tanggal 20 Juni 2023
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat di peroleh Bukti -
bukti pengeluarannya, meliputi;

NO URAIAN Jumlah
1 Biaya Taxi di Sabang (Pergi-Pulang) Rp. 50,000
2 Biaya Taxi di Banda Aceh (Pergi-Pulang) Rp. 246,000
3 Uang Penginapan di Banda Aceh 2 (dua) Malam Rp. 333,000
4 Uang Harian di Banda Aceh selama 3 (tiga) hari Rp. 1,080,000

JUMLAH Rp. 1,709,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah melalui Bendahara Pengeluaran.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : Sabang,
Kepala Dinas Kesehatan Pelaksana Perjalanan Dinas
Dan Keluarga Berencana
Kota Sabang

dr. EDI SUHARTO HASMAIZAR, SKM

NIP. 19690911 199303 1 008 NIP. 19760506 199803 1 007